健康风险评估和风险管理

第五章健康风险评估和风险管理

健康管理的宗旨是调动个人、集体和社会的积极性，有效地利用有限的资源，达到最大的健康效果。其核心内容是针对健康危险因素所开展的干预和管理活动，因此，全面了解和掌握健康危险因素的相关知识、掌握健康危险因素的评价方法成为开展健康管理活动必备的知识基础和核心技能。

第一节健康危险因素

根据生物-心理-社会医学模式对全球人类的主要死因进行归类，世界卫生组织1991年调查显示：行为生活方式占60%，环境因素占17%，生物遗传因素占15%，医疗卫生服务因素占8%。

一、环境因素

人群的健康和疾病始终与环境因素密切相关。环境因素是指以人为主体的外部世界，或围绕人们的客观事物的总和。包括自然环境和社会环境。一个完整的个体，不仅是生物学意义上的人，而且还处在特定的自然环境和社会环境之内，是自然环境和社会环境中的一部分。因此，在考虑个体的健康和疾病时，不仅要考虑其生物学特性，更要考虑自然环境和社会环境的影响，以使个体达到“天人合一”境界的最佳健康状态。

2004年，世界卫生组织报告显示：在102类主要疾病、疾病组别和残疾中，环境风险因素在其中85类中导致疾病负担。在不同疾病状况中，归因于环境的疾病比例存在差别。估计全球有24%的疾病负担（健康寿命损失年）和23%的所有死亡（早逝）可归因于环境因素。（一）自然环境因素

自然环境是人类赖以生存的物质基础，存在着大量的健康有益因素和危害因素。生态被破坏会失去有益因素，增加危害因素，使水、空气、土壤、食物等受到细菌、病毒、寄生虫、生物毒物、化学物质的污染。环境污染必然对人体健康造成危害，其危害机制一般具有低浓度、长周期、慢效应、大范围、人数多、后果严重，以及多因素协同作用等特点。生产环境中的有害因素，如各种生产性毒物、粉尘、农药等均可构成对人们健康的威胁。

（二）社会因素

健康不仅受自然环境因素的影响，同时也受社会因素的影响。即使是自然环境问题，也受社会因素的支配和影响。社会因素在疾病的发生、发展、转归和防治过程中都起着极其重要的作用。随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，与人类密切相关的社会因素也越来越重要。

社会因素是指社会的各项构成要素，包括一系列与社会生产力和生产关系有密切联系的因素，即以生产力发展水平为基础的经济状况、社会保障、环境、人口、教育以及科学技术等，和以生产关系为基础的社会制度、法律体系、社会关系、卫生保障以及社会文明等。社会因素所涵盖的内容非常广泛，主要包括环境、人口和文明程度三个方面。环境包括生物生态、物理化学和地理气候的自然环境，以及公共关系、家庭关系和人际关系的社会环境；人口包括免疫和遗传的生物属性，以及阶层、婚姻、家庭、生育、交际和情感的社会属性；文明包括生产水平、国民收入、国民营养的物质文明，以及政治制度、文化教育、卫生服务、法律立法、伦理道德、宗教信仰、风俗习惯和生活方式的精神文明。每一部分又可涉及社会的各个方面和人类生活的各个环节，各因素之间还存在着密切的联系。

社会因素对健康有着重大的影响。在各类收入水平的国家中，健康和疾病与社会地位密切相关，社会经济地位越低，健康水平越差。经济发达国家，人们生活工作条件、卫生状况、

保健水平都随着经济水平的提高有显著改善，危害人群健康的疾病主要是慢性非传染性疾病，而传染病、寄生虫病的发病率显著下降。经济不发达国家，人们的衣食住行和医疗保健等方面都存在较大困难，营养缺乏性疾病、传染病等是威胁人群健康的主要卫生问题。从人们的社会地位、经济收入、居住条件、营养状况、文化程度等方面的状况而言，社会地位低的人，经济收入低，生活贫困，居住条件、卫生条件和环境安全都较差，其所面临的健康问题超过社会地位高的人。为化程度低的人，应激能力较差，同时也较难形成良好的卫生习惯，其所受危险因素的侵害超过文化程度高的人。另外，社会所带来的工作紧张、竞争、生活压力、以及人际关系矛盾等都能危害健康。

世界卫生组织健康问题社会决定因素委员会指出，造成穷人健康状况不良、社会地位影响健康、以及国家间卫生状况存在差异的原因是：全球和国家范围内权力、收入、产品和服务分配不均，以及随之造成的日常生活中明显不公正现象，如获得卫生保健、就读和受教育、工作和休闲环境、住宿、社区、城镇以及在享受丰富多彩生活上的不公平。健康问题上呈现的不公平现象，并非“自然现象”，而是社会政策和规划欠佳、经济安排不公和政策失误掺杂在一起造成的不良后果。

社会因素影响健康的规律和特点是非特异性与广泛性、持久性与累积性，并且社会因素作用与人类健康常常是以交互作用的方式产生效应，这主要是由其因果关系到多元性所决定的。

（三）心理因素

人不仅是一个生物体，更重要的是具有社会属性和心理活动。人是生物、心理和社会的统一体，身心是相互关联和互动的，健康与疾病现象与心理因素密切相关。

心理因素是指影响人类健康和疾病过程的认知、情绪、人格特征、价值观念以及行为方式等。其中，个体的认知、情绪以及人格特征与生物遗传有较密切的联系，从而具有相对稳定的特点，影响了人们生活的各个领域，决定人们待人处事的行为模式，在个体的健康与疾病中有决定性意义，故又称为内在的心理品质。个体处理各种外界刺激的应对方式和日常活动中的生活方式则更多与后天获得性有关，通过后天学习，吸取教训、积累经验，使之在复杂的生活中应对自如，或者更好的满足自身的需要，故又称为外在的心理品质。一般认为心理因素赋予个体某些易病倾向，从而在社会文化等环境因素作用下易于表现出某些心理障碍和躯体疾病。人在精神上出现问题的时候，身体就会患病；而身体患病时，精神上也会痛苦。遭受精神创伤可以使机体内免疫物质下降，导致感染性疾病乃至癌症的发生。

美国心理学家马斯洛和麦特曼认为正常心理应具有：①充分的适应能力；②充分了解自己，并对自己的能力有适当的评价；③生活的目标能切合实际；④与现实环境保持接触；⑤能保持人格的完整与和谐；⑥具有从经验中学习的能力；⑦具有良好的人际关系；⑧适当的情绪发泄和控制；⑨能做有限度的人格发挥；⑩个人的基本要求符合社会规范，并有恰当的满足感。

二、生物遗传因素

现代的生物-心理-社会医学模式并不是否定生物遗传因素对健康的影响，而是更准确的认识和肯定了生物遗传因素的含义和医学价值，以人体的基本生物学特征是健康的基本决定因素，遗传素质影响不同个体的健康问题和疾病状况。了解心理因素和社会因素对健康和疾病的影响，也需要深化对生物遗传因素的研究。

生物遗传因素包括病原微生物、遗传、生长发育、衰老等。随着对疾病认识的不断加深，有些疾病直接与遗传因素有关，如血友病、镰状细胞贫血症、蚕豆病、精神性痴呆等，发育畸形、寿命长短也不排斥有遗传方面的原因，同属生物性致病因素范围。但多数疾病，如高血压、糖尿病、部分肿瘤等则是遗传因素与环境因素、行为生活方式综合作用的结果。