社区高血压病例管理流程

管理工作步骤
随访：
• 从文件柜当天对应的格子里拿出患者的年检 表或随访表。 填写本次就诊的信息（进行评估时填写年检 表，进行随访时填写随访表），填写好后放 入文件袋中。 与患者约定下次随访日期，准备一张新的随 访表，将该日期和患者的病历号、姓名等填 入新随访表中，然后将该表放入文件柜相应 日期的格子中。
76.65 39.33
χ2 P
方案既往实施效果
• 患者药品购买情况与血压控制的关系(中关 村社区)
人数 血压控制人数 控制率(%)
全程足量购药 未全程足量购药 205 107 157 81 76.59 75.70
未在中心购药
Χ2 P
245
157
64.08
9.9307 0.0070
方案既往实施效果
– 两周时随访 – 若情况未改善，转诊－两周内随访
• 控制满意
– 一个月时随访
社区高血压病例管理规范
高血压的双向转诊
原则
• 转诊目的
– 确保患者的安全和有效治疗 – 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和 协同作用 – 尽量减轻患者的经济负担
转出（社区卫生服务机构转向上级医院）
• 转出标准
•
在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科
转出（社区卫生服务机构转向上级医院）
三、收缩压>180 mmHg和/或舒张压>110 mmHg 无明显合并症 • 安静、吸氧 • 判断
– – 有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？） 病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好 心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音 检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性
粉红色 蓝色 绿色 橙色 黄色
管理工作步骤
初次就诊：
• 在患者初次来社区卫生服务中心（站）就诊时，向患 者发放家庭医生服务卡。 • 为每位病人准备文件夹/袋，在文件夹表面填写病人的 病历号、姓名、性别、住址等，用以存放患者健康档 案。 • 填写居民基本情况表和年检表，填写好后放入文件袋 中。 • 与病人约定下一次就诊时间，并准备一张随访表填上 姓名等基本信息，放入下次就诊日期对应的文件柜格 子里。
基线血压 1.2833 遵医行为 0.6974 饮食 饮酒 随访 随访(玉 林）
•
• •
检查
–
心电图
–
如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择
– – 立即舌下含服心痛定 10mg 或开搏通12.5mg 三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）
•
•
若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时，
如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采 取静脉降压措施，并监测血压。
分类
• 依据：
– 参考“中国高血压诊断治疗指南” – 根据社区卫生服务机构的特点 – 依据血压控制情况
• 类别
– 血压控制满意 – 血压控制差
血压控制满意
• 收缩压<140mmHg 且 舒张压<90mmHg
– 既往未被确诊为高血压患者 – 既往曾被其它医院确诊为高血压患者
• • • 血压正常，无药物副作用和并发症出现 血压正常，有药物副作用 血压正常，出现并新发症或原并发症加重
管理工作流程 准备工作:
• • • • • 文件袋 每人一个 患者基本情况表 每人一份 高血压或糖尿病患者年检表 每人每年一份 高血压或糖尿病患者随访表 每人每月一份 有31个小格子的开口文件盒，并按1－31标 明日期
管理工作流程
健康档案颜色分类
• • • • •
患者基本情况表 高血压年检表 高血压随访表 糖尿病年检表 糖尿病随访表
血压控制不满意
•
– –
• • •
180mmHg≥收缩压≥140mmHg 和（或） 110 mmHg≥舒张压≥90mmHg
既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者
血压不满意，无药物副作用和并发症出现 血压不满意，有药物副作用 血压不满意，出现并新发症或原并发症加重
处理总则
•
–
未患高血压居民
社区高血压病例管理规范
社区高血压病例管理流程图
社区医疗服务机构的任务
• 普通人群的筛查
– 年龄大于35岁的居民 – 有条件的任何成人
• 确诊高血压病例的管理
– 发现危险 – 发现并发症 – 按规定随访
危险情况评估
• 意识状况 • 提示危险的主诉
– – – – – 剧烈头痛 视物模糊 剧烈呕吐 心前区疼痛、心悸、胸闷 肢体麻木及活动障碍
P值
0.0483 <0.0001 0.0027 0.0496 0.0281 <0.0001 <0.0001
OR值 95%可信区间
1.471 3.609 2.009 1.532 2.018 5.573 13.831 (1.003~2.157) (2.216~5.877) (1.273 ~3.170) (1.001~2.345) (1.079~3.776) (3.353~9.263) (5.659~33.804)
• 高血压患者年检表（表2，蓝色表）
– –
• 高血压患者随访表（表3，绿色表）
随访方式
• 患者到社区卫生服务机构就诊 • 社区医生到患者家中出诊 • 电话随访 重点：主动与患者取得联系
随访时间
• 紧急转诊
– 一周内随访
• 出现新的并发症或原有并发症加重
– 两周内随访
• 血压/血糖控制不满意或出现药物副作用
处理（2）——此次血压控制差
• 既往未确诊为高血压
– 分析原因 – 观察三天复查 – 确定转诊与否
• 既往被确诊为高血压
– 分析用药情况 – 观察药物副作用 – 观察并发症
处理（3）——其他
•
•
合并症处理
– 根据相关疾病诊疗规范管理
告诉与教育
– 告知
• •
•
参加病例管理花费少且危险性小。 生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因 素 下次随访的时间。
且
基本信息收集
•
• •
对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊 过高血压 询问居民基本信息
– 病历号，姓名，就诊日期等
询问居民近期是否有如下症状和体征
– 头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困 难、心悸胸闷、鼻衄出血不止
既往疾病信息收集
脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 蛛网膜下腔 出血 短暂性脑缺 血发作 （TIA） 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉 血运重建 充血性心 力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾 病 肾功能衰 竭 急、慢性 肾炎 血管疾病 夹层动脉 瘤 症状性动 脉疾病 眼部疾病 视网膜出 血或渗出 视乳头水 肿 白内障 肝脏疾病 脂肪肝
方案既往实施效果
• 管理人群血压下降显著
中关村社区高血压患者控制率变化（％）
