重症胸外伤的急救处理

1381

现代医药卫生2005年21卷第11期

国内外许多医院对肝硬化腹水的处理,多采用腹水体外浓缩后进行回输,但这类方法需要相应的设备。作为基层医院经费不足,缺少设备,而病人经济条件有限。针对反复多次出现腹水并对利尿剂疗效差的肝硬化病人,我院采用腹水直接回输体内浓缩法。其目的是通过肾脏将水、钠等及时排出体外,而保留其腹水中的蛋白质于血中,减少病人因无钱输白蛋白而放弃治疗及带来的经济压力。

1资料与方法

1.1

一般资料:观察16例,腹水回输28例次。男15例,女1例。均为肝硬化腹水。腹水史215～6年,腹围94～106cm ,治疗前血清总蛋白平均(65.1±2.1)g /L ,白蛋白(22.3±1.6)g /L ,白蛋白/球蛋白比较≈0.6:1。腹水总蛋白平均(22.1±1.6)g /L ,白蛋白(10.1±1.1)g /L 。观察24小时尿钾、尿钠分别是(56.1±33.1)mm ol/L ,(8.9±6.2)mm ol/L ,24小时尿量<800m l 。

1.2适应证:(1)用利尿剂(速尿>200m g /d )效果不明显,尿量<800m l/d 。(2)腹水细菌培养(-),鲎血溶解物试验(-),

腹水红细胞<0.25×109

/L ,出凝血时间正常。(3)临床无感染征象,心、肺、肾功能基本正常,体温和血百分正常。1.3操作方法

1.3.1治疗室为单间,清洁,5‰过氧乙酸,熏蒸空气消毒。病人洗澡换清洁衣物,备高压灭菌的消毒空瓶(500m l )6个编号及6根连接管。在1、2、5、6、号瓶中各加肝素10g ,3、4号瓶中各加速尿20m g ,1号瓶在输液同时加入地塞米松10m g 。

1.3.2病人平卧,无菌操作常规腹穿,然后接1号瓶,在6号瓶上接负压及吸引器,采集腹水3000m l ,完毕后立即按瓶子编

号顺序静脉输入。滴速同一般输液,测T 、P 、R 、记尿量,测24小时尿钾、钠。

1.4结果(见表1)。

治疗中,有1例低热、轻微咳嗽,服感冒药后症状消失,余无特殊不适。均感腹部舒适,尿量增加,精神愉快。回输一次大约输入白蛋白30～40g 相当于输入20%白蛋白200m l ,节约人民币大约1500元。

2

讨论

肝硬化腹水病人因反复发作对利尿剂敏感性下降而导致的难治性腹水,其治疗需用白蛋白,之后立即加用速尿静脉推注,则利尿消腹水效果尚可,但价格确实太贵。肝硬化腹水中的白蛋白为血浆中所漏出,故利用腹水自身静脉回输是提高血浆蛋白并消除腹水的一个有效手段。其回输方法有体外加浓缩回输,我院采用的是腹水回输体内浓缩。二者疗效相似,因本院采用腹水自身回输体内浓缩法。但此方法可致肺水肿、左心衰、食管静脉破裂出血等,故一次输腹水量受限制,我们严格按适应证,正规操作就能避免不良反应发生。给病人减轻痛苦及经济负担,适合于基层医院广泛运用。

收稿日期:2005-03-15

腹水回输体内浓缩法对肝硬化腹水的疗效观察

张玲琴

(南川市人民医院,重庆南川408400)

文章编号:1009-5519(2005)11-1381-01

中图分类号:R5

文献标识码:B

胸部外伤在和平年代,主要见于交通事故、意外伤害。由于胸部是呼吸、循环重要器官所在部位,胸膜腔负压又是维持呼吸循环生理功能的重要条件,胸部外伤后将导致呼吸、循环功能紊乱,其伤情危急而复杂,要先做急救处理,待呼吸、循环相对稳定后,再做检查和诊断,最后选择正确的治疗方案。我院胸外科开展急救工作8年来(1996年9月～2005年2月),各种严重胸外伤的具体情况,将以下4种可迅速致命的严重情况,急救处理原则总结如下:

