医疗保险政策培训

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基本医保知识
苏州医疗保险政策体系
1. 基本医疗保险 2. 大额医疗费用社会共济 3. 地方补充医疗保险 4. 社会医疗救助
基本医疗保险
一、基本医疗保险基金的来源
用人单位：
缴纳在职职工工资总额的9%
在职职工：
缴纳本人工资总额的2%
二、基本医疗保险基金的组成
家庭病床医疗费用180天做一次结算， 起付标准500元，费用限额为3000元（不 含起付线），在此限额内统筹基金结付 80%。
老年性白内障患者在门诊行白内障
超声乳化加人工晶体植入术的费用，不 须先使用个人帐户，在2400元范围内由
统筹基金结付80%；人工晶体费用在 400元以内，统筹基金结付80%。
六、门诊特定项目医疗费用结付
个人帐户用完后再发生的符合规定的费用：
恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症透析、 器官移植后抗排异药物治疗在4万以内 的部分，医疗保险统筹基金结付90%， 个人自负10%,超过4万元至10万元部分， 医疗保险统筹基金结付95%。
重症精神病人门诊使用规定的治疗 精神病药品时，每医保年度费用限额为 2000元，在此限额内由统筹基金按90% 的标准予以结付。
灵活就业人员医疗待遇
1、个人每月缴纳113元医疗保险费。
2、没有经济收入时可仅参加医疗保险
3、缴费次月享受门诊医疗保险待遇，连续 缴费满6个月后，享受住院医疗保险待遇。
4、参加医疗保险后中断缴费在3个月以内 足额补缴的，可连续享受医疗保险待遇。
灵活就业人员 享受退休医保待遇条件
享受退休医保待遇条件：缴费至退休年 龄，缴费年限男满30年、女满25年，2007
随着“四位一体” 医疗保障体系的建立
一个独立于企事业单位之外、保障 制度规范化、资金来源多元化、管理服 务社会化的覆盖城镇所有劳动者的多层 次医疗保障体系基本建立，医疗保险制 度改革步入了稳步发展的快车道。
各类人员参保办法
• 二等乙级以上革命伤残军人参保办法 • 灵活就业人员参保办法 • 征地保养人员参保办法 • 60年代精减下放人员医保办法 • 公务员医疗补助办法 • 少年儿童住院大病医疗保险办法 • 居民医疗保险办法 • 离休干部医疗统筹管理办法
社会医疗救助
1、社会医疗救助资金的来源
• 政府财政每年预算安排。 • 大额医疗费用社会共济基金上年结余中 按30%左右的比例划拨。 • 公民、法人及其他组织捐赠。 • 其他来源（如医疗救助资金的增值部分）
2、社会医疗救助的待遇
劳动保障部门会同有关部门， 每年年初根据救助资金的实际承受 能力和参保人员个人自负情况综合 确定，并向社会公示。
二等乙级以上 革命伤残军人医保待遇
医疗保险费由单位按年缴费
个人帐户记入金额为1500元/每年 门诊帐户用完后符合规定的费用结报90%
住院费用符合医保结付规定的费用结报95%
灵活就业人员医保参保范围
• 具有本市户口、未到达国家和省规定的退休年 龄（以下简称退休年龄）的自谋职业者、自由 职业者，以及从事非全日制、临时性和弹性工 作的自主就业或非正规就业人员。 外地户口人员中，1998年6月30日前参加 本市基本养老保险、缴费年限10年以上(含10 年)或1998年7月1日后参加本市基本养老保险、 缴费年限15年以上(含15年)，且基本养老保险 关系保留在本市的灵活就业人员.
大额医疗费用社会共济
1、社会共济基金的来源： 由参保人员（含在职与退休人员）个
人交费，每人每月5元。
2、大额医疗费用社会共济待遇： 全年累计住院和门诊特定项目超过10万
元以上的符合医疗保险给付规定的医疗费 用，由大额医疗费用社会共济基金结付 95%，个人自负5%。
地方补充医疗保险
1、地方补充医疗保险统筹基金的来源
医疗保险政策培训
九龙医院医保办
政策培训内容
• 九龙医院医保覆盖范围 • 基本医保知识和物价规定 • 工业园区医保知识 • 注意事项
九龙医院医保覆盖范围表
地区
城镇职工医保 农村合作医疗保险
苏州市区
刷卡开通
高新区农保未开通
园区
刷卡开通
开通
吴中区 开通（发票报销）
相城区
刷卡开通
昆山市百度文库
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太仓市
五、基本医疗保险住院医疗费用结付
医院类别
起付线 在职 退休
起付线-2万元 在职 退休
2万元-4万元 在职 退休
4万元以上 在职 退休
三类医院 800
700
15%
10%
10%
5%
5%
5%
二类医院 600
500
15%
10%
10%
5%
5%
5%
一类医院 400
400
15%
10%
10%
5%
5%
5%
注：医保年度第二次住院起付线为首次起付标准的50%；第三 次以上住院起付标准统一为200元。连续住院超过180天的，每 180天作一次住院结算。工业园区为600元/500元。
三、基本医疗保险基金的使用
个人账户：
当年个人帐户用于门诊医疗费用；往 年帐户既可以用于门诊费用也可以用于住 院自负医疗费用。
统筹基金：
用于住院与门诊特定项目的医疗 费用结付。
四、住院医疗保险费用结付
基本医疗保险住院医疗费用 实行确定起付标准、超过起付标 准部分分段结付以及基本医疗费 不封顶办法。
年6月30日前到达退休年龄实际缴费年限满
5年,以后逐年增加1年,2011年7月1日后到 达退休年龄必须满10年。
征地保养人员医保办法
参保对象(2004.1.1) 被征地农民中男满46周岁、女满36周岁以上
门诊每月20元，在发放补助费同步发放 起付线：三级1000元、二级800元、一级600元 1万以内结付50%； 1-2万元以内结付55% ； 2-4万元以内结付60%；4-10万以内结付70%。 门诊大病尿毒症透析、器官移植抗排异药物90%补助
• 用人单位每月按职工缴费工资总额的1% 缴纳。灵活就业人员由个人缴纳。
• 市社保中心在11%的基本医疗保险缴费率 中划出1个百分点按月转入地方补充医疗 保险统筹基金。
• 市级财政按退休人员每人每年100元标准 补贴。
2、地方补充医疗保险待遇
参保职工在个人帐户用完后发生的门 诊医疗费用，在职职工个人自负800元、退 休人员个人自负600元，超过自负金额符合 医疗保险规定的医疗费用，在2500元以内 由地方补充保险基金按在职职工70%、退休 人员80%的标准予以补助，其中在社区基层 医疗机构就医补助水平提高10%。