老年便秘的评估与干预

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★适当增加油脂食物，如花生油、芝麻油、豆油等， 植物油能直接润肠，且分解产物脂肪酸有刺激肠蠕 动作用。对肥胖、糖尿病、高脂血症者不宜。 ★适当喝些酸奶，酸奶中大量的短链脂肪酸，能降 低肠道内环境的pH值 ,刺激肠粘膜 ,促进肠道蠕动。 酸奶中的乳酸菌 ,通过菌体大量生长改变了肠道渗 透压 ,增加粪便水分 ,软化粪便。 ★易产气食物，能促进肠蠕动，有利排便，如洋葱、 萝卜、蒜苗等。 ★禁忌饮烈酒、喝浓茶、喝咖啡，忌吃辣椒等刺激 性食物。
研究表明平均每个人肠道中定殖的细菌总数 估计约有1000种， 而对整个人群来讲，可以达到10,000到 40,000种。 人体肠道菌群是一个复杂的生态系统，包括 细菌、古菌、酵母和纤维状真菌。 肠道细菌的数量和组成与不同的解剖部位也 有关，在人体肠道的不同部位其微生态环境 和所定殖细菌的数量与组成也存在着明显的 差异。
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药物性便秘
引起便秘的药物：
1、抗抑郁药、抗癫痫药、抗震颤麻痹药、抗精神病药 2、解痉药、含铝或钙的抗酸药、含铋剂的胃粘膜保护剂 3、钙拮抗剂、单胺氧化酶抑制剂、利尿剂、拟交感神经药 4、阿片类药、非甾体抗炎药 5、钙剂、铁剂、止泻药、抗组织胺药
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便秘的临床表现和对人体的影响
（1）排便次数减少最常见，严重者1-2周排便一次，甚至时间更长。 （2）排便费时、费力，甚至需手法辅助排便（用力按压腹部或用手抠 出大便）。 （3）粪便质硬或呈团块状，重者呈羊粪状。 （4）排便时肛门有堵塞感。 （5）有排便后不尽感，总觉得有便要排出，但如厕时排出很少，反复 多次排不痛快。
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鉴别诊断评估：
排除了器质性便秘，排除了药物引起的便秘，能 否排除功能性肠病中的肠易激综合征（IBS）？ IBS罗马Ⅲ诊断标准：
反复发作的腹痛或不适．最近3个月内每个月至少有3 天出现症状，合并以下2条或多条： 1．排便后症状缓解 2．发作时伴有排便频率改变 3．发作时伴有大便性状(外观)改变
诊断前症状出现至少6个月。近3个月满足以上标准。 不适，意味着感觉不舒服而非疼痛。疼痛和(或)不适出现 的频率至少为每周2天。
哪些便秘患者应到医院就诊？
1、过去大便正常，近期开始出现便秘症状。 2、原有便秘，近日无明显原因而加重者。 3、便条由圆柱型变为扁形或不规则形，或圆柱 形便条上有沟槽的。 4、粪便中带有脓血或粘液者。 5、有腹胀、腹痛、食欲下降，恶心、呕吐者 6、便秘经饮食、运动等基础治疗而无改善，甚 至药物治疗也效果不佳者。 7、便秘伴近期明显消瘦者。
自主神经病变、脑血管疾病、认知障碍或痴呆、多 发性硬化、帕金森病、脊髓损伤。
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器质性便秘
内分泌和代谢性疾病:
严重脱水、糖尿病、甲状腺功能减退、甲状旁腺功 能亢进、多发内分泌腺瘤、重金属中毒、高钙血症、高 或低镁血症、低钾血症、卟啉病、慢性肾病、尿毒症等。
肌肉疾病:
淀粉样变性、皮肌炎、硬皮病、系统性硬化。
√排便障碍型便秘
既往称之为出口梗阻型便秘。在排便过程中腹肌、 直肠、肛门括约肌和盆底肌肉不能有效地协调运动， 直肠推进力不足，感觉功能下降，从而导致直肠排空 障碍。主要表现为排便费力、排便不尽感、排便时肛 门直肠堵塞感、排便费时、需要手法辅助排便等。
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功能性便秘分类
√混合型便秘
患者存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍 的证据。
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•与肠道菌群相关的疾 病如： 肥胖、糖尿病、代谢 综合症、IBD、IBS、 结肠癌、肝脏疾病、 自身免疫病和乳糜泻、 神经行为类疾病 其他：美容等相关….
