食管癌术后常见并发症的观察及护理

糜胸的发生率为0.4～2.6%，多发生于术后3～5天。
解剖生理
➢ 胸导管是全身最长的淋巴管，输送下半身、左胸 上部、左上肢及左侧头颈部淋巴液。
➢ 走形：乳糜池→主动脉裂孔→ 胸腔→沿脊柱右前方→第5胸椎 高度向左斜行→沿脊柱左前方→ 胸廓上口→颈部静脉角
第4胸椎
临床表现
➢ 即刻效应，乳糜液对胸腔脏器的压迫症状： 胸闷、气短、心慌、脉搏细快等； 患侧呼吸音减低、叩诊浊音、气管向健侧移位； 胸片检查示大量胸腔积液。
深静脉血栓形成的原因
血流滞缓
深
静
脉
静脉壁损伤
血
栓
形
血液高凝状态
成
临床表现
➢ 疼痛：病人自觉小腿肌肉疼痛，因为静脉血栓 形成后，可伴有一定程度的动脉痉挛，组织缺 血、缺氧引起疼痛。
➢ 肢体肿胀：下肢出现不同程度的肿胀，因为静 脉血栓形成后，血管内皮细胞内缺氧而渗透性 增加，血管内液体成分向外渗出，移向组织间 隙引起肿胀。凹陷性水肿
➢ 后期效应，乳糜液大量丢失的症状： 水、电解质紊乱、低蛋白血症、消瘦、营养不良、 进行性衰竭等，得不到及时治疗，可导致全身衰 竭。
临床表现
➢ 胸穿：抽出大量乳白色浑浊胸腔积液，反复穿刺 未能减少。
➢ 胸腔闭式引流：术后早期引流液为渗血、渗液与 乳糜液的混合物，外观为淡红色，以后渗血停止， 引流液变为橙黄色，透明微混，随着患者开始进 食，特别是进食含脂肪和蛋白质较多的食物后， 引流液为乳白状，每日可达2000ml以上。
• 为了便于术中寻找胸导管漏口，如术前1～2小时 可口服牛奶100～200 ml混合芝麻油50 ml，多数患 者术中可见乳白色乳糜液自漏口溢出，易于与胸 内血性液体区别。
• 及时发现
总结
• 做好宣教
谢谢!
➢ 观察并记录引流液的颜色、量及性状。定时挤压 引流管，防止凝血块堵塞引流管。
观察与护理
➢ 胃内出血的观察： • 呕血的患者应头偏向一侧，防止窒息。安慰病人，
避免紧张恐惧引起血压升高，继而出血。 • 保持胃肠减压持续通畅，观察并记录吸出液的颜
色、量及性状。 • 胃管内注入去甲肾上腺素冰盐水，每次20 ml，注
危险因素
➢ 手术因素：多发生于术后3日内，为早期瘘。
➢ 全身因素：患者失血、贫血、血糖控制不佳、低 蛋白血症、营养不良。
➢ 吻合口张力过大：术后胃肠功能未能完全恢复而 拔除胃管，使胃液及胃内气体不能及时排空，胃 过度膨胀，吻合口张力过大，而发生吻合口瘘。
危险因素
➢ 组织缺氧：组织缺氧，吻合口营养供给差，影响 愈合 。
➢ 感染的表现：发热，呈弛张热，心率快，白细胞 增高，精神不振，烦躁不安等。
➢ 胸部X片示不同程度的液气胸。
诊断
➢ 口服美兰后，引流管内引出蓝色液体。即 可诊断吻合口瘘。
护理措施
➢ 病情观察：密切观察病人的生命体征变化及意识 状态。防止感染性休克发生。
➢ 禁食水。
➢ 胃肠减压的护理：维持有效的胃肠减压，以促进 吻合口愈合。观察并记录胃液的颜色、性质、量。
治疗与护理
➢ 保持胸腔闭式引流通畅：密切观察并准确记录引 流液的性状、量、颜色变化。乳糜液量的变化， 是诊断和治疗的重要依据。每日乳糜液量的多少 与漏口大小成正比，与自愈机会成反比。
➢ 禁食水，减少乳糜液形成。 ➢ 营养支持：胃肠外营养是最好的方式。
