急诊医学课件13 第十三章 呼吸困难

呼吸困难——黄子通、于学忠
临床特点
喘鸣 呼气性呼吸困难
临 床 特 点
病情加重则喜坐位或前倾位
哮鸣音的响亮程度常 提示哮喘的严重程度 可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷
呼吸困难——黄子通、于学忠
诊断与鉴别诊断(1)
1．既往病史 2．症状与体征
①突然发作喘息、咳 嗽、胸闷、呼吸困难 ②双肺可闻及散在或 弥散性呼气相哮鸣音， 呼气相延长
呼吸困难
急性呼吸困难 处理流程
急性肺水肿 治疗流程
呼吸困难——黄子通、于学忠
第五节
急性肺栓塞
第十三章
呼吸困难
主要教学内容
一
二
概述
临床特点
三
诊断要点
四
急诊处理原则
呼吸困难——黄子通、于学忠
肺栓塞病理
呼吸困难——黄子通、于学忠
概 述
肺栓塞
常见病因
1．血栓 2．其他栓子
常见诱因
1．血流淤滞 2．静脉管壁损伤 3．高凝状态
呼吸困难——黄子通、于学忠
概
述（2）
ALI
急性肺损伤ALI
（acute lung injury）
感染
病生理 肺泡上皮和肺毛 细血管内皮通透 性增加 非心源性肺水肿
高危因素 主要死因
Fra Baidu bibliotek
ARDS早期阶段
与ARDS有程度上的 区别
呼吸困难——黄子通、于学忠
ARDS的病理改变
呼吸困难——黄子通、于学忠
肺泡通气与血流比例失调模式图
（三）辅助检查 实验室检查 胸片
病情监护
（1）血液检查 （2）血茶碱水平测定 （3）脉搏氧饱和度监 测 （4）动脉血气分析
常显示：“条索状 浸 润，双肺过度充 气”征象
可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有 皮下气肿时 心电监护
呼吸困难——黄子通、于学忠
治 疗
迅速控制 哮 喘 给氧
控制哮喘 症 状
呼吸困难——黄子通、于学忠
呼吸困难——黄子通、于学忠
肺栓塞诊断
肺栓塞
存在危险 因素
临床表现
血浆D-二聚体 ＜低于500µg/L 则排除诊断
肺动脉造影 “金标准”
呼吸困难——黄子通、于学忠
骨折术后咯血
胸片
CT
呼吸困难——黄子通、于学忠
肺动脉造影
胸 闷 伴 有 下 肢 肿 痛 （ 一 ）
呼吸困难——黄子通、于学忠
肺动脉造影
鉴别诊断（2）
呼吸困难——黄子通、于学忠
治疗原则
支持疗法
保持呼吸 道通畅
纠正缺氧
病因治疗
流程图
呼吸困难——黄子通、于学忠
第二节
支气管哮喘 急性发作
第十三章
呼吸困难
主要内容
一、病因与诱因 二、临床特点 三、诊断与鉴别诊断 四、治疗
呼吸困难——黄子通、于学忠
病因及诱因
•呼吸道感染 •过敏源，特别是接触猫 •运动 •气候：寒冷和干燥、天气变化 •空气污染 •服用阿司匹林 •某些黄色染料 •围月经期妇女 •接触有机颗粒：棉花、去污剂、 化学刺激物
概 述
急性心 源性肺 水 肿
急性心力衰竭（ acute heart failure ）是指由于急性心 血管病变引起心排 血量急骤降低，导 致组织器官灌注不 足和急性肺淤血综 合征 慢性心衰急性失代偿
心 源 性 休 克
呼吸困难——黄子通、于学忠
临床特点
心力衰竭
症状
1．呼吸困难 （1）端坐呼吸 （2）夜间阵发性呼 吸困难 （3）急性肺水肿 2．交感神经兴奋表现
1．既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、 肺结核、哮喘等肺部基础病变 2．突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。 患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺 浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失 3．发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可 靠的方法 因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸 腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺
急 性 左心衰
排除支气 管哮喘
X线胸片显示肺间 质水肿
呼吸困难——黄子通、于学忠
急诊处理
① 体位 ② 改善氧供，减轻心肌缺血 ③ 建立静脉通道 ④ 吗啡 ⑤ 利尿剂
呼吸困难——黄子通、于学忠
急诊处理
⑥ 血管扩张剂 ⑦ 氨茶碱 ⑧ 正性肌力药 ⑨ 血流动力学监测 ⑩ 其他措施
呼吸困难——黄子通、于学忠
治 疗
糖皮质激素
茶碱类
药物治疗
抗胆碱能药物
