《重症感染诊断要点及抗生素治疗策略》

• 长期住院(>14天) • 入住ICU • 插管(如尿路插管、中心
静脉插管、经鼻胃管) • 机械通气 • 既往接受抗菌治疗
• 意识障碍 • 入院时，基础功能差(肾功能不
全)；伴有相关基础疾病(如神经 系统疾病,糖尿病) • 先前接受碳青霉烯类治疗
• 鲍曼不动杆菌定植；过度碳青霉 烯类使用
• 住院时间更长，多>20天 • 化疗、皮质激素治疗、外科引流、
• 社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情 • 有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施
PCT 水平与 CAP 患者严重程度正相关
PCT 与 CURB-65 评分相关性高，随评分升高而增加
Schuetz P et al. Virulence. 2010 Mar-Apr;1(2):88-92.
全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞 计数<500/mm3)
4.判断病情的严重程度
脏器与全身
病种重：血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等 程度重：呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染 病种重 + 程度重 极危重
重症感染的程度诊断
• 重症感染＝脓毒症+急性器官功能不全≈严重脓毒症 • 脓毒症＝ SIRS +感染（临床或微生物学确认） • 严重脓毒症＝ SIRS ＋急性器官功能不全
• 血小板减少和凝血普： <100×109/L；或凝血异常：活化部分凝血活酶时间
（APTT） >60秒或国际标准化比值（INR） >1.5 • 腹胀：
肠鸣音减少，持续时间>24h • 意识状态之格拉斯哥评分（GCS） ：
> 14分
临床常用评估肺炎患者病情的评分标准
评分标准
年代
PSI
1997
CURB
肝肾功能受损时 重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量
• 必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进行调整和指导 • 时间依赖型抗生素：减剂量，不减次数 • 浓度依赖型抗生素：减次数，不减剂量
Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 – 1220
MODS 时特殊抗生素 LD 和 MD 的剂量推荐
Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324
时间依赖性抗生素的最新用法 -两步点滴法
• 时间依赖性抗生素在 RICU 重症感染患者的使用方法： • 每 6-8 小时用药一次； • 每次用药时首先将一半的剂量在半小时内以输液泵泵入；随后的一半
（美国Cunha BA.) (Med Clin North Am 2001:85 (1):43
IDSA 描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌
3. 判断是否为耐药菌感染 耐药菌感染主要危险因子
• 以前 90 天内使用过抗菌药物 • ≥ 65岁 • 来院时在其他医院已住院 ≥ 5天或已是术后患者 • 体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、
素的释放减少，目标位点出现抗生素的亚治疗浓度
在器官功能未衰竭的情况下，肾动脉扩张，肾血流量增加，
水溶性抗生素的分泌和排除明显增加，脂溶性抗生素中等量
分泌和排除增加，药物的 T1/2 明显减少
在脓毒症的开始阶段，Vd 和CL 通常增加，抗生素剂量必须
调整
通过对危重患者，包括 MODS 的b –lactam抗生素的治疗监
2. 正确的给药方法
正确的给药途径：静脉 正确的剂量
足量：前负荷剂量 适量：维持剂量 正确的给药间隔 正确的停药时间
与抗生素相关的重要药代动力学参数
Cmax 峰浓度
Cmin 谷浓度
t1/2
半衰期
V (or VD) 分布容积
AUC 曲线下面积
Cl 清除率
蛋白结合
正常人群
重症患者 分布容积增加 心输出量增加 肝、肾血流增加 血清蛋白水平降低 清除增加 ICUs特有的肾脏替代治疗
BNP与NT-proBNP可用于感染严重度的评估
心率、神智、尿量、血压……
Crit Care Med 2008; 36[Suppl.]:S17–S27
老年患者 神智不清 手术后 免疫功能低下 恶液质
