城乡居民基本医疗保险业务培训资料

哈们市城乡居民基本医疗保险
业务培训资料
第一部分就诊就医管理
一、参保居民住院登记手续的办理
（一）市内定点住院
按照《哈们市城乡居民基本医疗保险实施办法》等规定，参保人员可自主选择直接在全市内定点医院住院。

住院时，由主治医生开具住院证，办理住院手续，住院24小时之内参保城乡居民或代办人持住院证、医保证卡到所住定点医院医保办办理验证、刷卡、登记手续。

最迟不超过48小时，遇节假日顺延（节假日是指所住医院的放假时间）。

（二）异地住院
长期驻外人员住院（办理过驻外审批手续）、旅游、探亲等急诊（突发疾病）情况住院，住院后24小时内最迟不得超过48小时报所属医疗保险经办机构登记（登记内容：入院时间、姓名、城乡居民类别、所在单位、医保号、住院号、病种、所住医院、所住科室、床号等），遇节假日顺延。

（三）转诊转院
1、在市内定点医院住院需转市外定点医院住院：参保城乡居民
因病需转市外定点医院就诊就医的，在各县定点医院住院的，由各县县人民医院的主治医师在《哈们市城乡居民医疗保险患者转诊转院申请表》上提出意见，经主管院长审查同意，院医保办审核登记，单位签注意见后，到所属县医疗保险经办机构审批；在宝塔区域内定点医院住院的，由延大附院或市人民医院的主治医师填写《哈们市城乡居民医疗保险患者转诊转院申请表》，经主管院长审查同意，院医保办审核登记，单位签注意见后，到所属医疗保险经办机构或市医疗保险经办处审批。

转诊转院审批的时效：省内十天，省外十五天。

超过审批时效者，应重新办理审批手续。

住院时间超过一个月者，要告知所属医疗保险经办机构。

2、原经审批在外地住院治疗出院后，需定期复查治疗或确因重大疾病、疑难病症，在本地无法治疗或治疗效果不明显的，参保人员持三级医院或专科医院的出院小结、门诊病历、诊断证明、所在单位介绍信及填写好的《哈们市城乡居民基本医疗保险患者转诊转院直批申请表》等资料，可到所属医疗保险经办机构或市医疗保险经办处直接办理转诊转院手续。

3、经审批在市外定点医院住院的，因所住医院医疗技术和诊疗设备所限制，需第二次转往省内或省外其他医院治疗的，须经所住医院同意并出具转诊转院证明，同时在48小时内要告知第一次批准转院的医疗保险经办机构。

二、长期驻外人员管理
（一）长期驻外人员的范围：
长期在外地居住、探亲连续时间超过10个月以上的人员，
（二）长期驻外人员手续的办理
1、参保人员持填写《哈们市城乡居民基本医疗保险长期驻外人员基本情况登记表》等资料，到所属医疗保险经办机构审批备案。

2、长期驻外人员变更管理：持原《哈们市城乡居民基本医疗保险长期驻外人员基本情况登记表》、变更情况证明资料到所属医疗保险经办机构办理。

3、长期驻外人员可在其居住地自主选择两所定点医院。

所住定点医院须经居住地医疗经办机构认可，医院自愿承担并在审批表上盖章。

4、经审批在自主选择两所定点医院住院的，因所住医院医疗技术和诊疗设备所限制，需转往其他医院治疗的，须经所住医院同意并出具转诊转院证明，同时在48小时内要告知所属医疗保险经办机构同意备案。