治疗与护理
➢ 保守治疗的护理：如果乳糜液引流量＜800ml/日， 一般情况好，首选保守治疗。经引流管向胸腔内 注入50％葡萄糖、凝血酶等，促进胸膜粘连。
➢ 通过有意识地控制吸呼比，有利于肺内气体分 布，改善V/Q比，改善肺换气功能。
➢ 通过用力呼吸，增加呼吸肌力，改善肺功能。
肺不张
➢鼓励患者多活动、深呼吸、咳嗽 ➢吹气球，促进肺膨胀
肺不张
➢胸腔闭式引流接负压吸引
深静脉血栓
定义
➢ 深静脉血栓（DVT）：是指血液在深静脉内不 正常的凝结阻塞管腔，导致血液回流障碍。以 下肢深静脉多见，尤其是髂-股静脉。常发生 于术后长期卧床、活动少的老年人或肥胖者。
药后夹闭胃管20～30 min再接胃肠减压。
观察与护理
➢ 补充血容量： • 血压下降者，建立双液路，迅速补充血容量。 • 合理补液：先晶后胶、先快后慢，结合BP、CVP
指导补液，及时调整输液量及速度； • 准确记录24h出入量以供参考
观察与护理
➢ 止血效果的观察：遵医嘱应用止血药，如果经快 速补液或输血，血压仍持续下降，或回升后又下 降者，提示仍有出血。
观察与护理
➢ 密切观察病情变化：每15～20分钟测生命体征一 次，观察病人的神志、面色、尿量等变化。如出 现血压下降、脉搏细速、烦躁不安、面色苍白等 低血容量性休克的表现，应取休克体位：头及躯 干抬高20～30°，下肢抬高15～20°，增加回心 血量，维持脑供血。
观察与护理
➢ 伤口的观察：一般少量出血经更换敷料、加压包 扎或应用止血药即好转。
➢ 感染：吻合口感染后，局部出现炎性反应，组织 脆性增加，影响吻合口愈合。
➢ 进食不当：进食过早、过多，吞咽大块或坚硬食 物，导致吻合口瘘发生。
临床表现
➢ 胸腔积液的表现：胸闷、气短、呼吸困难、脉搏 细速；胸穿抽出臭味或酸臭味的混浊液及气体。
➢ 胸腔闭式引流液颜色变深、混浊，进食后可混有 食物残渣。
食管癌术后并发症 的观察及护理
食管癌术后常见的并发症
➢ 术后出血 → 低血容量性休克 ➢ 呼吸系统并发症：
呼吸道感染、肺不张 ➢ 循环系统并发症：
心律失常、深静脉血栓、肺栓塞→猝死 吻合口瘘 ➢ 乳糜胸
术后出血
术后出血
➢ 原发性出血：术后24小时内，是术后早期休克的 最常见原因。主要原因是术中止血不彻底、不完 善，结扎线或吻合钉脱落，痉挛的小动脉断端舒 张，应激性溃疡等
临床表现
➢ 肺栓塞：深血栓脱落后可沿静脉血流向近心端 伸延至下腔静脉，随血流经右心，继之栓塞于 肺动脉，导致最严重的并发症—肺栓塞。
预防
➢ 卧床期间，床上进行肢体主动和被动运动，进 行下肢肌肉收缩锻炼，促进下肢静脉回流。
护理
➢ 急性期病人应绝对卧床休息10～14天，抬高患 肢、制动，患肢宜高于心脏平面20～30cm，可 促进静脉回流并降低静脉压，减轻疼痛与水肿。
➢ 继发性出血：术后7～10天，由于感染或消化液外 渗等因素，使周围血管壁坏死、破裂导致。
临床表现
➢ 伤口出血：伤口敷料渗血，或局部逐渐形成血肿， 一般不引起严重后果。
➢ 胸腔内出血：胸腔引流管内出现大量鲜红色血性 引流液，4～6小时内超过200～300ml/h。
➢ 胃内出血：食管癌术后出现呕血，或胃管内吸出 血性液。
