妇产科常见症状诊断及鉴别诊断
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– 周期性 – 进行性加重
2020/11/14
30
下腹痛的鉴别诊断：
• 伴随症状
– 血、带、块 – 其他症状：腹腔内出血/腹水，晕厥，恶心/呕
吐，性交痛，等等
• 既往发作与诊治情况
2020/11/14
31
下腹痛的鉴别诊断：体检与辅助检查
• 血、带、块
• 宫颈举痛/摆痛
• 腹部体征
• 后穹隆穿刺
• 影像学检查
2020/11/14
5
炎症相关的阴道出血
• 阴道炎
– 感染性 – 非感染性：老年性，药物及其他
• 宫颈炎：糜烂，息肉 • 子宫内膜炎 • 盆腔感染性疾病(PID)
2020/11/14
6
肿瘤相关的阴道出血
• 子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫内膜异位症，
子宫内膜增生/息肉
• 恶性肿瘤
– 外阴阴道肿瘤 – 宫颈肿瘤 – 子宫肿瘤 – 附件肿瘤
• 阴道滴片
– 生理盐水
– 10%KOH
• 阴道PH值及氨试验：胺+10%KOH产氨
• 线索细胞：>20%有意义
• 微生物学检查：正常vs异常
• 血尿常规及血清学检查
• 影像学检查
2020/11/14
28
2020/11/14
下腹痛 性交痛 其他
29
下腹痛的鉴别诊断：疼痛的性质
• 急性vs慢性 • 内脏痛/躯体痛/牵涉痛 • 局限/弥漫/转移 • 严重程度及发作情况
娠相关疾患
• 育龄期：妊娠相关疾患，子宫/宫颈病变，
有排卵型功血
• 围绝经期：无排卵型功血，恶性肿瘤，老
年性阴道炎
2020/11/14
11
阴道出血的鉴别诊断：从病史出发
• 合并症
– 出/凝血障碍 – 内分泌/代谢性疾病 – 其他
• 药物及其他治疗或操作 • 既往史及治疗情况
伦理、心理与策略
2020/11/14
• 实验室检查
• 会诊问题：to consult or not to consult? It
is a problem.
2020/11/14
32
下腹痛的鉴别诊断：急性下腹痛
• 伴阴道出血，有或无停经史：多与病理妊
娠有关
– 流产/异位妊娠/妊娠滋养细胞疾病
• 伴发热，有或无寒战：感染所致
– 伴腰背痛/泌尿系症状 – 伴阴道分泌物异常
体/支原体感染，慢性炎症
2020/11/14
26
异常白带的鉴别：症状、性状与体征
• 血性，多少不一，有时恶臭：宫颈病变，
肿瘤，节育器
• 水样/泔水样，多而臭：肿瘤 • 间歇性排液：输卵管积水/癌 • 绝经妇女，臭，有时带血，痒，痛，粘膜
红：萎缩性阴道炎
2020/11/14
27
异常白带的鉴别：相应的辅助检查
• 经期慢性下腹痛
– 子宫内膜异位症：继发性痛经，渐进加重 – 子宫腺肌症 – 子宫肌瘤 – 生殖道畸形 – 炎症与粘连 – 原发性痛经
• 月经间期慢性下腹痛：排卵期疼痛
2020/11/14
35
下腹痛的鉴别诊断：警惕妊娠问题
• 患者对于妊娠的否认往往是靠不住的
– 被忽略的停经史 – 私隐的考虑 – 盲目自信 – 一项研究显示，尽管患者否认，仍有7%的患者
• 肿瘤标记物/宫颈刮片
• 出血/凝血相关化验
2020/11/14
19
阴道出血的鉴别：有创检查
• 后穹隆/腹腔穿刺 • 诊断性刮宫 • 宫颈活检 • 宫腔镜检查
2020/11/14
20
一些与出血有关的概念
• DUB (disfunctional uterine bleeding)：功能失调
性子宫出血，据估计有超过20%的育龄期妇女有 过DUB
• 卵巢恶性/交界性肿瘤
– 囊实性/实性
– 年龄
– 伴随症状/体征：腹胀，腹水，消瘦，消化道症
状
2020/11/14
43
盆腔包块的鉴别诊断：附件来源
• 子宫内膜异位症
– 囊性，活动差，触痛结节 – 散在细小光点 – 破裂与恶变
• 炎性包块
– 囊性/囊实性 – 炎性假囊
2020/11/14
44
盆腔包块的鉴别诊断：子宫来源
凝血障碍性/出血性疾病
内分泌疾病：甲状腺、肾上腺疾患，下丘 脑-垂体疾患，代谢综合症
肝脏疾患
抗凝治疗
影响激素分泌的药物（如皮质激素、抗精 生病药物等）