长期驻外人员住院未在所申报医院住院的以及未经所属医疗保险经办机构同意备案的，所产生的医疗费用不予报销。

三、门诊特殊疾病
（一）需鉴定的门诊特殊疾病范围
凡参加哈们市城乡居民基本医疗保险的居民、学生、婴幼儿，患下列疾病六个月以上，可按规定程序申报门诊特殊疾病鉴定：1、各种恶性肿瘤；2、慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；3、器官移植后服抗排异药；4、糖尿病；5、高血压病；6、多耐药肺结核；7、精神分裂症；8、肝硬化（失代偿期）；9、冠状动脉粥样硬化性心脏病；
10、慢性再生障碍性贫血；11、脑梗塞后遗症；12、脑出血后遗症；
13、慢性活动性肝炎；14、系统性红斑狼疮；15、白血病；16、癫痫；
17、慢性心功能不全；18、帕金森氏病；19、类分湿性关节炎；20、慢性支气管炎；21、甲状腺功能亢进；22、肺源性心脏病；23、心脏起搏器术后；24、慢性肾小球肾炎；25、肾病综合症；26、肺气肿；
27、骨髓增生异常综合症；28、慢性肾盂肾炎；29、慢性胆囊炎；30、心肌病；31、脉管炎；32、慢性阻塞性肺病；33、运动神经元病；34、风湿性心脏病；35、高脂蛋白血症；36、胃和十二指肠溃疡；37、粒细胞缺乏症；38、硬皮病；39、银屑病；40、皮肌炎；41、视神经萎缩；42、慢性肾功能不全；43、慢性骨髓炎；44、甲状腺功能减退；
45、股骨头坏死；46、血友病；47、支气管哮喘。

（二）不需鉴定的门诊特殊疾病范围：
凡参加哈们市城乡居民基本医疗保险的学生、婴幼儿，患下列疾病，可享受学生、婴幼儿门诊特殊疾病医疗保险待遇：1、支气管炎；2、支气管肺炎；3、心肌炎；4、过敏性紫癜；5、泌尿系感染；
6、急性肾小球肾炎；
7、婴幼儿哮喘；
8、血小板减少性紫癜；
9、营养性贫血；10、小儿脑性瘫痪。

（三）申报时间
申请人于8月1日至8月30日到所属县区医疗保险经办机构进行申报并进行初审。

县区经办机构于9月1日至9月18日将个人申报资料统一报市医疗保险经办处。

(申请鉴定表需按表格要求详细填写)
（四）申报时需提供的资料及要求
1、《申请鉴定表》一份。

2、门诊病历原件、住院病历复印件（必须有住院病历复印件）。

3、二级以上定点医院诊断证明书〔远期、近期（一月内）〕。

4、各种检验报告单。

〔远期、近期（一月内）〕，（X光片、化验单、病检单等）
5、医保证、一寸免冠近照两张。

6、皮肤病需带全身及患病部位照片。

（可以没有住院病历）
7、个人申报资料按以下顺序进行整理装订：①《申请鉴定表》；
②病历（住院病历复印件、门诊病历原件）；③诊断证明书（远期、近期）；④检查报告单（远期、近期）；⑤皮肤病患病部位及全身照片。

（五）门诊特殊疾病就诊就医管理
1、门诊特殊病实行专用证书管理，自发证之日起至下一参保年度可按规定享受期限为一年的医疗保险待遇，不在规定期限内的医疗费不予报销。

2、按照“检查治疗在医院、购药在药店、康复在社区”的管理原则，城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病就诊就医实行专用证书和定点管理。

享受门诊特殊疾病的城乡参保居民须在市医疗保险经办处确定的定点医疗机构和门诊特殊疾病定点零售药店就医购药，在非定点医疗机构和其它定点药店发生的医药费用，医疗保险基金不予报销。

门诊特殊疾病定点零售药店没有患者所需药品时，可由其出具外购凭证，患者可持外购凭证到其它定点药店外购。

3、被确认享受门诊特殊疾病医疗保险待遇的城乡参保居民、学生、婴幼儿，在门诊特殊疾病定点零售药店购药时，实行记账管理。

在各病种规定的报销限额内，个人自付部分，由个人用现金支付；医疗保险基金报销部分，由定点药店建立台账，参保居民确认，医疗保险经办机构与门诊特殊疾病定点零售药店结算。

