精神科治疗的观察与护理

精神科治疗的观察与护理

精神疾病的治疗一直是临床上一个非常棘手的问题，药物治疗是主要手段之一。随着医学的发展，许多非药物疗法，如电休克治疗、心理治疗、职业治疗、物理治疗、社会干预等治疗也受到重视。由于精神障碍的发病机制与生物、心理、社会因素密切相关，因此在采用药物治疗的同时，还需要结合心理治疗和社会功能康复治疗等方式，通过综合的干预帮助患者获得最佳的疗效。

第一节精神障碍的药物治疗与护理

精神障碍的药物治疗是以化学药物为手段，对紊乱的大脑神经化学过程进行调整，达到控制精神病性症状，改善和矫正病理思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并以提高患者生活质量为最高目的。目前临床使用的精神科药物可有效地抑制精神症状，但通常不能清除症状。精神药物是指那些对中枢神经具有高度亲和力、能够改善患者认知、情感和行为的药物。精神药物的种类繁多，按监床作用特点可以分为六类：①抗精神病药；②抗抑郁药；③心境稳定剂／抗躁狂药；④抗焦虑药；⑤中枢神经兴奋药；促智药，脑代谢促进药。

一、抗精神病药

抗精神病药( antipsychotics) 主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发，控制躁狂发作，还可用于其他具有精神病性症状的各类精神障碍：这类药物通常能有效地控制精神病患者的精神运动性兴奋、幻觉、妄想、敌对情绪、思维障碍和异常的行为等精神症状，但对患者的认知功能没有明显的治疗作用。

（一）抗精神病药的分类

1.典型抗精神病药典型抗精神病药主要与多巴胺2 (D：)受体结合，竞争性的抑制多巴胺功能，通过减弱多巴胺中脑一边缘通路的过度活动，进而改善精神分裂症的幻觉、妄想、兴奋等阳性症状。其代表药如氯丙嗪_。

2．非典型抗精神病药非典型抗精神病药除了作用于D2受体之外，还对其他神经递

质受体影响广泛，尤其是对5一羟色胺(5一HT)受体有阻断作用，它们可以间接降低中脑一皮质和黑质一纹状体多巴胺通路中的5-HT活性，增加多巴胺的传递，从而逆转这些药物的D2拮抗作用，改善裂症的思维贫乏、社交活动退缩、情感淡漠等阴性症状，降低锥体外系不良反应的发生。自20世纪90年代以来，利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮等新一代非典型抗精神病药被应用于临床。

（二）抗精神病药的临床应用

抗精神病药的治疗作用主要包括：①消除／改善精神病性症状，如幻觉、妄想；②激活或振奋作用（改善阴性症状）；③非特异性镇静（控制激越、兴奋躁动或攻击行为）；④巩固疗效、预防复发。

1. 适应证：精神分裂症、分裂情感障碍、躁狂发作、偏执性精神障碍以及其他伴有精神病性症状的精神障碍。

2．禁忌证：严重的心血管疾病、急性肝炎、严重肾病、肾功能不全、严重感染、血液病、造血功能不良、昏迷、抗精神病药物过敏等。老年人、孕妇、儿童慎用。

3．应用原则：抗精神病药的选择要考虑靶症状、各类药物药理学特点、常见不良反应、患者的个体差异、既往用药情况等因素。对于药物治疗依从性好的患者，以口服给药方式为主。药物剂量遵循个体化原则，初始用药从一般小剂量开始，经过1~2周逐渐加至有效治疗剂量。老年、儿童患者从小剂量开始，一般为成人剂量的1/3。对于治疗依从性差的患者，可以选择速溶片、口服液或注射针剂。长期服药维持治疗可以显著减少精神分裂症的复发，对于首发病例、缓慢起病的精神分裂症患者，维持治疗的时间至少需要2～5年，而多次发病或缓解不全的精神分裂症患者则建议终生服药。

