成人肥厚型心肌病诊断与治疗

经皮室间隔心肌消融术
临 床 适 应 证：
① 经 过 严 格 药物 治 疗３ 个 月， 基 础 心 率 控制 在６ ０ 次 ／ ｍ


ｉ ｎ 左 右， 静 息 或 轻度 活 动 后 仍 出 现 临 床 症 状 ， 既 往 药 物 治 疗 效 果 不 佳 或 有 严 重 不 良 反 应 ， 纽 约 心 脏 病 协 会心 功 能 ｍ 级 及 以 上 或 加 拿 大 胸 痛 分级 Ｉ Ｉ Ｉ 级 的 患 者； ② 尽 管症 状 不 严 重 ， Ｎ Ｙ Ｈ Ａ 心 功 能 未 达到 Ｉ Ｉ Ｉ 级， 但 Ｌ ＶＯ Ｔ Ｇ 较 高 及 有 其 他 猝 死 的 高 危 因 素， 或 有 运动 诱 发 的晕厥的患者 ③外科室间隔切除或植入带模式调节功能的双腔（ＤＤ Ｄ ） 起 搏 器 失 败； ④有增加外科手术危险的合并症的患者 ．
HCM临床症状变异性大，有些患者可长期无症状，而有些患者首发症状就 是猝死。儿童或青年时期确诊的HCM患者症状更多、预后更差。症状与左心 室流出道梗阻、心功能受损、快速或缓慢型心律失常等有关 ，主要症状如下。 劳力性呼吸困难：是HCM患者最常见的症状，发生率约为 90%以上。 胸痛：发生率约为25%~30%，多呈劳力性胸痛，也有不典型的疼痛持续发 生且发生于休息时及餐后，但冠状动脉造影正常。 心悸：与心功能减退或心律失常有关。房颤是HCM 患者常见的心律失常之 一，发生率约为22.5% 。 晕厥或先兆晕厥：15%~25%的HCM患者至少发生过一次晕厥 ，另有20%的 患者有先兆晕厥，一般见于活动时 。 SCD：SCD、心衰和血栓栓塞是HCM死亡的三大主要原因 。SCD多与致 命性心律失常有关，多为室性心动过速（持续性或非持续性）、室颤，亦可为 停搏、房室传导阻滞。 左心室扩张，称之为HCM扩张期，为HCM终末阶段表现之一，临床症状类 似于扩张型心肌病，心肌组织缺失和纤维替代是其机制之一
HCM的诊断是一种排他性的诊断，一定要结合ECHO特点和 临床资料进行综合判断。诊断时需与高血压心脏病变、心肌 淀粉样变性、主动脉狭窄、Fabry病等进行鉴别。
假性梗死图形是HCM的重要表现之一，T波极性有助于鉴别 HCM和心梗时的病理性Q波：①HCM导致的显著Q波（r波很 小或没有），相应导联T波直立；②心梗导致显著Q波，相应 导联T波直立或倒置（如下图所示）。
１药 物 治 疗 ２经 皮 室 间 隔 心 肌 消 融 术 ３外 科 室 间 隔 心 肌 切 除 术 ４安 置 永 久 起 搏 器
药物治疗
指南Ｉ 类 推 荐
① 对 于 静 息 时 或 刺 激 后 出 现 左 心 室 流 出 道 梗 阻 的 患 者， 推 荐一 线治 疗 方 案 ， 给 予 无 血 管 扩 张 作 用 的 β 受 体 阻 滞 剂（ 剂 量 可 加 至最 大耐 受 剂 量 ），以 改 善 症 状； ② 对 于静 息 时 或 刺 激 后 出 现 左 心 室 流 出 道 梗 阻 但 无 法 耐受 β 受 体 阻 滞 剂 或 有 禁 忌 症 的 患 者 ， 推荐 给（ 小 剂 量 开 始， 剂 量 可 加 至 最 大 耐 受 剂 量 ） ， 但 对 Ｌ Ｖ Ｏ Ｔ Ｇ 严 重 升 高（ ＞１ ００ ｍ ｍ Ｈ ｇ（ １ ３ ． ３ ｋ Ｐ ａ ） ） 、 严 重 心 衰 或 窦 性 心 动 过 缓 的 患 者， 维 拉 帕 米 应 慎 用 ； ③ 除 ｐ 受 体 阻 滞剂外 （ 或 合 并 维 拉 帕 米 ）， 推荐 另 外给 予丙 吡 胺 以 改善 静 息 或 刺 激 后 出 现 左 心 室 流 出 道 梗 阻 患者 的 症 状 （ 剂 童 可 加 至 最 大 耐 受 剂 量 ）， 虽 目 前 国 内 尚 无 此 药 ， 但 对有 渠 道 购 得 的 患 者 ， 可 予以 推 荐； ④ 治 疗 急 性 低 血 压 时 对 液 体 输 入 无 反 应 的 梗 阻 性ＨＣ Ｍ 患 者， 推 荐 静 脉 用 苯 肾 上 腺素（ 或 其 他 单 纯 血 管 收 缩 剂 ）．
换为直立姿势时，以Valsalva 动作、室性早搏后代偿性搏动
的心肌收缩力增强或使用硝酸甘油后。