4、被确认符合门诊特殊疾病的城乡居民、学生、婴幼儿，在定点医院就诊就医发生的门诊检查、治疗医疗费用和符合规定的外购医药费用，先由个人垫付，于当年12月1日至15日（学生于当年12月1日至15日或次年6月1日至15日），携带医保证卡、医疗费用发票、处方、外购凭证和门诊病历等资料，到所属医疗保险经办机构报销。

5、凡参加哈们市城乡居民基本医疗保险的居民、学生、婴幼儿，在乡镇和社区普通门诊定点医疗机构，按规定程序就医，发生符合城乡居民基本医疗保险政策规定支付范围内的普通门诊疾病医疗费用，超出起付标准的部分，可在城乡居民基本医疗保险基金中报销。

6、报销比例和报销限额
经鉴定被确认为享受门诊特殊疾病医疗保险待遇的城乡居民、学生、婴幼儿，在一个参保年度内，各病种的具体报销限额、报销比例见下表：
符合病种的学生、婴幼儿，一个参保年度内，各病种的具体报销限额、报销比例见下表：
医疗费用报销
被确认享受门诊特殊疾病医疗保险待遇的城乡参保居民、学生、婴幼儿，在门诊特殊疾病定点零售药店购药时，实行记账管理。

在各病种规定的报销限额内，个人自付部分，由个人用现金支付；医疗保险基金报销部分，由定点药店建立台账，参保居民确认，医疗保险经办机构与门诊特殊疾病定点零售药店结算。

被确认符合门诊特殊疾病的城乡居民、学生、婴幼儿，在定点医院就诊就医发生的门诊检查、治疗医疗费用和符合规定的外购医药
费用，先由个人垫付，于当年12月1日至15日（学生于当年12月1日至15日或次年6月1日至15日），携带医保证卡、医疗费用发票、处方、外购凭证和门诊病历等资料，到所属医疗保险经办机构报销。

符合病种的学生、婴幼儿，医疗费用先由个人垫付，于当年12月1日至15日或次年6月1日至15日，携带医保证卡、门诊医疗费用发票、处方和门诊病历、住院病历复印件、各种检查化验单等相关资料，到所属医疗保险经办机构报销。

（六）普通门诊：凡参保的城乡居民、学生、婴幼儿，每次普通门诊医疗费用的报销起付标准为50元，报销比例为50%，每次最高报销为50元，一个参保年度内，累计报销的最高限额为200元。

城乡参保居民、学生、婴幼儿，在乡镇和社区普通门诊定点医疗机构发生的医疗费用，实行记账管理。

城乡参保居民个人自付部分，由个人用现金支付；医疗保险基金报销部分，由定点医疗机构建立台账，参保就医人员确认，医疗保险经办机构与普通门诊定点医疗机构结算。

四、门诊大病管理
（一）门诊大病的范围：
1、各种恶性肿瘤；
2、肾透析；
3、器官移植后服抗排异药；
4、糖尿病患者胰岛素治疗；
5、重性精神病人药物维持治疗；
6、血友病门诊使用止血药物、败血症、重症肝炎；
7、其他符合城乡居民基本医疗保险规定且需要长期进行门诊检查治疗和服用大量药品，经市医疗保险专家组认定的特殊疑难疾病。

（二）门诊大病医疗保险待遇：在一个参保年度内，城乡参保居民门诊大病累计医疗费用，采取分段按不同比例报销的办法，具体见下表：
（三）门诊大病审批程序：
符合病种范围，且只需要在门诊进行治疗和长期服用药品的参保城乡居民，带医保证、医保卡、门诊病历原件、住院病历复印件、检查、化验单等资料，填写《哈们市城乡居民基本医疗保险门诊大病治疗项目审批表》，到所属医疗保险经办机构或市医疗保险经办处审批。

（四）城乡居民门诊大病实行定点管理。

已经审批享受门诊大病医疗保险待遇的城乡参保居民，须在市医疗保险经办处确定的定点医疗机构做检查、化验和治疗；须在市医疗保险经办处确定的门诊大病定点购药处购药，门诊大病定点购药处没有患者所需药品时，由其出具证明，患者可到市医疗保险经办处确定的其它定点处购药。

