基层医疗和全科医生的基础性作用

基层医疗与全科医生的基础性作用
首都医科大学顾湲
一、基层卫生服务是实现人人健康目标的基础
基层医疗服务能力的建设问题。

这个问题主要是业务发展问题，但是它有一个前提，就是要在管理、制度方面进行一定的改革，提供一定的保证，我们的业务才能真正的发展起来。

首先要跟大家谈一谈，在制度方面、在管理方面最近有些什么新的消息，有些什么新的变化。

首先介绍基层医疗和全科医生对于整个国民健康、对于整个医疗保健服务系统它的基础性的作用。

我们谈过很多次，就是所谓正三角模式或者金字塔模式。

什么意思？整个医疗保健体系，可以把它描述为一个金字塔形。

金字塔的下端，就是它的底座是基层医疗服务或者我们现在叫它社区卫生服务，但是这里也包括农村基层。

金字塔的上部就是塔尖，是大医院的服务。

原来我们说是三级医疗，现在的农村还是三级医疗网，但是大体上以医院和社区来划分的话，这个三角可以划成两层，或者这个金字塔可以分成两个部分。

塔尖的部分是高精尖的部分，是医院，尤其是大医院的部分，它的功能是疾病的确诊，治疗方案的确定，疑难重症的救治等，并不是所有的人在一生中都需要大医院的服务，而所有的人他的平常的健康问题、日常的生活方式的管理不好的、良好的生活方式的纠正，各种危险因素的干预，还有各种大病或者这个主要慢性病的筛查，以及平常的常见病、多发病的诊疗。

还有一旦得了慢性病要有人长期的去管理它，因为慢性病是不能治好的。

还有慢性病可能造成很多器官系统的并发症的出现，这些并发症如果能力及时的发现，并且得到纠正，就不至于造成真正的这个健康的很大的损害，否则就很糟糕。

所以并发症的及时发现以及适当的转诊，有些病人需要去大医院，要做处理、要做诊断。

所以这些适当的转诊，以及出院后的康复，这些都是基层医疗不可缺少的功能。

它是发生在每个人的身边，每一个人在一生中都需要多次的利用它。

所以我们把基层这一块，这个金字塔的底部，我们叫它是整个卫生保健系统的基础，以及卫生保健系统的门户。

这个门户是怎么回事？就是大家有了病想去看医生，想到医院去，我们现在，中国人现在看病比较的没有规矩，想哪儿上哪儿，哪怕是得了伤风感冒也要去三甲医院，这是不对的。

正确的做法是，大家都要通过基层医疗这个门户，通过你的全科医生或者家庭医生给你筛一下，有问题，一般问题就在基层给你处理了、解决了，就很简单。

如果是大问题或者是疑难问题，是极重问题，就需要及时的给你转到上级医院去。

所以所有的人都要从这里进入医疗保健系统，得到适宜的、正确的照顾和管理。

所以我们说它是整个医疗保健系统的基础和门户。

这个在很多年来我们这种这个有序的医疗被破坏掉了，所以大家以为可以想上哪儿就上哪儿，这个不仅造成了看病难、看病贵，而且对大家常见病的及时管理，慢性病的长期的规划和管理都是非常不利的。

所以我们现在要恢复基层医疗这样一个重要的基础作用。

二、《国务院建立GP制度的指导意见》出台
对于恢复基层医疗这个作用的一个最重要的文件，指导性的文件，在2011年的7月份出台了，什么文件？叫做《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》。

全科医生制度，全世界很多国家都有，我们国家过去没有，我们国家很长时期以来没有全科医生，大家都是专科，哪怕你是在基层、是在乡卫生院工作，你要分内科、外科、妇科等。

这好不好？有一定的道理，但是越是到基层，实际上这个老百姓的病没有分科，老百姓的病搞不清楚是哪一科。

在疾病的初期，在健康问题刚刚发生的，说不清的是哪一科。

所以最适宜的照顾者实际上是全科医生，这种全科医生在全世界他都是基层这个医疗的主要的骨干力量，而且是每一个老百姓离不开的这样一种角色。

为什么？老百姓一旦有了事就先找他，然后由他来决定，我在是就地给你解决问题，还是要把你转到上面去。

所以在这个指导意见出台的，我们感到很震撼。

为什么说震撼？因为全科医生的试点在我们国家已经做了20多年了，一直到现在我们的中央政府终于认识到一定要建立全科医生制度，所以经过了一两年时间的这个磨合，没完没了的征求各级各类的意见，最后终于出台了这样一个指导意见。