非生殖道出血
有时多个因素同时存在，尤其严重出血时。
2020/11/14
9
阴道出血的鉴别诊断：从病史出发
• 年龄：不同年龄阶段有不同常见出血原因
• 婚育：有无性生活？避孕措施如何？孕产
妇产科常见症状诊断及鉴别诊断
2020/11/14
2
阴道出血的原因
卵巢内分泌功能变化：激素的紊乱与波动 妊娠：流产，异位妊娠，滋养细胞疾病 炎症：感染性及非感染性 肿瘤：良性，恶性，功能性 创伤及异物 外源性激素 非生殖系统疾患
2020/11/14
3
卵巢内分泌功能变化相关的阴道出血
功能失调性子宫出血
无排卵性：时间及血量无法预料，缺乏有 效孕激素拮抗的雌激素作用
有排卵性：周期基本正常
经前或经后出血
排卵期突破出血
其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化
下丘脑-垂体-卵巢轴
疾病及药物
应激 2020/11/14
4
妊娠相关的阴道出血
流产 异位妊娠 滋养细胞疾病
月经情况 人绒毛膜促性腺激素（hCG） 体检 影像学 有创手段
• 子宫肌瘤，子宫肉瘤 • 子宫内膜癌 • 子宫畸形 • 宫腔积血/积脓
2020/11/14
45
谢谢
24
异常白带的鉴别：病史与体检
• 白带性状 • 粘膜形态 • 伴发症状
2020/11/14
25
异常白带的鉴别：症状、性状与体征
• 灰黄/黄白色，稀薄，泡沫，大量，瘙痒，
粘膜红：滴虫性阴道炎
• 白色/黄白色，凝乳/豆渣样，少-中量，奇
痒，痛，粘膜红肿：霉菌性阴道炎
• 灰白色，均质，鱼腥味：细菌性阴道病 • 黄/黄绿色，脓状，臭：细菌感染 • 似正常白带，但量明显增多，有味：衣原
包块
伦理、心理与策略
2020/11/14
17
阴道出血的鉴别：系统查体
• 凝血障碍性疾病相关体征 • 贫血相关体征 • 内分泌疾患相关体征 • 精神/心理状况
2020/11/14
18
阴道出血的鉴别：选择合适的检查
• 影像学检查
– 超声检查
– 其他
• 常规化验
– 血常规
– 尿常规，便常规，肝功能
• 激素化验
• 伴随症状
– 血、带、痛
– 其他症状：腹水，血便，发热，等等
• 体检：常规妇科检查，三合诊，系统体检
• 辅助检查
– 影像学检查
– 肿瘤标记物
– 其他化验
2020/11/14
40
盆腔包块的鉴别诊断：病史
• 年龄 • 婚育史/月经史 • 伴随症状
– 血、带、痛 – 其他症状：腹水，血便，发热，等等
2020/11/14
41
盆腔包块的鉴别诊断：体检与辅助 检查
• 体检
– 常规妇科检查，三合诊 – 腹部查体，系统体检
• 辅助检查
– 影像学检查 – 肿瘤标记物：CA125，AFP，hCG – 其他化验
2020/11/14
42
盆腔包块的鉴别诊断：附件来源
• 卵巢囊肿
– 大小，活动度
– 增长速度，与月经关系
– 伴随症状
2020/11/14
22
激素相关特征
• 随月经周期变化 • 随妊娠变化 • 随年龄变化
2020/11/14
23
疾病相关特征
• 性状，量 • 伴随症状
– 血、痛、块 – 其他症状：瘙痒，性交不适，泌尿系症状
• 相关体征
– 皮肤及粘膜体征 – 其他体征
• 相关病史
– 合并症 – 治疗情况
2020/11/14
• 具有内分泌功能的肿瘤
– 性索间质肿瘤 – 其他肿瘤
2020/11/14
7
其他因素相关的阴道出血
创伤及异物 性:自我或他人 手术或其他治疗 其他：骑跨伤等
外源性激素 药物：激素类药物，乳腺癌治疗 “保健品” 节育器：炎症，纤溶活性增强，活性药物。
2020/11/14
8
其他因素相关的阴道出血
非生殖系统疾患
然后启动外援性/内源性凝血级联反应，形 成血栓。血小板的作用相对较小。
2020/11/14
14
阴道出血的鉴别诊断：与月经周期 相关的阴道出血
• 经量增多：子Hale Waihona Puke Baidu肌瘤，子宫肌腺症，节育
器，子宫单纯肥大
• 经间出血：排卵期出血，节育器 • 经前/经后点滴出血：有排卵性功血，节育
器，子宫内膜异位症
• 周期紊乱：无排卵性功血 • 停经后出血：妊娠相关疾病
12
阴道出血的鉴别诊断：出血的特点