（五）门诊大病医疗费用报销：
享受门诊大病医疗保险待遇的城乡参保居民，在定点医疗机构门诊就医发生的医疗费，先由个人垫付，就医结束后，持经审批的《哈们市城乡居民基本医疗保险门诊大病治疗项目审批表》、医保证、医保卡、医疗费用发票、检查治疗单、病历、处方和用药清单等资料，到所属医疗保险经办机构或市医疗保险经办处报销。

在门诊大病定点购药处购药，城乡参保居民用现金支付个人自付部分，医疗保险基金可报销部分，由门诊大病定点定点购药处与医疗保险经办机构结算。

第二部分医疗费用报销
一、医疗费用报销须遵循的政策规定
（一）参保居民住院所发生的起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

（二）参保居民住院起付标准和报销比例：
（三）参保居民住院期间床位费报销标准：
（四）医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
下列诊疗项目全部自付
1、服务项目类
（1）挂号费、急诊挂号费、计算机预约挂号费；
（2）本地院际会诊费、外埠院际会诊费、远程会诊费等；
（3）出诊费、围产保健访视费、传染病访视费、健康咨询费、疾病健康教育费、建立健康档案费；
（4）专业性尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理（包括死婴处理）费；
（5）眼科镜片检测费、中医辨证施膳指导费、中药特殊调配费。

2、非疾病治疗项目
（1）各类美容、健美项目，非功能性整容、矫形手术，主要包括：重睑成形术、激光重睑成形术、双行睫矫正术、眼袋整形术、斜视矫正术、隆鼻术、隆鼻术后继发畸形矫正术、弱视矫治、隐形眼镜配置、口吃矫治、计算机言语疾病矫治、计算机嗓音疾病评估、唇腭裂手术、祛斑、色素沉着、腋臭、脱发、吸脂、穿耳眼、祛手疣、激光脱毛术、电解脱毛治疗、激光除皱术、胡须再造术、粉刺去除术、隆颞术、隆额术、隆颏术、颏下脂肪袋整形术、酒窝再造术、除皱术、激光除皱术、毛发移植术、纹饰美容术、隆乳术、隆乳术后继发畸形矫正术、乳头乳晕整形术、阴茎延长术、阴道缩紧术、处女膜修补术等项目的费用；
（2）各种减肥、增胖、增高、增智项目的费用；
（3）各种健康体检、婚前体检、求职体检、离境体检的费用；
（4）生殖与辅助生殖项目费用、各种孕产诊疗费、产后各种恢复期体疗费；
（5）各种预防、保健性诊疗项目费用（如：各种疫苗及接种、预防用药、疾病普查、疾病跟踪随访等）；
（6）尸体解剖与防腐处理费用；
（7）各种医疗鉴定费（含医疗事故鉴定费），医疗咨询费（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测费等）；
（8）各种康复功能评定、运动疗法及功能训练费用；
（9）非疾病应用高压氧仓费。

3、诊疗设备及医用材料类
（1）应用正电子发射断层扫描装置（PET,包括PET-CT）、电子束CT（EBCT）、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查和治疗项目费用；
（2）眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具；
（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如：按摩器、轮椅车、各种家用检测治疗仪、背甲、腰围、颈围、骨托、肾托、宫托、牙托、磁疗胸罩、磁疗背心、磁疗裤、磁疗褥、磁疗鞋、畸形鞋垫、护膝、护腕、护肘、疝气袋、提睾带、健脑器、拐杖、药枕、药垫、止痛泵、热敷带（袋）等；
（4）埋藏式自动复律除颤器（ICD）；
（5）省物价局规定除可单独收费以外的其他的一次性医用材料。

4、治疗项目类
（1）各类器官或组织移植的器官源及组织源（不含器官保护液）；
（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植外的其他器官或组织移植手术费;
（3）前牙美容修复术、牙脱色术、牙齿漂白术、口腔种植治疗设计、口腔种植、正畸治疗、牙再植术、牙移植术、牙种植体植入术、牙齿矫正、牙齿镀金加工、配金加工、贵金属材料加工、牙科烤瓷等费用；
（4）气功疗法、音乐疗法、心理疗法、保健性的营养疗法、磁疗、按摩和电按摩等辅助性治疗项目费用。