这个指导意见里头有这么一段话，叫做：建立分级诊疗模式，实行全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向。

三、发展全科医生重要性
我非常看重这段话，为什么？因为我们过去分级诊疗已经混乱了，50年代一直到70年代我们是有分级诊疗的，我们是逐级转诊的，但是80年代以后没有了，现在全乱了。

就没有分级诊疗，也没有签约服务，更没有全科医生签约服务。

然后它这段话，叫做把医疗卫生服务的责任落实到医生个人。

那大家要问了，医生个人没有责任吗？有啊，谁都有工作责任。

但是以前我们医生的这种责任不是属于个人的，而是属于单位、属于机构的。

大家想想是不是这样，任何医生如果出了差错或者出了医疗事故，他的院长替他去打官司，他的医院替他在交赔偿金。

所以是一种这个单位的法人机构，而不是医生个人的这样一种法人的责任。

但是世界各国实际上都是像这个文件里说的，医生个人有这种法人的责任。

这个文件也明确了要发展这样一种制度，是我们国家医疗卫生服务的发展方向，要和世界走到一起去。

所以这是一个很重要的开创性的文件。

这个文件里花了一半的篇幅来描述什么？描述全科医生应该有什么样的这个的培训的模式？应该有什么样的这个功能？应该有什么样的教育？描述的非常细。

主要是说今后的全科医生都应该是一种5+3模式，所谓5，就是本科教育要经过至少5年，3就是毕业后不能马上去做医生。

我想大家都明白，大学本科毕业以后，学了很多的理论，也多少实习了一点技能，但是都是很肤浅的，还不能真正掌握看病的技术，他也不能承担起来对个人和社会这个进行这种卫生保健的这样一种工作、任务。

那怎么办？他必须有3年的时间参加后面的规范化培训，也叫做住院医师培训。

他虽然可以考取了执业医师的资格，但是他一定要在老师的指导下才能一起来提供卫生服务，所以要有这种规范化的培训。

这3年对于全科医生来说，就不是完全在大医院里边了，很可能是有2/3的时间在大医院各科系轮转，熟悉常见病、多发病的诊断和治疗。

还要有1/3的时间到社区、到基层，他将来要工作的岗位上去，去熟悉那里的民众的情况，熟悉基层卫生保健的目标和方法，以及熟悉和个人、家庭如何建立这种这个真正的良好的医患关系。

能够提供让人满意的服务。

这3年下来他就可以参加全科医生的规范化的考试，如果考试合格了就可以拿到这个全科主治医师的证书。

这样就表明他是既有责任感，又有这种执行这种责任的能力，这样一种全科医生。

这个文件花了一半的篇幅来描述这种规格。

将来我们要给老百姓配备这种全科医生或者家庭医生，让老百姓一定要相信他们、去利用他们。

但是有一个问题，其实我刚才说，全科医生在中国已经搞了20多年的试点了，那我们至少做了十多年的这个规范化的或者各种各样的全科医生的培训了。

怎么回事？怎么现在还建不成一个全科医生队伍？那实际上是很多医生有这样的顾虑，觉得全科医生在基层工作，工作条件艰苦，条件差。

这个什么病人都有，任务又很重，但是待遇太低，钱太少，职称又上不去，所以很吃亏，所以大家就不愿意去做全科医生。

即使有很多人参加了全科医生的培训，岗位培训或者规范化培训，最后还是流失掉了。

政府是很着急，所以经过充分的调查研究之后，他们在这个新的指导意见里面，正式的提出来，要改革全科医生的职业方式。

所谓职业方式，就是用什么方式来开展工作？强调了全科医生可以有多种方式来执业，既可以跟医院签约来工作，又可以自己另外做兼职的这个个人的开业的工作，还可以这个同时做很多种工作。