• 时间：与月经周期的相关性，持续时间，
是否与某些事件相关？
• 量：如何出血？有无血块？颜色如何？ • 其他特点
2020/11/14
13
阴道出血的鉴别诊断：月经周期
• 正常：2-7/28±7，30-40（<80）ml • >60ml即可造成铁储备减少 • 内膜止血机制首先依赖于局部血管的收缩，
• 伴包块，无停经史：附件肿物扭转或破裂，
子宫肌瘤变性
非妇科疾患导致的急性下腹痛
2020/11/14
33
下腹痛的鉴别诊断：非周期性慢性 下腹痛
• 慢性炎症与粘连 • 子宫内膜异位症 • 残余卵巢综合症 • 盆腔静脉淤血综合症 • 肿瘤 • 非妇科疾患
2020/11/14
34
下腹痛的鉴别诊断：周期性慢性下 腹痛
2020/11/14
15
阴道出血的鉴别诊断：与月经周期 不相关的阴道出血
• 接触性出血
– 炎症
– 肿瘤
• 绝经后出血
– 炎症
– 激素相关
– 肿瘤
• 创伤后出血：性，手术，其他
• 其他不规律的出血：肿瘤，激素相关
2020/11/14
16
阴道出血的鉴别：妇科查体
• 出血量及性状 • 第二性征：毛发，乳腺 • 下腹部体征：压痛/反跳痛，移动性浊音，
恶性肿瘤
• 活动度
– 良性vs恶性
– 子宫内膜异位症
– 炎性包块
2020/11/14
38
盆腔包块的鉴别诊断：包块性状
• 单房，多房 • 包块位置
– 附件vs子宫 – 后穹隆结节
• 包块大小
– 生理性vs病理性：5/6cm – 生长速度
• 与月经相关性
2020/11/14
39
盆腔包块的鉴别诊断
• 年龄，婚育史，月经史
情况？
• 月经：与月经是否相关？末次月经？前次
月经？
• 伴随或前驱症状：
– 带，痛，块 – 其他妇科症状：出血相关，炎症相关，肿瘤相
关
– 系统症状
2020/11/14
10
不同年龄阶段阴道出血的常见原因
• 青春期前：炎症，异物，损伤，误服激素
类制剂，性早熟，恶性肿瘤
• 青春期：无排卵型功血，出/凝血障碍，妊
• AUB (abnormal uterine bleeding)：异常子宫出血，
往往指异常阴道出血
• Menorrhagia：月经过多 • HMB (heavy menstrual bleeding)：经量过多 • Polymenorrhea：月经频发
2020/11/14
21
正常白带
• 少量 • 透明蛋清样/白色稀糊状 • 无腥臭味 • PH<4.5
确为怀孕
• 巧借查体与辅助检查
2020/11/14
36
2020/11/14
外阴、阴道肿物 子宫、宫颈肿物
附件肿物
37
盆腔包块的鉴别诊断：包块性状
• 囊性/囊实性/实性
– 囊性：生理性（非赘生性），良性肿瘤，子宫
内膜异位症，炎性包块，异位妊娠
– 囊实性：畸胎瘤，交界性肿瘤，恶性肿瘤，炎
性包块
– 实性：子宫肌瘤，子宫畸形，性索间质肿瘤，
2020/11/14
30
下腹痛的鉴别诊断：
• 伴随症状
– 血、带、块 – 其他症状：腹腔内出血/腹水，晕厥，恶心/呕
吐，性交痛，等等
• 既往发作与诊治情况
2020/11/14
31
下腹痛的鉴别诊断：体检与辅助检查
• 血、带、块
• 宫颈举痛/摆痛
• 腹部体征
• 后穹隆穿刺
• 影像学检查
2020/11/14
5
炎症相关的阴道出血
• 阴道炎
– 感染性 – 非感染性：老年性，药物及其他
• 宫颈炎：糜烂，息肉 • 子宫内膜炎 • 盆腔感染性疾病(PID)
2020/11/14
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肿瘤相关的阴道出血
• 子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫内膜异位症，
子宫内膜增生/息肉
• 恶性肿瘤
– 外阴阴道肿瘤 – 宫颈肿瘤 – 子宫肿瘤 – 附件肿瘤
• 阴道滴片
– 生理盐水
– 10%KOH
• 阴道PH值及氨试验：胺+10%KOH产氨
• 线索细胞：>20%有意义
• 微生物学检查：正常vs异常
• 血尿常规及血清学检查
• 影像学检查
2020/11/14
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2020/11/14
