药理学：抗菌药物的合理应用

医生
臆断性用药: 药敏试验<10%
医生不严格掌握适应指征,无指征应 用严重,用药依据不充分
选择不当,广谱抗菌药物偏多,不合理 的联合用药
医院 药厂
药厂，医药公司 抗菌药物是“暴利之最” 医院药品收入的前3位都是抗菌药物
为什么要忧心忡忡?
每年20万中国人死于药物不良反应, 其中 抗菌药物滥用造成的死亡占到40%. 中国1/3的残疾人属于听力残疾, 而 60~80%的致聋原因与抗菌药物有关. “洁身自好”不能保证自己不成为抗菌药 物滥用的牺牲品. 蔬菜，粮食，肉类，乳品，水，乃至医院 的空气中都充满了抗生素和耐药菌
➢ 氟喹诺酮: AUC24/MIC >100~125 G － 杆菌，疗效↑ AUC24/MIC >25~63 肺炎链球菌，疗效↑ ➢ 氨基糖苷: Cmax/MIC ≥ 8～10 G － 杆菌敗血症病死率↓疗效↑ Cmax/MIC ≥ 8～10和AUC24/MIC ≥ 100 耐药性↓
浓度依赖性抗生素的药效学参数
常评价氨基糖苷类抗生素的疗效
氨基糖苷类抗生素 Cmax/MIC 8～12，临床有
青霉素
58.6 91.5 78.9
苯唑西林
53.3 52.3 57.9
头孢唑啉
31.0 29.8 44.4
红霉素
…
66.7 48.6
环丙沙星
40.0 18.6 58.9
SMZ
50.0 100 67.9
2001
82.4 55.4 30.0 … 48.7 50
围手术期抗菌药物预防使用的原则
选用足够有效且毒性最低的药物 使用足够有效的剂量 使用周期短 掌握指征，Ⅰ类切口手术一般不预防使 用抗菌药物
组织,体液中浓度常为血液浓度 的1/2~1/10.
血液浓度应为细菌MIC的2~10倍.
根据药敏试验中MIC值结合血药 浓度选药
浓度依赖性：杀菌活力在一定范围内随药物浓度的增 加而增加。如氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、 甲硝唑等。 Cmax/MIC, AUC/MIC（ AUIC）, 与其临床疗效密切相 关。
3.抗菌药物要尽量避免局部用药, 除非有厚壁脓腔形成,或治疗细菌 性、真菌性脑膜炎。
4.氨基糖甙类、四环素类和喹诺酮 类易透过血-胎盘屏障,并可能对 胎儿造成损害,妊娠期均不宜应 用。
5.单纯性尿路感染,应选用毒性 低、价廉的口服抗菌药物,采用较 低的剂量。
药效学、药代动力学与疗效的关系
抗菌药物的有效组织浓度和细 菌药敏试验
抗菌药物体内过程对临床用药 的指导意义
1.无论何种途径给药,采用常规剂量治疗各种
感染时,在血液、浆膜腔和血液供应丰富的 组织和体液中各种抗菌药物均可达到有效 浓度。
但脑组织、脑脊液、骨组织、前列腺、痰 液要选用此组织中分布良好的抗菌药物。
2.口服吸收良好的药物可用治 疗敏感菌所致的轻、中度感染,不 必用注射剂; 但严重感染时,仍需 静脉给药。
特殊部位：骨组织，前列腺，浆 膜腔，关节腔。
3.代谢
未代谢，排泄的药物：氨基糖苷 类，多数头孢类
肝脏代谢的药物：部分头孢类， 红霉素，利福平，磺胺等
4.排泄
肾脏排泄的药物，尿液浓度很高。 胆汁中浓度：红霉素等大环内酯类 粪便中：四环素、红霉素、利福平 血液透析：氨基糖苷类、大部分青 霉素类和头孢菌素类、磺胺药等
患
治疗反应
者 细菌清 临床好 数 除率 转率 (n)
19 29% 42%
16 81% 88%
AUIC＜125，细菌清 250～1000 14
除率＜30%
78%
71%
AUIC＞125，细菌清 1000～5541 15
除率80%
87%
80%
临界值AUIC＞125
药效动力学参数－Cmax/MIC
Cmax/MIC是浓度依赖性抗生素 疗效的来自百度文库键性PD参数
围手术期抗菌药合理应用判断标准
给药方案
合理 基本合理 不合理
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适应证
绝对、敏感 相对、中度敏感 无适应证、耐药
用药时间 术前0.5~2h
手术当天
术前>1d
术后≤2d
术后<7d
Cmax/MIC－ 氨基糖苷
药物浓度
AUC/MIC（AUIC）- 氟喹诺酮
MIC
时间（小时）
药效动力学参数－AUIC
Cipro-AUIC与肺炎临床疗效
AUIC是浓度依赖性 AUIC 抗生素疗效的关键性 PD参数
常用于喹喏酮类抗生
素的疗效评价 Cmax/MIC？
0～124
喹喏酮类抗生素
125～250
1996年立法禁止在动物饲养 中使用抗生素。
但是：美国70%，中国700吨 喹诺酮的一半用于养殖业。
一个真实的病例
腰椎间盘突出手术, 使用过量 抗生素,致 “抗生素相关性结 肠炎”
金黄色葡萄球菌耐药率(%)
药品
1998 1999 2000
===============================
术后>7d
联合用药 <2种，协同
剂量，途径 药物反应
正确 轻
相对合理 中
不正确 重
围手术期抗菌药物使用中存在的普遍问题
预防用药范围过大 预防用药起点高 抗菌药选择不当 抗菌药更换过于频繁 给药间隔和剂量不当
抗菌药物与耐药性的赛跑
开发一种新的抗菌药物要10年 一代耐药菌的产生只要2年
专家说：我越来越心虚，因为我们 武器库里的武器已经越来越少了
药效学
防治作用与不良反应
药物
机体
吸收、分布、代谢、排泄
药动学
机体
抗菌药
抗菌作用 耐药性
病原菌
抗菌药物的临床药动学
体内过程
1.吸收
程度与速率，与药物理化性质,给药 途径,剂量等相关 多数抗菌药物口服吸收不完全或吸 收很差。 口服吸收好的有：SMZ，头孢氨苄， 阿莫西林，喹诺酮类等。
2.分布
血液丰富的组织 较高 血液供应差的组织 较低 血脑脊液屏障 较低 血胎盘屏障
抗菌药物的合理应用
几组数据
感冒患者: 75% 外科手术: 95% 住院病人: 80% 广谱抗菌药物,联合应用抗菌药 物: >58% (国际平均水平是30%)
抗菌药物滥用的根源
病人：
“便宜没好货，好货不便宜”------错误 病毒性感染，滥用抗菌药物--------错误 不按时服药 -----------------------耐药 多药合用----------------------毒副作用