手术讲解模板：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术

手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
术后处理：
轻心脏做功和提高氧供。待循环稳定，血 气正常，肌力恢复后方可脱离呼吸机。 72h内不能脱机者，应考虑气管切开和继 续进行人工通气。
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
并发症： 经冠脉搭桥的患者，术后除了会有和其他 手术一样的并发症外，外加一些冠脉搭桥 中更常见或特有的风险。
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
术前准备：
5.手术前应充分镇痛、镇静，防止情绪紧 张诱发心绞痛，给扩冠药预防冠状动脉痉 挛。β阻滞剂可降低心肌氧耗量和减轻心 绞痛，对不稳定型心绞痛者可持续应用到 术前。
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
手术步骤：
1.内乳动脉血管桥准备 胸部正中切口， 向上向左牵开左侧胸骨，即可显露胸壁下 的左内乳动脉。将壁层胸膜自胸内筋膜钝 性向外侧剥离至距胸骨缘约6cm处，胸壁 和纵隔间的小血管交通支应用电刀切割， 此时位于胸内筋膜下的内乳血管即可显现。 为了更好的保护该血管，一般都将伴行静 脉，胸内筋膜及其邻近
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
概述： 脉发生粥样硬化机会少，因而远期通畅率 高。
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
概述：
由于内乳动脉长度受限和管腔较小，所以 常与大隐静脉血管桥合并应用，内乳动脉 主要用作左前降支血管桥，以保障满意的 通畅率。右侧内乳动脉口径较小，较少采 用。
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
适应证： 1.有心绞痛，特别是不稳定型心绞痛，药 物治疗无效者。
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
适应证： 2.冠状动脉造影证实主要冠状动脉局限性 狭窄，管径狭窄达50%以上，狭窄远端通 畅，口径＞1.5mm。
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
适应证：
3.经皮穿刺冠状动脉腔内成形术失败或再 狭窄者；急性心肌梗死溶栓术后动脉仍有 明显狭窄者。上述介入性治疗病例中若斑 块剥脱堵塞远端管腔，心电图有持续缺血 波形或心绞痛加重时，则应进行急诊手术。
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
手术步骤：
，排尽血管桥和冠状动脉系统内积气，可先压迫前降支近端，使远端回血 逆向充盈，松开近端压迫和内乳动脉上端血管夹，待积气排尽后结扎。检 查无漏血，可用2针缝线将血管桥附近胸内筋膜固定于心外膜上，以减少 吻合口张力和防止撕裂吻合口（图6.46.1.1.2-3）。
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
手术步骤：
脉切口近端由内向外出针（图6.46.1.1.2-2）。 连续缝合3～4针后，收紧缝线，使内乳动脉远端与前降支切口对合。在两 侧继续做连续缝合，到“足尖”部将多余内乳动脉壁剪去，剩余部分可连 续缝合或做5～6针间断缝合来完成全部吻合。在结扎最后一针缝线之前
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
并发症： 1、一般并发症：
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
并发症： 出血，切口感染或败血症，深静脉血栓， 麻醉并发症，恶性高热，瘢痕，切口急/ 慢性疼痛，精神症状，气胸，血胸。
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
并发症： 2、与心脏手术相关
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
注意事项：
内乳动脉旁路移植术10年以上通畅率达 90%或更高，因而受到普遍重视。但内乳 动脉用作左前降支以外冠状动脉血管桥， 因其远端吻合口小，晚期通畅率较用于左 前降支吻合者低。
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
注意事项：
关于应用双侧内乳动脉作血管桥，尚无足 够证据支持其长期通畅或病人存活率更高， 而且在肥胖和糖尿病病人中胸部切口并发 症的危险性都有增加，值得注意。
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
手术步骤： in）。准备好的血管蒂远端用小血管钳夹 住，并包裹于生理盐水纱布中备用（图 6.46.1.1.2-1）。
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
手术步骤：
2.内乳动脉-左前降支吻合技术：用纱布垫将左心尖稍垫高以显露左前降支， 冠状动脉上切口应比与大隐静脉吻合者小，一般5～6mm足够。把带蒂的 内乳动脉血管桥移入手术野，断端剪成45°斜面，应用7-0聚丙烯缝线， 先从内乳动脉“足跟”部由外向内进针，再从冠状动
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
手术步骤：
脂肪结蒂组织，结扎所有分支，测量血管 蒂全长，以保证吻合后不产生张力或撕裂。 将22号橄榄状针头插入血管腔，注入稀释 的罂粟碱溶液（60mg稀释于40ml生理盐水 中）轻轻扩张管腔，注意有无漏孔并予修 复。去除针头，测定内乳动脉流量，应在 100ml/min以上（正常为120～180ml/m
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
术后护理： ，血脂，血糖类药，使它们保持在较低水 平。
谢谢！
手术禁忌： 4.全身动脉粥样硬化伴高血压或合并糖尿 病和肾功能不全等，药物不能控制者，为 相对禁忌证。
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
术前准备：
意的冠状动脉造影和左心室造影是决定手 术方案的先决条件。术前除按一般体外循 环心脏直视手术常规准备外，尚需重点注 意以下几点：
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
手术禁忌： 1.冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管腔 ＜1mm或已闭塞。
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
手术禁忌： 2.慢性心衰，严重肺功能不全。
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