四、签约服务
另外强调了他是签约服务，所谓签约服务就是一定要和老百姓、和保险系统分别的签约。

这样约定之后，他就可以拿到保险支付的人头服务费，然后政府要为全科医生搭建满意的基层
服务平台。

让全科医生的工作大有可为，而且收入要大有改善等。

这个文件是下了非常大的功夫，来拓展这种新的思维模式、工作模式，以及将来的服务模式。

他所意味的是一个新的改革，什么改革？就是以全科医生为基础建立一个新型的这个基层医疗模式的这样一种卫生改革。

这种卫生改革赋予了全科医生相应的、很大的责任、权利。

所以能够充分的调查他的能动性和创造性，使更多的人愿意去做全科医生。

五、契约服务的特点
为什么一定要发展全科医生？为什么要费大劲来恢复基层医疗的功能？我想主要是几个方面：一个方面的意义是健康是基本人权，我们的政府现在已经正式的承诺，健康中国2020这样一个目标。

就是说到了2020年全中国所有的人都要有这个健康权利，有了病都要有就医的权利，都要有医疗保险来支持他们，这个是大家非常希望能够实现的目标。

但是这个目标通过什么来实现？不是通过开放所有的大医院，向所有的民众，谁愿意上哪儿就上哪儿，这个目标实现不了。

因为大医院毕竟是少，医疗资源太贵了，它的范围很有限，也并不是所有的人都需要去大医院。

那通过什么途径来实现这个目标？只有通过基层医疗和全科医生的途径，只有人人都拥有合格的家庭医生、全科医生，才能够及时的解决他们的常见病、多发病，解决他们的各种各样的健康问题。

这样才能实现人人享有卫生保健这样一个健康公平的目标，从而在健康问题上能够实现社会的和谐。

这是第一方面的意义。

第二方面的原因，一定要发展全科医生的原因是什么？是他能够当“守门人”，这个“守门人”一方面是健康守门人，一方面是医疗保险的守门人。

他能够真正防治我们的世纪病，什么世纪病？慢性病？21世纪最要命的病是慢性病，慢性病一旦得了治不所以才叫慢性病。

而且它不仅仅是血压高、血糖高等，它能够造成各个这个系统、各个重要器官的严重的合并症。

比如说冠心病、比如说脑卒中、比如说尿毒症，这都是要致人于死地的，就是不死也至少让人变残，要消耗量的社会资源和医疗资源，而且并不解决问题。

所以最好的办法是让他们不生这些病，怎么才能不生这些病？没有预防针，也不是说讲一两次课就让大家都能够这个远离慢性病的。

慢性病的最根本的原因在于生活方式问题，所以全世界的经验都证明了只有真正的发展基层卫生服务，让老百姓在身边就可以找到合格的、满意的全科医生、家庭医生，然后得到他们及时的、恰当的健康指导，跟他们一起来共建一种社区的健康文化，才能真正让人群、让个人远离慢性病。

所以这个守门人的作用很重要的一条，就是对慢性病的防治的作用。

第三个要发展全科医生的原因，我想有一个很重要的，就是要恢复医生的本色，要恢复良好的医患关系。

这些年由于过度的发展专科医学高精尖的技术，医院越造越大，医生离病人越来越远。

病人的不满意程度也与日俱增，医患关系越来越恶化，这是大家都看到的。

怎么把医生还给病人？在大医院里很困难，但是到社区并不困难，医生就在你身边，全科医生他的服务模式就是以人为本，以健康为中心，而且要和患者共同来建设他的健康文化，来防止他的各种慢性病。

所以它以人为本的模式，它重视用望、触、叩、听这些临床基本功来解决大部分问题的这样一种成本效益特别好的服务特点，都有助于花花钱多办事，改善医患关系，增加病人的满意度等。