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一、便秘的基本概念
便秘的定义：
排便次数减少、粪便干硬和（或）排wenku.baidu.com困难。
排便次数减少指每周排便<3次。排便困难包括 排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时和需 手法辅助排便。 慢性便秘则是指便秘的病程至少为6个月。
三、便秘的干预
干预的目的：
缓解症状，恢复正常肠道动力和排便生理功能。
总的原则：
个体化的综合治疗，包括推荐合理的膳食结构，
建立正确的排便习惯，调整患者的精神心理状态；对
有明确病因者进行病因治疗；需长期应用通便药维持 治疗者， 应避免滥用泻药；外科手术应严格掌握适 应证，并对手术疗效作出客观预测。
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便秘的流行病学
饮食结构改变、生活节奏加快 精神心理因素、社会因素
慢性便秘患病率高发
我国成人慢性便秘患病率为4%-6%。 北京、天津和西安地区60岁以上老年人高达15%～20%。 北京地区18～70岁成年人的发病率为6.07% ,女性是男性 的4倍以上。估算，北京有便秘的人约达120万人以上,老 年人可占其中的50万人以上。
Cleveland便秘评分系统：
0分为正常，30分为严重便秘。用来评估便秘的治疗 效果。（多用于科研）
胃肠道生存质量指数调查表(GIQLI)：
该调查表列出了36个问题，每个问题有5个选项。具 体计分方法是：情况最严重的评分4分，最轻者评分0分， 以此类推。最后将各项计分求和，总分即GIQLI评分。健 康个体的评分为125.8±13。此表可以通过不同时间评分 来评价便秘的治疗效果。（多用于科研）
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便秘的程度评估：
根据便秘和相关症状轻重及其对生活影响的程度分 为轻度、中度、重度。 轻度指症状较轻，不影响日常生活，通过整体调整、 短时间用药即可恢复正常排便。 重度指便秘症状重且持续，严重影响工作、生活， 需用药物治疗，不能停药或药物治疗无效。 中度则介于轻度和重度之间。
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功能性便秘的病理生理评估：
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病理生理评估的方法简介：
（2）肛门直肠测压：用专用的机器进行。
能评估肛门直肠的动力和感觉功能，监测用 力排便时盆底肌有无不协调性收缩、是否存 在直肠压力上升不足等。如结肠缺乏特异的
推进性收缩波、结肠对睡醒和进餐缺乏反应，
则有助于结肠无力的诊断。
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病理生理评估的方法简介：
（3）球囊逼出试验：可反映肛门直肠对球囊(可用水
评估的方法有四种：
（1）结肠传输试验： （2）肛门直肠测压： （3）球囊逼出试验： （4）排粪造影： 通过以上方法将功能性便秘分为四型： 1、慢传输型便秘（STC） 2、排便障碍型便秘 3、混合型便秘 4、正常传输型便秘（NTC）
以上检测及分型的意义：所获数据虽不是临床诊断和治疗所必需 的资料，但是，是对肠道和肛门直肠功能及形态学异常程度进行的科 学评估，对治疗方法选择、疗效评估是必要的。对难治性便秘患者， 在药物治疗无效或外科手术前应行相关检查。
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功能性便秘罗马Ⅲ诊断标准：
诊断评估
1．必须满足以下2条或多条： a．排便费力(至少每4次排便中有1次)； b．排便为块状或硬便(至少每4次排便中有1次)； c．有排便不尽感(至少每4次排便中有1次)； d．有肛门直肠梗阻和(或)阻塞感(至少每4次排便中有1次)； e．需要用手操作(如手指辅助排便、盆底支撑排便)以促进 排便(至少每4次排便中有1次)； f．排便少于每周3次。 2．不用缓泻药几乎没有松散大便。 3．诊断IBS的条件不充分。 诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。
老年便秘的评估与干预
北京老年医院消化科 付万发
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复习 ：大肠的解剖结构
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肠道菌群——一个被遗忘的“功能器官”
1、成人胃肠道粘膜表面积达到300 m2，是与 外界环境发生相互作用的最大区域。 2、在成人胃肠道中定殖着约1014个微生物， 其数量是人体体细胞总数的10倍。 3、正常情况下，成人肠道菌群重量超过1 kg。 4、编码约330万个特异基因，是人类基因组 编码基因数的150多倍。
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病理生理评估的方法简介：
（1）结肠传输试验：随餐顿服不透X线的标志物
（含有20个小钡条的胶囊），于48小时和72小时各拍
摄腹部平片1张，通过观察小钡条的排出情况，了解 结肠的传输功能。根据标志物的分布计算结肠传输时
间和排出率，判断是否存在结肠传输延缓、排便障碍。
该方法简易、价廉、安全。对考虑手术治疗的患者可 术前重复检查。
√正常传输型便秘(NTC)
多见于IBS,发病与精神心理异常等有关。患 者的腹痛、腹部不适与便秘相关。
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器质性便秘的常见原因：
肠道疾病：
器质性便秘
结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、巨结肠、结直