除了进行全面的心脏病史和家族史信息收集、体格检查以外，还需 对所有患者进行心电学、影像学等检查。 1.心电图：所有患者都应进行心电图检查 。 2.超声心动图：所有HCM患者均应进行全面的经胸超声心动图检查， 包括二维超声、彩色多普勒、频谱多普勒、组织多普勒等。成人HCM超 声心动图诊断标准：左心室心肌任何节段或多个节段室壁厚度≥ 15 mm， 并排除引起心脏负荷增加的其他疾病，如高血压、瓣膜病等。推荐经胸 超声心动图检查指征 3.动态心电图监测：所有HCM患者均应行24~48 h动态心电图监测， 以评估室性心律失常和猝死的风险，有助于判断心悸或晕厥的原因 。 4.运动负荷检查：左心室流出道与主动脉之间的LVOTG是动态变化的， 受各种改变心肌收缩力。 5.心脏磁共振成像：心脏磁共振成像较超声心动图提供的信息更多。 钆对比剂延迟强化是识别心肌纤维化最有效的方法，LGE与死亡、SCD 等风险正相关 。约65%的HCM患者出现LGE，多表现为肥厚心肌内局灶 性或斑片状强化，以室间隔与右心室游离壁交界处局灶状强化最为典型。
从指南视角看肥厚型心肌病诊疗
中国成人肥厚性心肌病诊断与治疗指南解读
● 1958年Teare首先对“肥厚型心肌病”进行了详细 描述，随后概念不断演变发展，该病基本特征是心肌 肥厚及猝死发生率高 [6-7] 。 ●目前认为，HCM是一种以心肌肥厚为特征的心肌 疾病，主要表现为左心室壁增厚，通常指二维超声心 动图测量的室间隔或左心室壁厚度≥15 mm，或者有明 确家族史者厚度≥13 mm，通常不伴有左心室腔的扩大， 需排除负荷增加如高血压、主动脉瓣狭窄和先天性主 动脉瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚。
6.X线胸片：HCM患者X线胸片可见左心室增大，亦可在正常 范围，可见肺部瘀血，但严重肺水肿少 7.冠状动脉计算机断层成像或冠状动脉造影：适用于有明显心 绞痛症状，冠状动脉的情况将影响下一步治疗策略的患者或 拟行心脏手术的患者；对于有心脏停搏的成年幸存者，或合 并持续性室性心律失常的患者也建议行冠状动脉评估。 8.心内导管检查：疑诊HCM，存在以下一种或多种情况，可 行心内导管检查：（1）需要与限制型心肌病或缩窄性心包炎 鉴别；（2）怀疑左心室流出道梗阻，但临床表现和影像学检 查之间存在差异；（3）需行心内膜活检鉴别不同病因的心肌 病；（4）拟心脏移植的患者术前评估。
绝大部分HCM呈常染色体显性遗传，约60%的成年 HCM 患者可检测到明确的致病基因突变 ，目前分子遗传学研 究证实40%~60%为编码肌小节结构蛋白的基因突变（图1）， 已发现27个致病基因与HCM相关（表1），这些基因编码粗 肌丝、细肌丝、Z盘结构蛋白或钙调控相关蛋白。 临床诊断的HCM中，5%~10%是由其他遗传性或非遗传 性疾病引起包括先天性代谢性疾病如糖原贮积病、肉碱代 谢疾病、溶酶体贮积病），神经肌肉疾病（如Friedreich 共济失调），线粒体疾病，畸形综合征，系统性淀粉样变 等（表2）这类疾病临床罕见或少见。 另外还有 25%~30%为不明原因的心肌肥厚。值得注意 的是，近年来研究发现约 7%的 HCM 患者存在多基因或复 合突变 ，发病可能较单基因突变者更早，临床表现 更重，预后更差。
●HCM心脏质量增加，可达正常心脏的2倍（约600 g）， 甚至1 000 g以上 [17] 。大体病理可见心脏肥大、心壁不 规则增厚、心腔狭小，一般左心室壁肥厚程度重于右心室。 90%为非对称性肥厚，其他表现为左心室向心性肥厚、左心 室后壁肥厚、心尖部肥厚等。 ●组织病理可见心肌纤维排列紊乱及形态异常，也称 为心肌细胞紊乱或无序排列。其他表现包括心肌细胞肥大、 间质纤维化和心肌间质小冠状动脉异常（管壁增厚、管腔 严重缩小）。 ● HCM患者心肌亚微结构改变包括肌小节结构异常、 肌原纤维排列紊乱和多种细胞器数量增多等。
典型HCM心肌肥厚
胸骨旁左室长轴切面（图1A）显示室间隔明显增厚。应用ECHO测量
时需避开右室面肌小梁。诊断时还需结合左室短轴切面（图1B），左 室后壁基底段厚度大多正常。