• 夹闭引流管4小时，若出现胸闷、气短等胸腔积液 压迫症状，应通知医生开放引流管。
• 指导病人变换体位，使药物在胸腔内均匀弥散。 • 注药后观察患者有无疼痛、发热，对症处理。
治疗与护理
➢ 手术治疗的护理：如果乳糜液引流量＞800ml/日， 经保守治疗后，引流量无减少趋势甚至增加，应 手术结扎胸导管。
➢ 拟行手术探查止血的病人，做好术前准备。
呼吸系统并发症
常见的呼吸系统并发症
➢ 呼吸道感染 ➢ 肺不张 ➢ 呼吸衰竭
➢ 患者因素 ➢ 麻醉因素 ➢ 手术因素
原因
护理措施
➢ 术前呼吸道准备 ➢ 术后呼吸道管理
呼吸功能锻炼的意义
➢ 通过缓慢深吸气增加肺活量，促进肺膨胀，消 除肺泡陷闭，预防肺不张。
饲食方法
➢ 第一次注入温水50～100ml；
➢ 无不适改为流食，每次100～200ml，间隔1～2小 时，先给清淡流食，如牛奶、豆浆、米汤、果汁 等，中间可注入少量温水；
➢ 无腹胀、腹泻可改为肉汤、混合奶等高营养、高 蛋白饮食，逐渐过渡到半流食，每天1500～ 2000ml。
饲食方法
➢ 每次注食前后、连续饲食过程中每隔4小时、特 殊用药前后，均用20ml温开水冲管，以免食物在 管腔内凝结成块造成 管道堵塞；
护理措施
➢ 胸Байду номын сангаас闭式引流的护理：观察 引流液的颜色、性质、量， 若引流量突然减少且体温增 高，提示引流不畅；反之体 温不高，提示瘘口已愈合， 可口服美兰或消化道造影判 断。
护理措施
➢ 营养支持 • 胃肠外营养 • 胃肠内营养 ①鼻肠管：置管后24小时开始饲食。 ②空肠造瘘：术后48小时开始饲食。
➢ 患肢严禁静脉输液，严禁局部按摩、热敷、理 疗及剧烈运动，避免用力排便，以防血栓脱落， 发生肺栓塞。
胸内吻合口瘘
胸内吻合口瘘
➢ 胸内吻合口瘘是消化道术后最严重的并发症，多 发生在术后第7～14天。既往发生率为10%～20%， 病死率约为30%～50%；目前已降至3%以下，病 死率下降至10%～20% 。
护理措施
➢ 基础护理：加强口腔护理，皮肤护理，协助患者 翻身、床上活动、功能锻炼，骨隆突处贴透明帖 保护以预防压疮。
➢ 鼓励病人适当活动，增强体力，注意妥善携带引 流瓶。
➢ 心理护理
颈部吻合口瘘
颈部吻合口瘘
➢ 颈部吻合口瘘：发生率为11％～26％，明显高于 胸内吻合口瘘。一般发生在术后3～7天。
➢ 临床表现：发热，局部伤口红、肿、热、痛，可 见脓液、唾液或食物残渣、气体从伤口溢出。
➢ 处理：应立即拆除部分缝线，充分引流，加强换 药，保持伤口局部清洁，加压包扎。一般不需禁 食，可选择较粘稠食物，进食时吻合口部位适当 加压，减少漏出即可。
乳糜胸
定义
➢ 乳糜胸：指乳糜液渗漏到胸腔。 ➢ 原因：术中损伤胸导管所致。食管癌切除术后乳
饲食注意事项
➢ 注食原则：由少到多、从稀到稠、少量多次。 ➢ 保持食物食具清洁，注射器每次用开水冲烫，每
周煮沸消毒1～2次，防止腹泻。 ➢ 注食的温度、速度应适宜，避免高渗、高脂肪食
物，防止发生腹泻。
饲食注意事项
➢ 如需注入药物，将药物碾碎，充分溶解于水中再 注入；
➢ 观察病人饲食后的反应，如出现呃逆、返酸、呕 吐、腹胀、腹泻、便秘等，指导家属及时调整食 物种类和量；