下腹痛 性交痛 其他
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下腹痛的鉴别诊断：疼痛的性质
• 急性vs慢性 • 内脏痛/躯体痛/牵涉痛 • 局限/弥漫/转移 • 严重程度及发作情况
娠相关疾患
• 育龄期：妊娠相关疾患，子宫/宫颈病变，
有排卵型功血
• 围绝经期：无排卵型功血，恶性肿瘤，老
年性阴道炎
2020/11/14
11
阴道出血的鉴别诊断：从病史出发
• 合并症
– 出/凝血障碍 – 内分泌/代谢性疾病 – 其他
• 药物及其他治疗或操作 • 既往史及治疗情况
伦理、心理与策略
2020/11/14
• 实验室检查
• 会诊问题：to consult or not to consult? It
is a problem.
2020/11/14
32
下腹痛的鉴别诊断：急性下腹痛
• 伴阴道出血，有或无停经史：多与病理妊
娠有关
– 流产/异位妊娠/妊娠滋养细胞疾病
• 伴发热，有或无寒战：感染所致
– 伴腰背痛/泌尿系症状 – 伴阴道分泌物异常
体/支原体感染，慢性炎症
2020/11/14
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异常白带的鉴别：症状、性状与体征
• 血性，多少不一，有时恶臭：宫颈病变，
肿瘤，节育器
• 水样/泔水样，多而臭：肿瘤 • 间歇性排液：输卵管积水/癌 • 绝经妇女，臭，有时带血，痒，痛，粘膜
红：萎缩性阴道炎
2020/11/14
27
异常白带的鉴别：相应的辅助检查
• 经期慢性下腹痛
– 子宫内膜异位症：继发性痛经，渐进加重 – 子宫腺肌症 – 子宫肌瘤 – 生殖道畸形 – 炎症与粘连 – 原发性痛经
• 月经间期慢性下腹痛：排卵期疼痛
2020/11/14
35
下腹痛的鉴别诊断：警惕妊娠问题
• 患者对于妊娠的否认往往是靠不住的
– 被忽略的停经史 – 私隐的考虑 – 盲目自信 – 一项研究显示，尽管患者否认，仍有7%的患者
• 肿瘤标记物/宫颈刮片
• 出血/凝血相关化验
2020/11/14
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阴道出血的鉴别：有创检查
• 后穹隆/腹腔穿刺 • 诊断性刮宫 • 宫颈活检 • 宫腔镜检查
2020/11/14
20
一些与出血有关的概念
• DUB (disfunctional uterine bleeding)：功能失调
性子宫出血，据估计有超过20%的育龄期妇女有 过DUB
• 卵巢恶性/交界性肿瘤
– 囊实性/实性
– 年龄
– 伴随症状/体征：腹胀，腹水，消瘦，消化道症
状
2020/11/14
43
盆腔包块的鉴别诊断：附件来源
• 子宫内膜异位症
– 囊性，活动差，触痛结节 – 散在细小光点 – 破裂与恶变
• 炎性包块
– 囊性/囊实性 – 炎性假囊
2020/11/14
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盆腔包块的鉴别诊断：子宫来源
凝血障碍性/出血性疾病
内分泌疾病：甲状腺、肾上腺疾患，下丘 脑-垂体疾患，代谢综合症
肝脏疾患
抗凝治疗
影响激素分泌的药物（如皮质激素、抗精 生病药物等）
非生殖道出血
有时多个因素同时存在，尤其严重出血时。
2020/11/14
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阴道出血的鉴别诊断：从病史出发
• 年龄：不同年龄阶段有不同常见出血原因
• 婚育：有无性生活？避孕措施如何？孕产
妇产科常见症状诊断及鉴别诊断
2020/11/14
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阴道出血的原因
卵巢内分泌功能变化：激素的紊乱与波动 妊娠：流产，异位妊娠，滋养细胞疾病 炎症：感染性及非感染性 肿瘤：良性，恶性，功能性 创伤及异物 外源性激素 非生殖系统疾患
2020/11/14