胃肠道外使用β 肾上腺素能药物
呼吸困难——黄子通、于学忠
第三节
自发性气胸
第十三章
呼吸困难
主要内容
1
2 3
概述 临床特点 诊断要点
4
急诊处理
呼吸困难——黄子通、于学忠
概 述
无创伤或医源性损伤因素， 自行发生的气体进入胸膜腔内
分类
开放性气胸
闭合性气胸
张力性气胸
呼吸困难——黄子通、于学忠
心源性呼吸困难
中毒性呼吸困难 血液和内分泌系统疾病 神经精神性呼吸困难
临床特点（1）
起病方式
呼吸困难类型
① 吸气性呼吸困难
② 呼气性呼吸困难 ③ 混合性呼吸困 难 ④潮式呼吸和间停 呼吸
体位改变
临床 表现
①端坐呼吸
②平卧呼吸 ③端坐或前倾位症 状减轻
伴随症状
呼吸困难——黄子通、于学忠
常见疾病
咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物
肺血管病变 胸膜疾病
胸廓及纵隔疾病
急性肺水肿、肺栓塞 自发性气胸，大量胸腔积液
呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤 急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、 心肌病、严重心律失常、先天性心脏病 一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等 重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症 严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症
3．排除诊断 气胸 急性左心衰
有哮喘病史
4．重度或危重哮喘
• 经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重 • 氧合指数下降 • 心率＞120次/分；只言片语或不 能说话 • 精神焦虑不安或出现嗜睡等意识 障碍 • PaCO2转为正常，或＞45mmHg
呼吸困难——黄子通、于学忠
支气管哮喘
诊断与鉴别诊断(2)
第十三章
呼吸困难
《急诊医学》
第一节
概 述
第十三章
呼吸困难
主要教学内容
1
2 3 4 5
呼吸困难分类 临床特点 鉴别诊断
治疗原则
急诊快速评估与处理流程
呼吸困难——黄子通、于学忠
呼吸困难分类
疾病分类
肺源性呼吸困难
上呼吸道疾病
支气管及肺部疾病 感染性疾病 过敏或变态反应性疾病 阻塞性病变 急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核 支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症 COPD，弥漫性间质性肺疾病
呼吸困难——黄子通、于学忠
治 疗
氧疗 机械通气支持
合理的补液
治 疗
糖皮质激素
治疗原发病
肺外器官功能 支持和营养支持
呼吸困难——黄子通、于学忠
呼吸困难——黄子通、于学忠
肺栓塞(PE)的高危因素
呼吸困难——黄子通、于学忠
临床特点
肺栓塞
非特异性 容易误诊
临床症状
不能解释的呼吸困难 胸痛
体征
•R〉20次/min •HR〉100次/min •局部湿性啰音及哮鸣音 固定的肺动脉处第二心 音亢进及分裂 •室上性心律紊乱心律失 常
恐惧、烦躁、咳嗽 突然发生和加重的充 血性心力衰竭
体征
1.两肺湿性啰音和（ 或）哮鸣音 2.心尖部有舒张期奔 马律、P２亢进、心 率增快 3.心衰加重时，可在 周围动脉触及交替脉
呼吸困难——黄子通、于学忠
辅助检查
心电图
X线检查
辅助检查
超声心动图
漂浮导管
呼吸困难——黄子通、于学忠
诊断与鉴别诊断
原有心脏基础疾 病，也可不伴基 础心脏病 • 突发呼吸困难， 呈端坐呼吸 • 频繁咳嗽，咳粉 红色泡沫痰 • 面色灰白，口唇发绀， 大汗淋漓 • 双肺湿啰音或哮鸣音， HR﹥100次/min • 心尖区可闻及舒张期 奔马律
呼吸困难——黄子通、于学忠
导致ARDS的原因
呼吸困难——黄子通、于学忠
临床特点
起病急，伤后12～ 48 h 小时内发病
临床 特征
常规吸氧后低氧血症难以纠正 急性期双肺可闻及湿罗啰音 早期以肺间质病变为主 无心功能不全证据
呼吸困难——黄子通、于学忠
临床特点
（一）临床表现
1．早期为原发病的临床表现
2．主要表现 （1）急性起病，在直接或间接肺损伤后12～48 h 小时内发病
（2）常规吸氧后低氧血症难以纠正
（3）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音 减低 （4）早期病变以间质性为主，X 线胸片常无明显改变。病情进展 后，可出现肺内实变 （5）无心功能不全证据