手术禁忌： 3.左心室功能低下，左心室射血分数＜ 25%，或左室舒张终末压＞20Байду номын сангаасmHg者。
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
手术步骤：
组织做成一个带蒂血管桥。应用电刀于内 乳动脉内侧1cm处切开胸内筋膜，切口应 为该血管的全长，在第3、第4肋软骨平面 钝性将该段血管蒂自胸壁分离，细心处理 和结扎其肋间分支，细小支可用电烙烧灼， 较大分支用银夹夹闭。内乳动脉血管蒂上 缘要分离到左锁骨下动脉起源处，下缘直 到第6肋间隙。分离到下
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
手术步骤：
胸壁时，为了更好显露，有时要游离胸横 肌。当血管蒂全长均游离后，再用电烙将 外侧相连的胸内筋膜切开。勿在全身肝素 化之前切断远端，可应用生理盐水纱布包 盖以保持湿润。体外循环插管后对靠胸壁 远端血管蒂先作两道结扎，在2个结扎线 间离内乳动脉远端血管，剥离包绕内乳动 脉断端的胸内筋膜、伴行静脉及
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
并发症： 3）围术期心梗：由于栓塞，低灌注或者 桥不通畅，导致心肌梗死。
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
并发症： 4）急性肾功能不全。
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
术后护理：
同心脏术后的常规处理，如补充容量，保 持水电解质稳定，消炎，镇静等。在冠心 外科领域，术后抗凝非常重要，可静脉用 肝素或皮下注射小分子肝素，终身口服肠 溶抗血小板类药，并且可短期内使用两种 抗血小板药物，用硝酸酯类药，钙通道阻 滞剂类药作用于冠状动脉，β受体阻滞剂 调节心率，必要时加用控制血压
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
术后处理： 应强调的是，这类病人年龄都比较大，有 动脉硬化，心肺功能也较差，所以要特别 注意：
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
术后处理：
1.维持循环稳定 循环不稳定，特别是低 血压或高血压未及时纠正，容易引起围术 期心肌梗死，所以术后首先应严密监测动 脉压，中心静脉压和左房压。对血压过低， 要及时处理；药物难以控制的低心排应尽 早做主动脉内球囊反搏支持。有一部分手 术后早期出现高血压的病例，若处理不及 时可导致高血压脑病、出
双侧乳内动脉-冠状 动脉搭桥术
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
科室：心胸外科 部位：胸部
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
麻醉： 仰卧位。全身麻醉，气管插管维持呼吸， 消毒前胸和两下肢皮肤。
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
概述：
内乳动脉内径约2～3mm，与冠状动脉内径 近似，其远端与冠状动脉病变远端做吻合， 可形成良好的旁路通道，改善心肌的血供。 与大隐静脉血管桥相比，内乳动脉作为血 管桥的优点有：①带蒂的内乳动脉能根据 生理需要调节血流量；②内乳动脉能产生 较多前列腺素，后者有扩张血管和抗血小 板聚积作用；③内乳动
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
术前准备： 对手术、术后治疗和预后的判断有指导意 义。
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
术前准备： 3.注意检查颈动脉有无狭窄。对伴颈动脉 狭窄者，应考虑同期或分期手术，以防止 脑血管并发症。
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
术前准备：
4.对高脂血症病人，应给与低脂饮食和抗 高血脂药物治疗。有高血压者需应用药物 将血压降至正常范围。有糖尿病者，术前 要用药物控制后始可手术。
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
术后处理： 血、甚至心肌梗死，应及时应用血管扩张 剂硝普钠或硝酸甘油，并给予适当镇静。
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
术后处理：
2.预防心律失常 冠状动脉旁路移植术后， 室性心律失常发生率可高达36%，可能是 心肌缺血，低血钾，酸中毒和心肌再灌注 损伤的后果。术后应及时进行血气及血液 电解质的监测，特别要注意纠正低血钾。 对多发性室性早搏及时给予利多卡因；术 中安置临时心肌起搏电极，提高心动过缓 病人起搏节律（比自身
并发症：
1）中枢神经系统并发症，使用体外循环 手术病例，发生率5%－6%之间，而不使用 体外循环手术病例，神经系统并发症大幅 下降。
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
并发症：
2）纵隔感染和胸骨不愈合：发生率1%－ 4%。肥胖是重要的危险因素，其它如合并 糖尿病、以前做过冠状动脉搭桥术，使用 单侧/双侧乳内动脉等。
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
适应证： 4.缺血性心肌病检查尚有大片存活心肌者。 这类病人心功能都很差，宜慎重对待。
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
适应证： 5.二次手术指征是指一支以上血管桥发生 阻塞，或动脉粥样硬化病变扩展到其他血 管，并符合上述1、2两条指征者。
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
术后处理： 心律快15～25次/min）也是一个防治室性 心律失常的重要措施。
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
术后处理：
3.充分给氧改善肺功能 肺功能衰竭是导 致术后早期死亡的一个重要原因，而且这 类病人在术前往往就有不同程度老年性慢 性支气管炎或通气功能障碍，所以应特别 注意对呼吸功能监护和支持。回监护室后， 立即床旁摄片，以观察气管插管深度，有 无肺不张，胸腔积液或气胸。术后一般辅 助呼吸8～12h，以减
术前准备： 1.认真阅读冠状动脉造影，明确梗阻部位， 程度和范围，预计移植血管桥支数和确定 手术方案。
手术资料：双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术
术前准备：
2.正确估计心肺功能，若左室射血分数＜ 30%，左室舒张终末压＞20mmHg或左室舒 张末期容积＞103ml/㎡，提示左心功能明 显受损，对这类病人术前应先行药物治疗， 尽量改善心肌供血及增加心功能储备。另 外，对缺血性心肌病术前还应进行正电子 发射心肌断层扫描检查，了解缺血区存活 心肌情况，