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卵巢内分泌功能变化相关的阴道出血
功能失调性子宫出血
无排卵性：时间及血量无法预料，缺乏有 效孕激素拮抗的雌激素作用
有排卵性：周期基本正常
经前或经后出血
排卵期突破出血
其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化
下丘脑-垂体-卵巢轴
疾病及药物
应激 2020/11/14
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妊娠相关的阴道出血
流产 异位妊娠 滋养细胞疾病
月经情况 人绒毛膜促性腺激素（hCG） 体检 影像学 有创手段
• 子宫肌瘤，子宫肉瘤 • 子宫内膜癌 • 子宫畸形 • 宫腔积血/积脓
2020/11/14
45
谢谢
24
异常白带的鉴别：病史与体检
• 白带性状 • 粘膜形态 • 伴发症状
2020/11/14
25
异常白带的鉴别：症状、性状与体征
• 灰黄/黄白色，稀薄，泡沫，大量，瘙痒，
粘膜红：滴虫性阴道炎
• 白色/黄白色，凝乳/豆渣样，少-中量，奇
痒，痛，粘膜红肿：霉菌性阴道炎
• 灰白色，均质，鱼腥味：细菌性阴道病 • 黄/黄绿色，脓状，臭：细菌感染 • 似正常白带，但量明显增多，有味：衣原
包块
伦理、心理与策略
2020/11/14
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阴道出血的鉴别：系统查体
• 凝血障碍性疾病相关体征 • 贫血相关体征 • 内分泌疾患相关体征 • 精神/心理状况
2020/11/14
18
阴道出血的鉴别：选择合适的检查
• 影像学检查
– 超声检查
– 其他
• 常规化验
– 血常规
– 尿常规，便常规，肝功能
• 激素化验
• 伴随症状
– 血、带、痛
– 其他症状：腹水，血便，发热，等等
• 体检：常规妇科检查，三合诊，系统体检
• 辅助检查
– 影像学检查
– 肿瘤标记物
– 其他化验
2020/11/14
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盆腔包块的鉴别诊断：病史
• 年龄 • 婚育史/月经史 • 伴随症状
– 血、带、痛 – 其他症状：腹水，血便，发热，等等
2020/11/14
41
盆腔包块的鉴别诊断：体检与辅助 检查
• 体检
– 常规妇科检查，三合诊 – 腹部查体，系统体检
• 辅助检查
– 影像学检查 – 肿瘤标记物：CA125，AFP，hCG – 其他化验
2020/11/14
42
盆腔包块的鉴别诊断：附件来源
• 卵巢囊肿
– 大小，活动度
– 增长速度，与月经关系
– 伴随症状
2020/11/14
22
激素相关特征
• 随月经周期变化 • 随妊娠变化 • 随年龄变化
2020/11/14
23
疾病相关特征
• 性状，量 • 伴随症状
– 血、痛、块 – 其他症状：瘙痒，性交不适，泌尿系症状
• 相关体征
– 皮肤及粘膜体征 – 其他体征
• 相关病史
– 合并症 – 治疗情况
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• 具有内分泌功能的肿瘤
– 性索间质肿瘤 – 其他肿瘤
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其他因素相关的阴道出血
创伤及异物 性:自我或他人 手术或其他治疗 其他：骑跨伤等
外源性激素 药物：激素类药物，乳腺癌治疗 “保健品” 节育器：炎症，纤溶活性增强，活性药物。
2020/11/14
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其他因素相关的阴道出血
非生殖系统疾患
然后启动外援性/内源性凝血级联反应，形 成血栓。血小板的作用相对较小。
2020/11/14
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阴道出血的鉴别诊断：与月经周期 相关的阴道出血