5、其他
（1）性功能障碍的诊疗项目费用；
（2）毒品和酒等物质依赖成瘾症的戒除费；
（3）应由生育保险支付的医疗费用及计划生育的医疗费用；
（4）各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用；
（5）因发生医疗事故采取补救性医疗措施所发生的一切医疗费用；
（6）使用质量技术监督部门检测不合格的基本医疗保险支付费用的诊疗设备所发生的医疗费用；
（7）因刑事案件、交通事故、工伤、职业病、酗酒、打架斗殴、自残、自杀造成的伤害所发生的医疗费用；
（8）使用未经省卫生厅、物价局审批的新的诊疗设备、新的检
查治疗项目所发生的医疗费用；
（9）使用未在医疗保险经办机构备案的基本医疗保险诊疗项目所发生的医疗费用。

（五）部分自付的医疗服务设施和诊疗项目规定
下列医疗服务设施和诊疗项目的费用个人先自付10%，然后按规定在统筹基金中报销。

1、诊疗设备及医用材料类
（1）X射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r 刀、X刀）、心脏、脑、脊髓血管和血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射计算机扫描装置（SPECT）、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目费用。

（2）胸腔镜、腹腔镜、宫腔镜、颅内镜、椎间盘镜、关节镜、膀胱镜的检查与治疗费。

（3）心脏起博器、人工关节、人工晶体、胸主动脉支架、冠状动脉支架、球囊、二尖瓣球囊、滤器、心脏射频消融导管、髋动脉支架、血管支架、气管支架、食道支架、直肠支架、胆道支架、十二指肠支架、幽门支架、脊柱内固定系统、化疗泵。

（4）省物价局规定可单独收费的其它体内置放材料及一次性医用材料。

2、治疗项目类
（1）肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植术的手术费。

（2）经皮冠状动脉、肾动脉、颈动脉、主动脉及肢体动脉造影术；冠状动脉内溶栓术；经皮冠状动脉（肾动脉、颈动脉、主动脉、肢体动脉）腔内成形术；冠状动脉（周围血管）支架植入术；冠状动脉定向斑块旋切术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉激光成形术、经皮气囊二尖瓣（三尖瓣）成形术；经皮气囊主动脉瓣（肺动脉瓣、多瓣膜）成形术；经皮心导管法治疗动脉导管未闭；经心导管修补房（室）间隔缺损、心脏搭桥术；心导管球囊扩张术；心脏激光打孔术；经颈静脉肝内支架分流术；射频消融术；激光心肌血管重建术；气管（食道、肠道、胆道、胰管等腔系）支架植入术；经皮血管瘤腔内药物灌注术的费用。

（3）除上述治疗项目外，单次费用在200元以上的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。

（六）参保居民用药按省人力资源和社会保障厅最新颁布的《药品目录》执行。

用“甲类药品”所发生的费用，按基本医疗保险的规定报销；用“乙类药品”所发生的费用，个人先自付10%以后，再按按基本医疗保险的规定报销；使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按按基本医疗保险的规定报销。

国家、省、市示列入《药品目录》范围内的药品、异型包装药品、未经批准的外购药品等费用，一律自付。

（七）转外就诊就医的参保居民，个人先自付医疗费用总额的5%后，再按市内三级医院住院结算标准予以结算。

二、参保人员到医疗保险经办机构报销医疗费所需资料
1、市内非定点医院住院医疗费：带住院发票、定点医院医保办打印的住院报销结算单、一日清单、出院证明、诊断证明原件、医保证、卡。