肠术后、肠扭转、直肠膨出、直肠脱垂、痔、肛裂、肛 周脓肿和瘘管、肛提肌综合征、痉挛性肛门直肠痛。
神经系统疾病:
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人体生活着200万亿个微生物，包括细菌、病毒 和真菌。 每平方厘米皮肤上生活着超过100万个微生物。 人体是细菌滋生的乐园，寄生于我们身上的微生 物大多是无害的。 培养免疫系统，排挤外来病原体。 广泛分布于皮肤上的表皮葡萄球菌，可防止致命 的葡萄球菌的入侵。 人体与其共生的微生物一起构成了超级生物体 “有意思的是，人们热衷于用杀菌产品给各种 表面消毒，而遍布人体的细菌却保护着我们的健 康。我们应该重新审视对微生物的敌意。”
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便秘原因分为三大类：
一、功能性疾病所引起的便秘 二、器质性疾病所引起的便秘
三、药物引起的便秘
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功能性便秘分类
按照病理生理学机制，将功能性 疾病所致便秘分为：
慢性传输型便秘（STC） 排便障碍型便秘 混合型便秘 正常传输型便秘 (NTC)
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功能性便秘分类
√慢性传输型便秘（STC）
结肠传输时间延长，进食后结肠高振幅推进性收 缩减少。主要症状为排便次数减少、粪便干硬、排 便费力。
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心理评估：
慢性便秘患者常伴睡眠障碍、焦虑抑郁 情绪，建议早期了解患者心理状态。应特别 注意对精神心理、睡眠状态和社会支持情况 的评估，分析判断心理异常和便秘的因果关 系。使患者充分认识到良好的心理状态和睡 眠对缓解便秘症状的重要性。存在严重精神 心理异常的患者应转至精神心理科接受专科 治疗。
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老年人由于味觉和嗅觉功能减退或消失、 牙齿脱落及咀嚼困难等，老人的饮食更偏 向于高糖高脂肪食物，从而减少植物类食 物的摄入，以致引起菌群结构出现较大的 改变。当然老年人肠道菌群的改变也有一 些与饮食无关，而与其生理和免疫因素相 关，
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肠道菌群的功能 1. 肠道菌群与物质代谢。 2. 肠道菌群在免疫调控和宿主防御中的 作用。 3、屏障功能：生物屏障、化学屏障、免 疫屏障。 4. 肠道菌群对大脑发育及人类行为的影 响。 5、抗衰老。
囊或气囊）的排出能力，健康人可在60秒内排出球囊。 球囊逼出试验作为功能性排便障碍的筛查方法简单、易 行。
（4）排粪造影：在X线透视下，将一定剂量的钡糊注
入直肠，模拟生理性排便活动，动态观察肛门直肠的功
能和解剖结构变化。对难治性排便障碍型便秘，排粪造
影是外科决定手术治疗方式的重要依据。
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治疗效果评估：
干预措施：
重视基础治疗，只有在基础治 疗无效时才选择药物治疗。
调整生活方式：
合理的膳食 多饮水 适当的运动 建立良好的排便习惯 养成定时排便的规律 调整患者的精神心理状态
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干预措施：
膳食：
增加纤维素和水分的摄入，推荐每日摄入膳食 纤维25-35克（蔬菜、水果、粗粮中含量较多）。 含膳食纤维丰富的食物有麦麸或糙米、粗粮、豆类 及其制品、玉米、燕麦等，韭菜、芹菜、白菜、胡 萝卜、木耳等蔬菜，含果胶丰富的水果如芒果、香 蕉、桃、带皮苹果等。
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病因评估：
排除器质性便秘及药物性便秘，可诊断功能性便秘。
应进行的常规检查：
全身体格检查、腹部检查和肛门直肠指检。粪常规和隐 血试验应作为慢性便秘患者的常规检查和定期随访项目。
有无报警症状：
便血、粪隐血试验阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部 包块、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史等，应该常规行 结肠镜检查。
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（6）腹胀，腹部下坠感。甚至出现腹痛，腹痛 部位多不固定。有时伴有肠鸣，有时会在腹部摸 到比较硬的粪块。或伴有肛门直肠部位的疼痛。 （7）嗳气，食欲下降，口中有异味。 （8）部分患者还伴有失眠、烦躁、多梦、抑郁 、焦虑等情绪改变。 （9）用力排便诱发的心、脑血管疾病——脑出 血、急性心肌梗死、心功能不全加重、血压增高 等(老年人群更为多见)。
二、便秘的评估
1、诊断评估 2、病因评估
3、便秘程度评估
4、功能性便秘的病理生理评估 5、鉴别诊断的评估-能否排除IBS？ 6、胃肠道生存质量指数调查表(GIQLI) 7、治疗效果评估：Cleveland便秘评分系统 8、精神心理的社会因素评估
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诊断评估
诊断评估
便秘的诊断是基于症状诊断。便秘不单是排便次数的 减少，还要有粪便干硬和（或）排便困难。 慢性便秘患者还常表现为便意减少或缺乏便意、想排 便而排不出（空排），排便费时、每日排便量少，可伴 有腹痛、腹胀、肛门直肠疼痛等不适。 应详细了解病史：便次、便意、排便是否困难或不畅 以及粪便性状 ，伴随的胃肠道症状等。 功能性便秘可参照罗马Ⅲ诊断标准。