1

急性张力性气胸或血气胸

根据临床症状,体征已经确诊为张力性气胸的就不应再去进行胸部X 线检查,应紧急行胸膜腔穿刺抽气,进一步处理在急诊室行胸腔闭式引流术。我们的处理方法是对怀疑有张力性

气胸的病人,先行胸腔穿刺抽气,可见到高压气体将针筒芯向

外推,说明张力性气胸存在,但不能排除有血胸存在,可选择腋中线第六肋间插管行闭式引流,对血胸、气胸均可充分引流。有时尚需用负压吸引装置,以利排净气、血。本科共进行68例胸腔闭式引流术,有3例经引流后仍有大量气体溢出,病人呼吸困难未见好转,行胸部探查术,确认为支气管破裂,给予修补,术后顺利康复,有2例初次引流出血量约1000ml ,并伴有进行性血胸征象,急诊剖胸探查。1例术中诊断为锁骨下血管断裂,经抢救无效因循环衰竭而死亡。1例术中诊断为肺裂伤并肋间血管破裂,行肺裂隙伤修补,肋间血管结扎,术后顺利康复,余63例经引流后出血及溢气停止,病人愈后佳。

2

急性呼吸道梗阻

重症胸外伤的急救处理

万富芳,任宝第,王世友

(瓦房店市第三医院,辽宁瓦房店116300)

文章编号:1009-5519(2005)11-1381-02

中图分类号:R6

文献标识码:B

表1

16例病人腹水回输结果

时间

治疗前一日治疗日

治疗后一日尿量(m l/d )

<8003000次上1000次上

腹围(cm )22～105—

78～85

尿钾(mm ol/d )56.2±33.1173.270.2

血白蛋白(g /L )22.4±1.7

—

29.3±1.2

白/球蛋白016:1

—

0181:1

尿钠(mm ol/d )8.9±6.3190.718.9

现代医药卫生2005年21卷第11期

1382

这类病人大多是由于大量痰液、血块等堵塞气道所致,必要时及时清除,紧急行气管插管或气管切开,保证气道通畅。

3

严重低血容量休克

这类病人大多心前区有明显伤道,且高度怀疑存在急性心

包填塞,即有Beck 三联征临床表现。应迅速建立静脉输液通路,快速输血输液,并于手术同步进行。在气管插管下经前外侧开胸,手术抢救成功的关键是迅速缓解心包填塞,控制出血,快速补充血容量和及时回收胸腔内或心包内积血。即使心脏停止跳动,也不能放弃抢救机会,果断手术可望病人有一线生机。

4

胸膜肺休克

开放性胸外伤或多发肋骨骨折,常发生胸膜肺休克,由于剧烈疼痛,或空气进入胸膜腔,刺激肋间神经或植物神经,反射性引起心输出量减少所致,若同时存在血胸则休克更为严重。处理方法:(1)迅速将开放性气胸变为闭合性气胸,使用无菌敷料迅速封盖吸吮伤口,并加压包扎,进一步清创、缝合胸壁伤口,减少空气的直接刺激,为了避免再引起张力性血气胸,可同

时进行腋中线第六肋间胸腔闭式引流。

(2)建立静脉输液通道,恢复有效循环血容量。(3)应用强心药物。(4)吸氧、应用镇静止

痛药物。

收稿日期:2005-03-03

螺内酯对慢性充血性心力衰竭患者的疗效观察

张芙蓉,孙美玲,田路军

(桓台县人民医院心内科,山东桓台256400)

文章编号:1009-5519(2005)11-1382-01

中图分类号:R5

文献标识码:B

表1

治疗前后两组患者心功能比较

心功能ⅡⅢⅣ

ⅠⅡⅢⅣ

91712121772

螺内酯组(38例)

对照组(38例)