（三）临床常用的抗精神病药

1．氯丙嗪（又名冬眠灵）氯丙嗪是临床应用最早的抗精神病药。起效快，分布于全身各组织。具有显著的抗精神病作用，镇静作用也较强。主要用于治疗急、慢性精神分裂症，心境障碍的躁狂发作，尤其对精神运动性兴奋、急性幻觉、妄想、思维障碍、躁狂性兴奋、行为离奇等疗效显著。此外还有镇吐、降温等作用。氯丙嗪可引起全身多个系统的不良反应，以锥体外系反应（EPS）最为突出。

2．氟哌啶醇口服吸收迅速，药理作用与氯丙嗪相同。主要特点为抗精神病作用强，疗效好，显效快。主要用于治疗精神分裂症。对于改善阳性症状疗效显著，常用于治疗不协调精神运动兴奋、幻觉、妄想、思维联想障碍、敌对情绪、攻击行为。锥体外系反应最常见，长期使用可引起迟发性运动障碍。

3.氯氮平氯氮平为非典型抗精神病药，口服吸收快，药理作用广

泛，具有多受体阻断作用。具有明显的抗精神病作用，而很少引起锥体外系反应。对精神分裂症的阳性症状、阴性症状均有较好的疗效。适用于急、慢性精神分裂症，主用于治疗难治性精神分裂症。最严重的不良反应是易引起白细胞减少。

4.利培酮利培酮为非典型抗精神病药，口服后迅速吸收、完全，适用于急、慢性精神分裂症，可改善阳性症状、阴性症状、情感症状和认知功能，对激越、攻击行为、睡眠障碍，效果较好。出院维持急性期有效治疗剂量的精神分裂症患者其复发率显著低于减量维持治疗的患者。易引起高催乳素血症，体重增加，锥体外系副反应。

5．喹硫平喹硫平的化学结构类似于氯氮平，它能明显地改善精神分裂症患者阳性症状，而且对老年患者的精神症状有明显的疗效，耐受性好，同时可以缓解阿尔茨海默病患者伴有的精神和行为症状，其治疗精神分裂症阴性症状的疗效与利培酮、奥氮平相当。

（四）抗精神瘸药的常见不良反应及处理措施

大多数抗精神病药会产生程度不同的不良反应，特别是长期使用或剂量较大时，更易出现药物不良反应（表11-1）。药物引起的不良反应除了药物因素外，还与患者的年龄、性别、遗传因素、过敏体质等因素有关。

注：:O表示轻微或无；“+”~“+++”表示由弱至强；“？”表示未定

1．锥体外系反应锥体外系反应是典型抗精神病药物最常见

的不良反应之一，发生率约为50%—700%。锥体外系反应的发生与抗精神病药物种类、剂量、疗程、年龄、个体等因素有关。经典抗精神病药发生锥体外系反应的几率较高，而非典型抗精神病药氯氮平、奥氮平和低剂量利培酮的锥体外系反应发生率相对较低。锥体外系反应的主要临床表现有四种：①药源性帕金森综合征：②急性肌张力障碍；③静坐不能；④迟发性运动障碍。

（1)药源性帕金森综合征（Parkinsonsm Syndrome）：多数在治疗2周后出现，发生率约为30 %。

临床表现：主要表现为静止性震颤，以上肢远端多见，如手部的节律性震颤呈“搓丸样”动作；其次还表现为肌张力增高，出现肌肉僵直，呈现“面具样脸”，走路呈“慌张步态”，严重者可出现吞咽困难、构音困难、全身性肌强直类似木僵；有的表现为运动不能，自发活动少，姿势少变。

处理措施：若患者病情稳定，可遵医嘱减少抗精神病药的剂量。若病情不允许，剂量不可减少者，应遵医嘱更换锥体外系反应较轻的药物，也可加用抗胆碱能药物，如盐酸苯海索、东莨菪碱；或加用抗组胺药，如苯海拉明、异丙嗪。

(2)急性肌张力障碍(acute dystonia)：急性肌张力障碍是使用抗精神病药治疗过程中最常见的锥体外系反应早期症状，常在首次用药后或治疗一周内发生，以儿童和青少年较为多见。急性肌张力障碍表现为个别肌群突发的持续痉挛和异常的姿势，持续时间从数秒至数小时，多反复出现。