呼吸困难——黄子通、于学忠
ALI/ARDS相关疾病或危险因素
呼吸困难——黄子通、于学忠
X线胸片
呼吸困难——黄子通、于学忠
临床特点
（二）CT改变
呼吸困难——黄子通、于学忠
临床特点
（三）肺活检和支气管肺泡灌洗
CT引导下肺活检技术
呼吸困难——黄子通、于学忠
诊断与鉴别诊断(1)
急性起病
1994年欧 美联席会 议提出的 诊断标准
（二）鉴别诊断
过敏性疾病 血管性水肿
支气管炎 COPD及肺气肿 HIV感染和AIDS 二尖瓣狭窄 肺部肿瘤 儿童过敏症 儿童毛细支气管炎
儿童咽喉气管支气管炎 儿童气管内异物
支原体肺炎 急性呼吸窘迫综合征 绦虫感染 毛滴虫病 其他需考虑疾病 结节性多动脉炎 结节病
呼吸困难——黄子通、于学忠
诊断与鉴别诊断
呼吸困难——黄子通、于学忠
急诊处理
给氧
胸腔排气 （1）胸腔穿 刺抽气 （2）胸腔闭 式引流 复张后肺水 肿处理：
急诊 处理
停止抽气 患者取半卧 位 吸氧 应用利尿剂
其他治疗
呼吸困难——黄子通、于学忠
第四节
急性左心衰
第十三章
呼吸困难
主要内容
1
2 3
概述 临床特点 诊断与鉴别诊断
4
急诊处理
呼吸困难——黄子通、于学忠
呼吸困难——黄子通、于学忠
诊断要点
既往病史 1
X线胸片检查无明 显病变 COPD 肺结核 哮喘等
临床表现 2
一侧胸痛伴不同程 度胸闷、呼吸困难 患侧胸廓饱满、呼 吸运动减弱 叩诊鼓音，肝肺浊 音界消失 听诊呼吸音减弱， 甚至消失
X线 3
发病时X线胸片检查 是诊断气胸最准确和 可靠的方法 因病情危重不能立即 行X线检查时，可在 胸腔积气体征最明显 处进行诊断性穿刺
氧合指数(PaO2/FiO2)≤200 肺动脉楔压≤18mmHg X线胸片显示双肺均有斑片状阴影
PaO2/FiO2≤300且满足 上述其他标准, 可诊断ALI
呼吸困难——黄子通、于学忠
诊断与鉴别诊断(2)
ALI/ARDS与心源性肺水肿鉴别要点
心源性 肺水肿
呼吸困难与体位有关 咳粉红色泡沫痰 强心、利尿等治疗效果较好 肺部啰音多在肺底部 肺部啰音广泛，常有高调爆 裂音，PCWP正常或降低 血痰为非泡沫样稀血水样 常规吸氧情况下，氧分压仍 进行性下降 ALI/ARDS 呼吸窘迫与体位关系不大
呼吸困难——黄子通、于学忠
临床特点
起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克
临床
特点
患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失
X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失
呼吸困难——黄子通、于学忠
临床特点
呼吸困难——黄子通、于学忠
诊断要点
治疗原则
一般处理
抗凝 治疗
溶栓 治疗
其他治疗
呼吸困难——黄子通、于学忠
第六节
急性呼吸 窘迫综合征
第十三章
呼吸困难
主要内容
1
2 3 4
概述
临床特点 诊断与鉴别诊断 治疗
呼吸困难——黄子通、于学忠
概 述（1）
急性呼吸窘迫综合征（acute respiration distress syndrome, ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧 伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡 上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急 性低氧性呼吸功能不全或衰竭。 临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表 现为非均一性的渗出性病变
胸 闷 伴 有 下 肢 肿 痛 （ 二 ）
呼吸困难——黄子通、于学忠
肺灌注显像
呼吸困难——黄子通、于学忠
可疑急性肺栓塞的诊断流程
诊断流程图 Add Your Text 影象学检查
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血浆D-二聚体
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临床表现
Add Your Text
危险因素
呼吸困难——黄子通、于学忠
临床特点（2）
X线胸片
辅 助 检 查
动脉血气分析 血常规、生化检查 心电图、超声心动图检查 肺功能检查
呼吸困难——黄子通、于学忠
胸
片
正常
左侧胸腔积液
右侧气胸
呼吸困难——黄子通、于学忠
心电图、超声心动图检查
呼吸困难——黄子通、于学忠
肺功能检查
呼吸困难——黄子通、于学忠
鉴别诊断（1）
呼吸困难——黄子通、于学忠