＋ 肺炎 ＝ 重症肺炎
• 重症肺炎：重点是立足于肺部感染对器官和全身功能的影响； • 危重症患者肺炎：重点强调基础疾病及其功能状态情况下肺
剂量则在2.5小时内以输液泵匀速泵入。
两步法的优点
• 更有可能达成%T>MIC 、Cmax和缩短Tmax • MIC=2 、4、8µg/ml时，有较高的最初杀菌率，优化杀菌潜能； • 不增加抗生素单次使用剂量，经济。
Jeurissen and Rutsaert Critical Care 2010;14:446
2 ≤ PCT ＜ 10
强烈建议
PCT≥ 10 应用抗生素
全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为 严重脓毒症
严重脓毒症或脓毒性休克
其下降80%时，建议停用抗生素，当其下降90%时，强烈建议停用抗生素
Lancet 2010;375:463-74
细菌感染时炎症指标的综合考虑
Journal of Infection, 2010: 60, 409-416
1996
CURB-65
2003
主要内容
•20个临床及实验室指标分为 • 4项临床易于观察的评价
5个风险等级
指标,包括意识，尿素，
•分为轻度，中度，重症
呼吸频率，血压
在CUBR基础上添加 “年龄≥65岁作为第5项评 价标准”
优点
可很好的区分患者应接受门 诊治疗还是住院治疗
易于执行
简单易行
• 联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势
导尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等） • 与医院有着“千丝万缕”关系的复杂患者 • 免疫功能低下（糖尿病、恶液质、长期使用激素）
多重耐药G-菌感染高危因素汇总
细菌
产ESBL肠杆菌感染 碳青霉烯耐药肠杆菌感染 MDR鲍曼不动杆菌感染 MDR铜绿假往接受头孢菌素或青霉 素治疗相关
MRSA感染的标记物？
Baclite – MRSA 快速诊断试剂 Oxoid Brilliance MRSA Agar
2. 判断是何病原菌感染
WBC 总数正常，N%正常，CRP 正常，高热 病毒 WBC 总数正常，N%正常，CRP 较高，发热 非典型 WBC 总数很高/低，N%较高，高热 阳性菌 WBC 总数不很高，N%很高，发热畏寒 阴性菌 WBC 总数较高，发热明显，ERS 相对不高 肠杆菌 WBC 总数正常， N%较高，不发热，ERS 高 非发酵菌 CRP 高局部细菌感染 PCT 高 细菌感染引起全身反应 …………
起始充分的治疗（Initial Adequate Therapy）
对患者可能病原菌的广覆盖
未能覆盖致病责任菌
起始的及时性 起始适当治疗的延误
不充分治疗 Inadequate Therapy
使用最少数目的抗生素来 经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌
More is better Less is more
重症感染诊断要点及抗生素治疗策略
浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科 刘 进
一、重症感染诊断要点
急、危、重症、多发伤、大手术等与有无合并感染
1. 判断是否为或合并感染：T 、WBC、CRP、PCT、…
PCT 可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标
Crit Care Med 2010; 38:457–463
ICU 患者脓毒症时不同 β-内酰胺抗生素 Vd 的变化
空心圈：健康自愿者 的Vd；实心方块：57 项研究的Vd平均值； 实线：57项研究Vd的 平均值分布范围
Joao Goncalves-Pereira ,et al.Critical Care 2011, 15:R206
在重要器官感染的开始阶段期间，重要器官的低灌注使抗生
控（TDM）发现：在治疗的开始阶段，70% 的患者没有达
到适当的抗生素治疗浓度， 50.4% 的患者需要增加剂量，
23.7% 需要减少
Roberts JA ,et al. Int J Antimicrob Agents . 2010 ; 36: 332 - 339
重症患者抗菌治疗的主要误区
仅根据体外活性选择抗菌药物 处方时忽视药物PK/PD特性 处方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平
菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药
物浓度足够高（1B）