所以发展全科医生对于医生形象的改善，医患关系的根本的改良，都是非常有用处的。

综上所述，这几种原因对我们的卫生事业的发展都具有关键的作用。

可以说发展全科医生制度是现在的卫生改革的一个中心环节，也是卫生改革保基本、强基层、建机制的最突出的体现。

所以我们的中央领导同志已经认识到了，这次卫生改革还是非常的艰难，大医院很难改，非常难改。

这个政府的钱又不够，所以怎么能够真正的推动医疗改革？但是他们说如果这次医疗改革哪怕能动一点的话，如果硕果仅存的话，就是全科医生，就是全科医生制度，一定
要推。

全科医生制度如果站住脚了，我们国家的医疗卫生的状况就有可能得到根本的改善。

我们国家的这个老百姓的这个健康的状况也有可能得到根本的改善。

六、签约服务的前景
这个文件里边的签约服务的思路，我希望大家都去查一查这个文件。

你在网上，只要你走到政府网，打出全科医生制度的这个题目就可以得到这个文件，可以下载。

我特别希望跟大家谈一谈这里边的签约服务，为什么是这样？
因为它是一个全新的思路。

它说什么？它说要推行全科医生和居民建立契约服务关系。

基层医疗卫生机构或者全科医生要与居民签订一定期限的服务协议，建立相对稳定的契约服务关系，服务责任落实到全科医生个人，这也就是刚才我们说的全科医生要有这种责任和权利。

这个一定期限，一般指的是一年。

参保人员可以在县或者市或者区医保定点服务机构或者全科医生范围内自主选择签约医生。

你看这范围多大，它不仅仅是你一个小的居委会，一个比较小的街道社区，而是你可以在一个县、一个市、一个区的范围内来选择医生。

期满后可以续约或者另选签约医生，这就给老百姓一个权利，用脚来投票的权利。

它还说，卫生行政部门和医保经办机构要根据参保人员的自主选择与定点服务机构或医生签定协议，干什么？确保全科医生和居民服务协议的落实。

随着全科医生制度的完善，逐步将每名全科医生的签约服务人数控制在2000人左右。

这个2000人左右，实际上是全世界的一个大致的这个算法。

有的国家医生多一点，一个全科医生管七八百病人，这个病人并不是真正有病的人，而他是负责七八百个人的基础治疗保健工作。

医生少一点的地方，有的人要负责两三千人，所以我们取了一个中位,2000人左右。

制度里头也很明确的提到如何改善全科医生的收入问题？它把全科医生的收入分成三块，一块是为签约居民提供约定服务，按年收取服务费，这是一个大头。

所谓约定服务，就是签约居民条文上，协议里写明了服务，现在还没有看到这个协议。

各地大概有一些家庭医生私人服务的协议，但是都不标准。

真正的协议样本现在还没有看到，因为制度提出来了，但是大家还要做准备。

但是据我的设想，这个协议首先是要强调你是全科医生不是，我找你干什么？我找你给我看病。

所以你一定要做我的首诊医生，我信任你，我有事先找你，这个是最主要的。

然后这个医生还要这个记录并且这个不断的跟踪这个患者或者说这个签约对象的行为方式、危险因素等，要为做各种各样慢性病的预防。

以及还要帮助他如果得了慢性病，要帮助他康复、帮助他控制合并症等。

要随时提供各种各样的健康咨询、健康信息。

还有也可能，还有这个人已经是得了一些比较重的慢性病了，还要帮助他康复，或者在必要的要帮助他转诊，向大医院转诊，转诊回来出院还要接着管理，可能也就是这些。

这些服务都是约定服务，所以应该说不再收诊费、不再收挂号费，而是按年收取服务费。

第二个方面，是为非签约居民提供门诊服务，按项目收取服务费。

这个就是说总有一部分居民现在也不见得老在家，可能出跑的时间多，所以他不一定要跟全科医生签约。

既然不签约就没有医保给他提供这种服务费了，所以他就得自己花钱，他临时看一次病人他要临时花一次钱，那和现在是一样的。

第三部分，还是为签约居民，干什么？提供非约定服务，按规定获得补偿。

这个所谓非约定服务，那就是刚才说的那些基本的服务内容里头没有的服务。

比如说有一些咱们称为特需服务的里头，我替你去拿药，我陪你出去旅游，你有病我出去给你提供一个保险系数。

还有一些比较细致的，比如说你一定让我每个星期都要到你们家里去做一次家访。

但实际上你不是我的家庭病床的病人，你也不见得需要。

可是从科学上来说，我看你不一定需要，可是你特别需要，你孤独，你需要有人跟你去聊聊天。

那我的团队里头，我去或者我派一个护士过去，这个都叫非约定服务，就需要按照规定来获得补偿，你要再给我付一部分特需服务费。

这三种服务，他的费用里边，这个全科医生的大头是什么？第一条，是按签约居民数收取服务费，这个将成为主要的收入渠道。

他们文件还提到，这个签约服务费是哪几部分构成的？它也三个部分：一个部分是医保要出一部分钱；第二个是公共卫生要出一部分钱；第三个是签约居民个人要分担，要花一部分钱。