2、长期驻外人员住院医疗费：带住院发票、一日清单、诊断证明原件、住院病历复印件（必须要有病历首页、病程记录）、医保证、卡。

3、转外住院医疗费：带转诊转院审批表、住院发票、一日清单、诊断证明原件、住院病历复印件（必须要有病历首页、病程记录）、医保证、卡。

4、探亲、旅游等期间的住院医疗费：带住院发票、一日清单、诊断证明原件、住院病历复印件（必须要有病历首页、病程记录）、医保证、卡。

5、门诊大病医疗费：带特检特治审批表、门诊病历复印件、医疗费发票并附处方、医保证、卡。

6、门诊特殊疾病人员的医疗费：门诊特殊疾病证、门诊病历复印件、发票、处方及门诊特殊疾病定点药店出具的外购药品凭证。

三、医疗保险经办机构报销支付医疗费用时限及规定
1、住院医疗费用：参保人员出院后持报销住院医疗费用所需资料可随时到所属医疗保险经办机构或市医疗保险经办处报销住院医疗费用。

2、门诊大病医疗费用：门诊大病人员就医结束后，持报销医疗费所需资料到办理审批手续的医疗保险经办机构报销医疗费用。

3、门诊特殊医疗费用：门诊特殊疾病由参保人员持报销门诊特殊疾病所需资料于每年12月1日至15日到所属医疗保险经办机构报销。

4、参保人员报销医疗费用资料齐全，市县区医疗保险经办机构必须在当日内审核报销，一周内支付医疗费用。

四、两定机构医疗费用结算支付
1、住院医疗费用：参保人员在全市内定点医院住院发生的医疗费用，属于个人自付的，个人用现金直接向定点医院支付，属于医疗保险基金支付的，各定点医院持住院人员医疗费用结算单、发票、一日清单、诊断证明、住院结算病人明细单按月与县区医疗保险经办机构核实，县区医疗保险经办机构核实并签注意见后，报市医疗保险经办处核付。

延安大学附属医院、市人民医院、市中医院、市妇幼保健院、市博爱医院报市医疗保险经办处核实支付。

2、门诊特殊疾病医疗费用结算：参保人员在市医疗保险经办处确定的门诊特殊疾病社区就医和在门诊特殊疾病定点药店购药，参保人员只支付个人自付部分，可报销部分于每年的12月5日前，各定点门诊特殊疾病社区和药店持门诊特殊疾病台账、明细单、门诊特殊疾病证和发票（按个人自付和基金支付总额开具发票）到所属医保经办机构结算，各医疗保险经办机构于12月25日前支付。

第三部分基金管理
根据《哈们市城乡居民基本医疗保险实施办法》有关规定，居民医保基金实行市级统筹，建立基金收入过渡户、收入户、支出户、
财政专户（各县区所设的收入过渡户、支出户均在市上开户的同一系统银行开设）。

市财政部门设立居民医保基金财政专户，主要用途是：接收上级和本级财政补助资金；接收收入户划入的医疗保险费；接收收入户暂存的利息收入及其它收入；该账户资金形成的利息收入以及支出户转入的利息收入；根据经办机构对居民医保基金的用款计划，向市医疗保险经办处居民医保基金支出户拨付医保基金。

市医疗保险经办处设立居民医保基金收入户、支出户两个账户。

（一）收入户主要用途是：接收市本级城乡居民个人缴纳的医疗保险费；接收各县（区）财政补助资金；接收各县（区）收入过渡户划入的医疗保险费；该账户资金形成的利息收入以及其他收入等。

收入户除向财政专户划转居民医保基金外，不得发生其他支付业务。

收入户按月由开户银行将基金自行划转到财政专户，收入户月末无余额。

（二）支出户主要用途是：接收市财政专户拨付的居民医保基金及该账户资金形成的利息收入；接收各县（区）医疗保险经办机构年末退回的居民医保基金周转金；向各县（区）医疗保险经办机构支出户拨付居民医保基金周转金；向“两定”机构和城乡参保居民支付医疗费用；按季由开户银行向财政专户自行划转该账户的利息收入。

各县（区）医疗保险经办机构设立居民医保基金收入过渡户、支出户两个账户。

（一）收入过渡户主要用途是：暂存本级城乡居民个人缴纳的医。