●一些来源于特定人群的患病率调查发现HCM并不 少见。美国成年人（23~35岁、51~77岁）HCM患病率 为 200/10 万 [8-9] ，中国 HCM 患病率为 80/10万 [10] ，粗略估算中国成人HCM患者超过100万。 ● HCM 是青少年和运动员猝死的主要原因之一 [11] 。 心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）常见于 10～35岁的年轻患者，心力衰竭（心衰）死亡多发生 于中年患者，HCM相关的心房颤动（房颤）导致的卒 中则以老年患者多见。 ● SCD的危险性随年龄增长而逐渐下降，但不会消 失。在三级医疗中心就诊的HCM患者年死亡率为 2%~4％，SCD是最常见的死因之一
HCM心电图表现
一
多表现为复极异常。心电图改变包括明显的病理性Q
波，尤其是下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）和侧壁导联 （Ⅰ、aVL 或V 4 ~V 6 ）；异常的P波；电轴左偏；心 尖肥厚者常见V 2 ~V 4 导联T波深倒置。
HCM超声和MRI表现，红色箭头标注明显肥厚的间隔心肌
基因突变是绝大部分HCM患者的最根本原因目前基层医 师对基因诊断了解甚少，而基因诊断对于医师、HCM患者及 其家属又非常重要，应建立HCM及可疑患者、家系患者的基 因诊断程序，故在此单独论述HCM的基因诊断。 HCM致病基因的外显率（即携带致病基因患 者最终发生HCM的比率）为40%~100%，发病年龄 异质性也较大 [52] ，对基因诊断结果解释应谨慎。
●根据超声心动图检查时测定的左心室流出道与主动脉峰值压 力阶差（left ventricular outflowtract gradient，LVOTG），可 将HCM患者分为梗阻性、非梗阻性及隐匿梗阻性3种类型 。 ▪安静 时LVOTG≥30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）为梗阻性； ▪安静时LVOTG正常，负荷运动时LVOTG≥30 mmHg为隐匿梗阻性； ▪安静或负荷时LVOTG均<30 mmHg为非梗阻性。 ▪ 另外，约3% 的患者表现为左心室中部梗阻性 HCM ，可能无左心室 流 出 道 梗 阻 ， 也 无 收 缩 期 二 尖 瓣 前 向 运 动 （ systolic anterior motion ，SAM）征象。有研究认为这类患者的临床表现及预后与梗阻 性HCM 相同，甚至更差] 。梗阻性、隐匿梗阻性和非梗阻性 HCM 患者比 例约各占1/3 。这种分型有利于指导治疗方案选择，是目前临床最常 用的分型方法。 ●此外根据肥厚部位，也可分为心尖肥厚、右心室肥厚和孤立 性乳头肌肥厚的HCM。
Байду номын сангаас
基因突变引起 HCM 的发病机制目前仍不明确。 有研究者推测基因突变导致肌纤维收缩功能受损，从 而代偿性的出现心肌肥厚和舒张功能障碍；也有研究 者提出基因突变导致钙循环或钙敏感性受扰，能量代
谢受到影响，从而出现心肌肥厚、纤维化、肌纤维排
列紊乱及舒张功能改变。这些学说虽然互为补充地解 释了HCM的致病机制 [16] ，但均难以完全阐明。
2013年世界心脏基金会对心肌病采用了新的综合
分型系统，称为MOGE（S）分型 。该分型保留了对
心脏形态功能的识别，同时强调了疾病的遗传基础， 但应用尚不成熟，仅供参考。
1.HCM的Maron标准分型 Maron标准分型根据HCM患者的肥厚部位分为以下四
型。 I 型：肥厚仅局限于前室间隔（占10%）。 II 型：肥厚累及整个室间隔，而左室游离壁不厚（占 20%）。 III 型：肥厚累及室间隔和前外侧壁（占52%）。 IV 型：其他区域的累及，包括心尖肥厚型（占18%）。
HCM体格检查所见与患者疾病状态有关，典型体征与 左心室流出道梗阻有关，无或梗阻轻的患者可无明显的阳性 体征。 心脏听诊常见的两种杂音与左心室流出道梗阻和二尖瓣 反流有关。左心室流出道梗阻通常由室间隔局部肥厚以及
SAM 引起，导致第一心音（S1）后出现明显的递增递减型
杂音，在心尖和胸骨左缘之间最清晰。左心室流出道梗阻加 重可使心脏杂音增强，常见于患者从蹲、坐、仰卧等姿势变