[医学]围术期液体治疗指南.ppt

四、容量监测方法
目前临床上是不能完全准确评估血容量和 组织灌注，因此围术期患者的血容量采用 综合的监测方法，才有助临床医生对患者 的病情作出正确评估，及时处理，确保病 人的安全。
1、无创循环监测指标
（1）心率（HR） 围术期的心率加快， 需要除外手术刺激、麻醉偏浅、血管 活性药物的作用等因素。在确保麻醉深度适当，并结合术中的病情变化 （如出血、体位变化），心率仍加快通常是低血容量的的早期诊断指标之 一。
总体液量 细胞外液 细胞内液 细胞间液 血浆溶液
占身体重量%
60 40 20 16
4
体液容量L
42 28 14 11 3
表3 不同年龄人体的体液组成
总体液量 细胞外液 细胞内液 细胞间液 血浆容量 全血容量
足月儿 80 35 45
85ml/kg
6月婴儿 80 40 40 34.5 5.5
80ml/kg
（2）无创袖带血压（NIBP） 围术期血压监测可以常规监测无创袖带血压， 维持术中平均动脉血压（MAP）在60mmHg 以上。
（3）脉搏血氧饱和度（SpO2） 是围术期生命体征的重要监测项目，在组织 灌注很差、水肿、涂指甲油和/或活动度高的病人,它的准确度会下降.。当 SpO2 波形随呼吸变化提示患者的血容量不足。脉搏指数（Pleth） 是目前 诊断血容量不足的早期指标。
二、人体生理的液体分布和特征
人类身体的总体液由细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）组成。 细胞外液由组织间容量（IFV）和血浆容量（PV）组成（见表2）。 人体总体液随年龄增加有一定变化（见表3）。
血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞、血小板组成，15％ 分布在动脉系统内，85％分布于静脉系统.
组织间液分布在血管与细胞之间，并允许机体代谢产物在其间交换。 过多组织间液会进入淋巴管，汇流入血浆。
脑脊液、胸腔液、心包腔液、腹腔液和关节腔滑膜液等称为第三间 隙液体，不直接参与血管内液和细胞内液间的交换。
推荐意见2：了解掌握人类体液分布有助围术期的液体治疗和正确 处理（E 级）
表2 成人的体液组成（成人70kg 为例）
围术期液体治疗策略已有50 年的发展。手术中的液体治疗在60 年代 处于摸索阶段，之后几十年关注的焦点是液体的选择，近几年趋向采 用目标导向的液体管理。
推荐意见1：重视围术期液体治疗的处理（A 级）
表1.推荐级别与研究文献的Delphi分级
推荐级别
A
至少有2 项Ⅰ级研究结果支持
B
仅有1项Ⅰ级研究结果支持
源自文库 2、有创血流动力学监测指标
（1）中心静脉压（CVP） 是围术期对血容量判断常采用监测指标，精 确测量CVP 最关键点是确定压力传感器零点的位置。应该重视CVP 的变化趋势和对液体治疗的反应。
（2）有创动脉血压（ABP） 是连续、可靠的循环监测指标。研究表明 连续动脉血压与呼吸运动的变化能有效指导输液，如果动脉血压与 呼吸运动相关的压力差异>13%，或收缩压下降≥5 mmHg，明显预 测血容量不足，采用胶体液治疗会有良好的效果。
2-14岁 70 40 30 25 5
80ml/kg
三、围术期生理病理的体液变化
围术期机体液体的需要量包括①每日正常基础生 理需要量；②术前禁食后液体缺少量或累计缺失 量；③麻醉手术期间体液在体内再分布；④麻醉 处理导致的血管扩张（CVE）；⑤围术期丢失的 血液量。
推荐意见3：重视围术期液体需要范围（D 级）
（5）超声心动图围术期超声心动图如经食道超声（TEE）能够准确地了解心 脏的充盈状态，应是重症病人监测循环血容量可靠方法。
推荐意见4： 围术期患者需要常规行循环呼吸监测，尤其严密观察心率 （HR）和脉搏血氧饱和度（SpO2）的变化（B 级）
推荐意见5： 重视围术期液体不足的早期诊断指标，尤其是Pleth 与呼吸相 关变化（C 级）
（4）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度 尿量是反映微循环灌注和 肾灌注状况的有效指标，但围术期麻醉手术因素刺激导致抗利尿激素分泌 增加，影响机体排尿，所以围术期尿量不能及时反映血容量变化。术中尿 量应维持在1mL/（kg.h）以上。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是 术中判断血容量的有效指标。
（3）肺小动脉嵌压（PAWP）和心室舒张末期容量（EDV） PAWP 是 反映心脏容量有效指标，心室功能失调最早体症是 PAWP 升高，而 SV 正常，PAWP 测定依靠肺动脉漂浮导管。EDV 是目前临床诊断 心脏容量有效指标，左心EDV 测定采用超声心动图，右心EDV 测 定采用漂浮导管。
（4）SvO2 和CO 采用肺动脉漂浮导管可以连续监测SvO2 和CO。 推荐意见6：大手术的患者需要常规监测CVP ，重视连续观察CVP
的变化（C 级） 推荐意见7：复杂手术的患者需要监测血流动力学变化（C 级）
3、相关实验室检测指标
（1）动脉血气
包括：血pＨ ,二氧化碳分压（PaCO2） ,标准碳 酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB） ,碱剩余 （BE） 需要及时测定电解质、血红蛋白（Hb）、红细 胞压积（Hct）、血糖和肾功能（BUN 和Cr） 等指标。 推荐意见8： 重视围术期常规监测动脉血气，及 时了解电解质、酸碱平衡和血糖变化（B 级）
C
仅有Ⅱ级研究结果支持
D
至少有1 项Ⅲ级研究结果支持
E
仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持
研究文献的分级
Ⅰ 险较低
大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风
Ⅱ
小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和（或）假阴性
错误的风险较低
Ⅲ
非随机，同期对照研究
Ⅳ
非随机，历史对照研究和专家意见
Ⅴ
系列病例报道，非对照研究和专家意见
围术期液体治疗指南 （2007）
一 概述：
围术期的液体治疗是维持手术病人生命体征稳定的重要环节，是手术 病人疾病治疗的基础。
手术期间病人需要维持每天正常的液体量，手术病人并可能存在各种 原因所导致的身体中液体的缺少，如失血、麻醉药物导致血管的扩张、 肠腔和胸腔液的丧失、大汗和多尿等会导致循环容量不足，进而引起 组织灌注不良、细胞代谢紊乱和器官功能损伤，影响手术病人最终治 疗结果。只有足够的血容量才能维持心排出量和组织灌注。