这三个部分，现在还没有很详细的文件，但是据我了解，医保要付大头。

比如说医保可能要支付到80%左右，然后公共卫生可能要出10%，居民本人要出60%，如果一个人一年交100块钱的话，这里头可能个人只出10块钱，其他的公共卫生，尤其是医疗保险要出大头。

这里，文件里没有提不同的地方每个人到底应该交多少钱一年。

但是它提出来了，对不同的人群可实行不同的服务费标准，就是根据经济情况，根据医疗需求的多少，可以制定不同的年费的标准。

所有这些现在还都没有很详细的执行文件，但是据我所知正在制定，春节后就有可能开始做这个全科医生制度的试点。

这个签约服务或者契约服务是一个创新，过去没有任何文件里提到，国外是这样的，中国一直没有这么做。

实际上我们多年来对全科医生的了解已经知道，他是一种连续性的服务，他要和居民个人、家庭和社区结成一种非常牢固的同盟关系。

那既然是这样，如果有了这种签约作为保证的话，这种一对一的服务、连续性的服务、一体化的管理就最容易得到实现。

所以这个契约服务是一种很好的制度创新。

这种契约服务签了以后，居民就把他自己的基本医疗保健事务委托给他信任的全科医生来进行代理了，我这些事全归你管，我信任你，我把我的各种信息都告诉你，然后你就要全权的管理。

而全科医生就把他合作维护健康的责任就分担给了居民和他的家庭，他也有这个责任，他需要把这个责任除了自己做，还要分担给他的团队，甚至还要分担给他的服务对象，如果服务对象不配合，那他肯定做不好。

所以这样一来，就要有这样一个协议。

这个协议他有责任和承担主体。

现在我们很多地方已经有了一点初步的签约服务，但是那种签约只是这个医疗服务部门、社区卫生部门在承诺我要给你提供什么服务？比如说健康教育，比如说免费体检等。

这里边没有任何居民这方面的承诺。

这个其实不是一种真正的协议，我们说的协议是什么？是甲方乙方，签约双方都有自己的责权利，而且是要相应的对等的。

医生有几条义务、责任，病人也有几条义务、责任，双方要互相合作，都要有承诺，都要心甘情愿的签字，这样一来才有可能变成一种又是平等、又是互动的、又是双方心甘情愿的结成了同盟，这样一种同盟，对慢性病防控这个世纪性的任务，就有利于他的落实。

为什么？我想大家都明白，慢性病的防控刚才说了，既不能打预防针，又不能光靠讲一次课解决问题。

它是一个长期的行为改变，长期的这个各种问题的监控，所以很磨人，既需要知识、又需要韧性，需要双方的心甘情愿的合作。

所以这样一种协议就有利于慢性病防控的这个任务的真正落实。

这是签约服务这个很大的优点。

还有这种契约服务或者签约服务，它让全科医生和医保部门也结成了同盟，这个很有意思。

文件里提到了这个签约服务，而且是医保拿大头，这件事很不容易，为什么说它不容易？我们的医保部门想不通，多少年来医保干了什么，医保是替居民、替病人付费，你看病了我替你付医药费，我替你付住院费等。

我凭什么要给医生钱？给医生管理费对我有什么好处？我有我的管理人员，我有很多管理人员在各个部门，每年要给他们付工资的，我凭什么给你们医生钱呐？他们不明白、他们想不开。

所以这个中央的文件的制定者和医保部门进行长时间的沟通，最后终于说明白了。

什么意思？你医保部门自己管钱的话，一定管不为什么？因为你不懂。

什么意思？医疗经费到底怎么花？到底花的对还是不对？多一点还是少一点？这是谁说了算，我想大家都明白，不是医保部门说了算，也不是病人说了算，实际上是医生说了算，为什么？这没有办法，医患之间在这个问题上是不对等的，医疗和社会之间也是不对等的。