• 经量增多：子Hale Waihona Puke Baidu肌瘤，子宫肌腺症，节育
器，子宫单纯肥大
• 经间出血：排卵期出血，节育器 • 经前/经后点滴出血：有排卵性功血，节育
器，子宫内膜异位症
• 周期紊乱：无排卵性功血 • 停经后出血：妊娠相关疾病
12
阴道出血的鉴别诊断：出血的特点
• 时间：与月经周期的相关性，持续时间，
是否与某些事件相关？
• 量：如何出血？有无血块？颜色如何？ • 其他特点
2020/11/14
13
阴道出血的鉴别诊断：月经周期
• 正常：2-7/28±7，30-40（<80）ml • >60ml即可造成铁储备减少 • 内膜止血机制首先依赖于局部血管的收缩，
• 伴包块，无停经史：附件肿物扭转或破裂，
子宫肌瘤变性
非妇科疾患导致的急性下腹痛
2020/11/14
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下腹痛的鉴别诊断：非周期性慢性 下腹痛
• 慢性炎症与粘连 • 子宫内膜异位症 • 残余卵巢综合症 • 盆腔静脉淤血综合症 • 肿瘤 • 非妇科疾患
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下腹痛的鉴别诊断：周期性慢性下 腹痛
2020/11/14
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阴道出血的鉴别诊断：与月经周期 不相关的阴道出血
• 接触性出血
– 炎症
– 肿瘤
• 绝经后出血
– 炎症
– 激素相关
– 肿瘤
• 创伤后出血：性，手术，其他
• 其他不规律的出血：肿瘤，激素相关
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阴道出血的鉴别：妇科查体
• 出血量及性状 • 第二性征：毛发，乳腺 • 下腹部体征：压痛/反跳痛，移动性浊音，
恶性肿瘤
• 活动度
– 良性vs恶性
– 子宫内膜异位症
– 炎性包块
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盆腔包块的鉴别诊断：包块性状
• 单房，多房 • 包块位置
– 附件vs子宫 – 后穹隆结节
• 包块大小
– 生理性vs病理性：5/6cm – 生长速度
• 与月经相关性
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盆腔包块的鉴别诊断
• 年龄，婚育史，月经史
情况？
• 月经：与月经是否相关？末次月经？前次
月经？
• 伴随或前驱症状：
– 带，痛，块 – 其他妇科症状：出血相关，炎症相关，肿瘤相
关
– 系统症状
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不同年龄阶段阴道出血的常见原因
• 青春期前：炎症，异物，损伤，误服激素
类制剂，性早熟，恶性肿瘤
• 青春期：无排卵型功血，出/凝血障碍，妊
• AUB (abnormal uterine bleeding)：异常子宫出血，
往往指异常阴道出血
• Menorrhagia：月经过多 • HMB (heavy menstrual bleeding)：经量过多 • Polymenorrhea：月经频发
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正常白带
• 少量 • 透明蛋清样/白色稀糊状 • 无腥臭味 • PH<4.5
确为怀孕
• 巧借查体与辅助检查
2020/11/14
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2020/11/14
外阴、阴道肿物 子宫、宫颈肿物
附件肿物
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盆腔包块的鉴别诊断：包块性状
• 囊性/囊实性/实性
– 囊性：生理性（非赘生性），良性肿瘤，子宫
内膜异位症，炎性包块，异位妊娠
– 囊实性：畸胎瘤，交界性肿瘤，恶性肿瘤，炎
性包块
– 实性：子宫肌瘤，子宫畸形，性索间质肿瘤，