肾内科常用药物使用原则

肾脏病的用药原则

1、糖皮质激素的治疗

糖皮质激素治疗肾小球疾病有效，可能与其免疫抑制及抗炎机制有关，其治疗应遵循以下原则：（1）对各种不同病因及病理类型患者应予个体化治疗；（2）对激素敏感者，实行三原则：诱导（起始）剂量要足，减撤要缓，小剂量维持时间要长；（3）对重症病变患者，行激素冲击疗法；（4）对其他肾病综合征患者，行激素诱导治疗无效时，即应迅速减撤；（5）对系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病，激素是综合治疗的一部分。用量：起始量1mg/（kg·d）（儿童可1.5~2mg/(kg·d)）；冲击量500～1000mg/d×3d，根据临床可1-2周后重复1-2次。

2、细胞毒药物的治疗

通过影响生物合成的不同环节，妨碍细胞分裂增殖，抑制免疫反应，主要有以下三类：烷化剂，以环磷酰胺及苯丁酸氮芥为代表；抗嘌呤代谢药，以硫唑嘌呤及霉酚酸酯为代表；抗叶酸药，以甲氨蝶啶为代表。其它还有中药雷公藤制剂、来氟米特、等。治疗遵循以下原则：（1）对各种不同病因及病理类型患者应予个体化治疗；（2）对激素敏感，但反复复发或激素依赖患者，联合使用细胞毒药物；（3）对重症病变患者，行环磷酰胺冲击疗法，可迅速缓解急性期病变；（4）对其他肾病综合征患者，与激素联合用药，增强疗效，改善预后；（5）对系统性红斑狼疮、血管炎等继发性肾炎患者，根据病变采用不同种类的细胞毒药物进行治疗。用量：环磷酰胺口服剂量2mg/（kg·d）（儿童2~4mg/(kg·d)），冲击剂量0.75～1.0g/m2·月，连续6月后改为每3月1次，总疗程2年；硫唑嘌呤通常2~3mg/（kg·d）；霉

酚酸酯通常0.5~2.0g/d；雷公藤多甙1mg/（kg·d）；来氟米特10~20mg/d。

3、抗凝及促纤溶治疗

抗凝、抗血小板集聚和促纤溶治疗，可以防治血栓、栓塞并发症，减轻肾小球内凝血和纤维蛋白相关抗原的沉积，改变肾小球病变的病理过程，改善患者的预后。临床上，由各种原因导致血栓形成的疾病如肾病综合征，凡是肾穿刺活组织病理检查中证实肾脏内有纤维蛋白沉积和/或血小板集聚的患者，均可采用抗凝及促纤溶治疗，尤其对激素和免疫抑制剂治疗无反应的患者更适宜。治疗遵循以下原则：（1）严格掌握适应症及禁忌症，并注意药物的作用及副作用；（2）注意监测患者的凝血功能，并有防范可能出现不良反应的预备措施；（3）肾病综合征患者可肝素类药物及尿激酶来抗凝和促纤溶治疗；（4）慢性肾炎还可应用抗血小板集聚药物；（5）对难治性或病理改变较严重的肾小球病变患者，抗凝和促纤溶治疗对患者预后可能有益。用量：肝素5000U~6000U加生理盐水100ml静滴，20~30滴/分每日总量20000~40000U或100U/kg，皮下注射，每8 h一次，疗程4-10周；低分子肝素4000~6000U/支，皮下注射，1次/日，疗程3-6月；双嘧达莫75~100mg，每日3次；尿激酶

防治肾小球内凝血剂量3~10万/日，每月2周，停药2周为一个疗程。

4、降压治疗

降压治疗可有效防止肾功能进一步恶化。目前提出的降压目标是：尿蛋白≤1g/d的肾脏病人，血压应降至130/80mmHg；尿蛋白＞1g/d者，目标血压应为125/75mmHg。在控制水盐摄入后的用药原则：（1）急性肾脏疾病时的降压药物主要是利尿剂，肾小球滤过率（GFR）在25~40ml/min以下时，宜用襻利尿剂，降压仍不理想时，可加用对肾功能无影响的中枢α受体兴奋剂和血管扩张剂等降压药；（2）慢性肾脏疾病时的降压药物，应根据具体情况，2

在钠平衡难以达到时可用利尿剂，肾素依赖性高血压可用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂（CCB）尤其是长效CCB仍是赞成使用的以降压为目标的降压药，对ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）具有降尿蛋白、延缓肾硬化等降压以外的肾保护作用，已作为肾脏疾病的一线降压药，但肌酐＞3mg/dl、高血钾倾向、肾动脉狭

窄及孤立肾等情况不宜用ACEI，肌酐＞5mg/dl不宜用ARB；（3）终末期肾病在限水盐及透析时降压治疗可用血管扩张剂和肾上腺素抑制剂、CCB、β受体阻滞剂等，透析下可以使用ACEI、ARB；（4）肾病出现高血压急症的降压药物首选硝普钠、硝酸甘油。仅介绍急症用药：硝普钠10~25μg/min速度，硝酸甘油10~50μg/min速度，乌拉地尔1~10μg/kg/min速度，均应密切监测血压，根据血压调整剂量。