压疮的分期与描述

2、压疮的危险评分：
根据病人的营养状况、皮肤情况、疾病、 活动情况等做好详细分析，做好评分。
伤口的描述
伤口所在部位的描述： 伤口的位置可帮助临床分析
病因、暗示潜在的问题。
伤口的描述
表层或部分真皮受损，但未 穿透真皮层，有疼痛，可以用
（疼痛、破皮、水泡、小浅坑）的
字眼来描述。
Ⅰ期压疮
描述：右臀紫红（长cm×宽cm ） 无硬结，无水泡， 皮肤无破损。
测最长和最宽，
规则要多样测量。
伤口的二维测量
1、线条的测量：
长度和宽度的测量，以病人的头为中心或时钟 12点作参考点
2、伤口的描模：
用于平的或浅的伤口测量 材料：醋酸纸或透明胶片可描出、算出伤口的表 面积，但不提供伤口的深度。。
压疮评估与书写
1、皮肤的评估：
新收病人时，要评估病人的皮肤情况 发现压疮Ⅰ期的，马上填报表，属带入压疮。 交接班时，检查皮肤受压部位，做好交接 和记录。
Ⅱ期压疮
描述：
底部左侧皮肤有
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紫红（长cm×宽cm ）
内有硬结（长cm×宽 cm ）皮肤破损（长 cm×宽cm ），有黄色渗液，为湿润。
Ⅲ期压疮
描述：
底部右侧皮肤缺如： （长cm×宽cm ×深cm ）
伤口潮湿，有淡红色
渗液，有异味。
Ⅳ期压疮
描述：
右侧髋部皮肤缺如：
（长cm×宽cm ×深cm ） 伤口浸透，有绿色 渗液，有腥臭味。
有残留物出现，伤口周围有浸渍。
漏出：敷料有大量渗液并外敷料有溢出。
伤口的气味的评估
感染伤口：恶臭味
金葡菌感染：粪臭味 绿脓杆菌感染：腥臭味 密封性敷料：异味
伤口的测量
测量频率：由伤口的类型来决定 慢性伤口评估1次/1-2周， 急性伤口评估1次/2-4小时 或每次换敷料时测量
伤口的测量
伤口的大小：用长×宽×深， 以 cm 或 mm作单位。
压疮的评估与 描述
伤口的渗液
渗液的颜色和性质： 澄清、淡黄色：
通常被认为正常，但有可能与产生纤维 溶酶的细菌感染有关如葡萄菌；也可能是 泌尿道瘘管或淋巴系统瘘管的液体。
伤口的渗液
黄色、褐色：
伤口出现腐肉或泌尿瘘管或肠道瘘 管流出来的物质。
伤口的渗液
渗液的颜色和性质： 混浊、脓性、粘稠：
提示出现纤维组织束或炎
症反应或感染。
伤口的渗液
渗液的颜色和性质： 绿色：
提示细菌感染，
如绿脓杆菌感染。
伤口的渗液
渗液的颜色和性质： 淡红色、红色：
出现红细胞，
提示微细血管损伤。
伤口的渗液
渗液的颜色和性质：
灰色、蓝色：
与使用含银离子的敷料有关。
渗液量的评估
干燥：伤口床干，第一层敷料没浸渍。 湿润：第一层敷料有微量浸渍。 潮湿：第一层敷料有大量浸渍。 浸透：敷料有大量浸渍并透出外面敷料。