100 80 60 40 20 0
基线 7个月后 SBP DBP S&D
方案既往实施效果
服药依从性与血压控制情况(中关村社区)
人数 血压控制人数 控制率(%)
规律服药 未规律服药
471 89
361 35
50.3424 <0.0001
例数 女 管理前血压控 制率 44.36 管理后血压控 制率 72.93 P值 P＜0.001
133
男
94
42.55
69.15
P＜0.001
影响中关村社区患者高血压控制的多因素Logistic回归结果
参数 年龄 估计值
0.3859
标准误
0.1954 0.2489 0.2328 0.2173 0.3197 0.2593 0.4559
• 提示危险的体征
– 强迫体位 – 心肺体征 – 肢体水肿
血压评估
• • • • • 收缩压≥180mmHg 舒张压≥110mmHg 有前述危险体征之一 血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女 有不能处理的其它疾病
– – 紧急情况，观察 选择转诊
• 收缩压<180mmHg • 舒张压<110mmHg
– 继续以下步骤。
• • •
有针对性的健康教育 提出改进意见 共同制定生活方式改进目标
处理（4）——警示
• 告诉患者如有下列异常须立即复诊
– – – – – – 头晕头痛 恶心呕吐 心悸胸闷 心前区疼痛 视物模糊、眼痛 四肢发麻、水肿、间歇性跛行
处理（4）－填写记录表
• 基本情况表（表1，粉红色表）
– 初诊血压血压高于正常或既往被确诊为高 血压者 确诊高血压患者 高血压患者在每次管理过程中
• 立即转诊
– 防止病人出现急性并发症
• • • • 高血压脑病 急性左心衰 急性肾功能衰竭 脑血管意外
– 安全转诊
• 必要的抢救设施 • 必要的人员配备 • 急救车
转出（社区卫生服务机构转向上级医院）
一、收缩压≥210mmHg和或舒张压≥120 mmHg • 镇静、吸氧 • 立即使用静脉降压药物硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（50mg 溶 于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴， 避光输入） • 评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况 • 有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？） • 病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好 • 检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音 • 进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性
定期测量血压
•
–
可疑高血压居民
建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；
•
–
已确诊的高血压患者
纳入本手册进行分类管理
处理（1）——此次血压控制满意
• 从未被确诊为高血压
– 年龄<50岁， 每年至少要监测一次血压 – 年龄≥50岁，每半年至少监测一次血压
•
既往被确诊为高血压，
– 则继续原方案治疗，满1月时随访； – 调整用药，2周时随访1次 – 向上级医院转诊，并在2周内随访
• •
注意：
• 每天医生要完成的就诊病例都存放于文 件柜当日的格子里，如患者没有按期复 诊，医生需要按照社区高血压病例管理 手册主动随访病人，保证病人治疗的连 续性。
计算机软件系统管理
1. 2. 3. 4. 5Fra Baidu bibliotek 6.
居民健康档案 高血压患者评估辅助判断和结果录入 高血压患者随访记录 智能辅助预警系统 工作量统计及绘图系统 防治效果统计
– 有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于 160mmHg水平 – 可疑动脉夹层的患者，
• 止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根25mg im） • 控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠 10ug./分钟静脉输入，根据血压调节降 压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg. • 禁止抗凝治疗。
• 不同高血压预防和控制适宜技术的患者 控制率和医疗费用比较（2002年）
门诊组 患者例数 月坛社区 中关村社区 玉林社区
617
603
567
257
控制率(%)
医疗费用 （元/人/年）
60.0
1890
60.5
868
70.2
560
75.9
234
方案既往实施效果
管理前后血压控制情况 （成都，2004 ）
三、转入（上级医院转向社区卫生服务机构）
• 转入标准
– 诊断明确 – 治疗方案确定 – 血压及伴随临床情况已控制稳定
• 转入后随访
– 按本方案的原则规律随访
人工病例管理工作方法
主要目的：
• 针对有些地区没有配置计算机电子病历 管理系统，为了弥补这些地区没有计算 机系统辅助的弱点，进而有效地按照社 区高血压病例管理手册开展工作，对病 人进行有效地管理，我们提供下列措施 以供参考。
转出（社区卫生服务机构转向上级医院）
二、收缩压>180 mmHg和/或舒张压>110 mmHg • 有合并症的患者： – 合并心脏意外的病人：
• 硝酸甘油 10～200ug/分钟 静脉输入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分钟8 滴起） • 硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml 液体中，每分钟15滴，避光输入） • 有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶
对居民进行全面的检查
• • 询问患者生活习惯 辅助检查
1. 2. 3. 4. 体重、身高、BMI 血压、视力、眼底 血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密 度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、 血浆纤维蛋白原 心电图、超声／X线检查等
•
进行一般体格检查
说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进 行一次全面检查。 对于肥胖（BMI≥24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、 高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。
– 患者就诊时病情较重，需立即社区医院无法保证病 人安全转诊（转急诊） – 社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗 建议（转门诊）
• 随访
– 社区医生在规定时间内对患者进行随访 – 询问其在上级医院的就诊情况 – 将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管 理。
转出（社区卫生服务机构转向上级医院）