2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南
二、重症感染抗生素治疗策略
• 争分夺秒抢时间 • 依据PK/PD和患者具体情况确定合理的给药方法 • 疗效评估 • 尽可能降价治疗 • 尽可能缩短疗程 • 治疗无反应时的考虑
1.争分夺秒抢时间
分布容积改变者，未调整剂量
10大误区
急性败血症患者处方抗菌药物，低估了肌酐清除率
忽视肾脏替代疗法对抗菌药物剂量的影响 在重症患者中使用标准剂量和治疗方案，可能存在 剂量不足的情况 忽视当地耐药现状 未根据临床反应终点确定抗菌治疗疗程
不必要地延长抗菌治疗时间
Thiago Lisboa et al.Rev Bras Ter Intensiva.2011;23(2):120-124
临床事实 最重要！
4. 尽可能降价治疗
✓
5. 抗生素治疗疗程
ATS/IDSA指南 • 常规的抗生素治疗时间为7天 • 铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天； • VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。 亚洲HAP学组的共识 • 初始经验治疗时间为7~14天； • 如果证实存在 MDR 病原体，治疗时间可延长至14天； • 治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。
6.治疗无反应时的考虑
社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别
肺炎经验治疗+<病原学检查?>
无效
有效
宿主因素 • 气道阻塞 • 无力咳嗽 • 免疫低下 • 混合感染 • 脓胸 • 迁徙性病灶
危重症患者感染：重点强调基础疾病及其功能状态 多重耐药菌感染：重点在于抗生素应用不当则死亡率增加
多种相关生命体征评分、器官功能评分 某些实验室指标、监控参数、指数
器官功能障碍指标（1）
• 低血压状态： BP < 90mmHg，MAP <70mmHg；或成人BP下降值 > 40mmHg；心排指数（CI）<58.3 Ls-1m-1或皮肤花斑；
3.疗效评估
治疗 72h 疗效评价—— • 患者一般状况、生化检查、胸片等 • 临床与病原学检查结果的分析
•培养出的细菌是否致病菌 •报告耐药，临床是否耐药 治疗无反应的分析—— • 诊断是否正确？ • 致病菌及耐药性评估是否正确？ • 抗感染治疗方案是否合理？ • 抗菌药物剂量、疗程是否合适？ • ….. ….
• 低氧血症： 氧合指数（ PaO2/FiO2 ）<300mmHg；血清乳酸 >3mmol/L；
• 急性少尿： 尿量0.5 ml·kg-1h-1，持续2小时以上
• 血肌酐增加： ≥ 44.2 μmol/L（0.5mg/dl）
器官功能障碍指标（2）
• 高胆红素血症： 总胆红素> 70μmol/L（4mg/dl）
肺炎时判断是何病原菌感染
临床肺炎 （X线确认）
无肺外表现
肺外表现
典型细菌性肺炎
动物接触史 （－）
（＋）
肺炎链球菌 流感杆菌
肺炎支原体 肺炎衣原体 军团菌
鹦鹉热 Q热 土拉菌
卡他莫拉菌 A组链球菌 吸入性肺炎
（－）
相对缓脉
支原体 肺炎衣原体
相对缓脉 （＋） （－）
军团菌
土拉菌 病（兔 咬热）
（＋）
鹦鹉热 Q热
炎的影响； • 多重耐药菌肺炎：重点在于从治疗角度审视药物选择和效果，
如果选择不当其病死率往往较高。
都是重症感染需要全面考虑的重要侧面
5.抗生素的选择
• 对病原体耐药性、敏感性 • 靶部位的药物有效浓度 • 大剂量下重要脏器的损害程度 • 最好选用强效杀菌剂
一般可根据有 关指南来选择
• …………
推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌和/或真
PCT 的参考值说明
参考值（ng/ml）
说明
PCT＜0.05
正常人（基本没有细菌感染）
0.05 ≤ PCT ＜ 0.5
不鼓励应用抗生素
轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或病 毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症
0.5≤PCT ＜ 2
建议应用抗生素
很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生 48小时内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科 手术、重度心源性休克等临床状态和小细胞肺癌 等疾病；或继发于细菌之上的真菌感染