714115737

P 值

>0105>0105>0105<0101<0101<0101<0101

时

间

治疗前治疗后

慢性充血性心力衰竭是各种心血管疾病的终末期表现,给患者的生活质量及生命带来极大的痛苦和危险,因此,控制慢性心衰的发展和减少病死率是目前治疗心衰的方向。慢性心力衰竭的启动及发展受多种因素的影响,其中醛固酮(ALD )在心力衰竭发生中起重要的作用。近期临床试验发现在利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )基础上加用ALD 受体拮抗剂螺内酯治疗心力衰竭可明显降低患者的病死率[1],为此,我们对86例慢性心力衰竭的患者,以螺内酯治疗并观察其价值。

1资料与方法

111

一般资料:于2002年4月～2004年4月住院的86例慢性心力衰竭患者,其中扩张性心肌病12例,缺血性心肌病74例,男58例,女28例,平均年龄(6212±615)岁,按照入院的先后顺序随机分为两组,A 组43例,给予螺内酯40m g /d ,B 组43例,不给予螺内酯治疗。两组患者均给予贝那普利(10～20m g /d ),间断给予西地兰治疗。两组患者在治疗前的心功能分级、血压、血糖、血脂、是否吸烟、饮酒、性别、年龄、体征均无统计学差异。112方法:两组患者在入院时均给予心功能分级(NY HA 分级),心脏超声检查测定LVEF 值,治疗1年2个月后,再次进行心脏超声检查测LVEF 值及进行NY HA 分级。

113统计学方法:采用t 检验,P <0105,差异具有显著性。

2结果

211

病死情况:螺内酯组与对照组比较,螺内酯组死亡5例,

对照组死亡11例。

212治疗前后两组患者的心功能改善情况比较:见表1。

3

讨论

心力衰竭,存在神经内分泌激活,主要包括血儿茶酚胺与

肾素血管紧张素系统的激活,结果螺内酯可明显抑制扩张型心肌病心力衰竭患者血浆去甲肾上腺素与肾上腺素的水平,明显

降低血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ、ALD ,机制不明确[2]

。心力衰竭时,心室醛固酮生成及活化增加,与心力衰竭严重程度成正

比。因而,ALD 促进心肌重塑,特别是心肌纤维化,从而促进心力衰竭的发展。尽管ACEI 治疗可明显降低发病率及病死率,但病死率仍相当高。心力衰竭患者短期应用ACEI 可降低血ALD 水平,但长期应用时,血ALD 水平却不能保持稳定,持续的降低,即所谓“醛固酮逃逸现象”,从而导致水钠潴留,钾镁离子丢失,心肌纤维化,心室肥厚,心肌摄取去甲肾上腺素[3],因此如能在ACEI 基础上加用醛固酮受体拮抗剂,能进一步抑制ALD 的有害作用,为醛固酮受体拮抗剂治疗心力衰竭提供了依据。并且近期临床试验结果证实了螺内酯可降低扩张型心肌病重度心力衰竭患者死亡率。螺内酯用于心力衰竭的治疗已列入新

的心力衰竭治疗指南[4]

。螺内酯对心力衰竭患者神经内分泌激活的抑制作用可能是其改善心力衰竭患者预后的重要机制。参考文献:

[1]

P itt B ,Z annad F ,Remm e W J ,et al.T he effec of s p ironolactone on m or -bidit y and m ortalit y in p atients w ith severe heart failure.Random ized Aldactone Evaluation Stud y Investi g ators[J ].N En g l J M ed ,1999,341(10):709.[2]吴淳,李帮清,孙宁玲1螺内酯对扩张型心肌病心力衰竭患者某些体液因子的影响[J ]1心肺血管病杂志,2003,22(2):711

[3]Struthers AD.Aldosterone esca p e durin g ACE inhibitor thera py in chronic heart failure[J ].EurH eart J ,1995,16:103.

[4]

Y oun g J 1H eart failure :hi g hli g hts from new consensus g uidelines[J ].C leve C lin J M ed ,2000,67(1):13.

收稿日期:2005-03-03