神经病理性疼痛的诊断和治疗进展
神经病理学疼痛
需要指出：这些阶段不是完全独立的， 其中的神经生理机制会同时存在于同一 个体中。
神经病理性疼痛的治疗
神经病理性疼痛在癌性疼痛的治 疗中属于难治性疼痛
1. 发病机制复杂； 2. 患者症状多样，诊断困难； 3. 治疗困难，对阿片类药物反应较差， 需联合其他辅助镇痛药。
• 诊断要素：
1.病理学有已知的神经损伤； 2.疼痛的性质（烧灼、放射、刺痛、电击 样）； 3.功能缺失，神经损伤后的感觉或运动缺 失； 4.存在与神经解剖相一致的疼痛分区和感 觉异常； 5.对常规治疗反应差；
• 试用抗惊厥药：小剂量起始，如耐受可以每3~5天，甚或每3~14 天（视耐受情况而定），增加剂量（例如，加巴喷丁，100~1,200 mg，每日3次；卡马西平， 100~400 mg，每日2次；普瑞巴林， 100~600 mg/d，分2~3次，或其他抗惊厥药）
• 考虑局部药物（例如，局部麻醉药，包括利多卡因贴剂） • 试用皮质类固醇：用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处理。
神经病理性疼痛的治疗
癌性疼痛综合征（慢性疼痛）
｛ 慢性疼痛 ｛非伤害感受性疼痛 ｛
伤害感受性疼痛
躯体伤害性疼痛
内脏伤害性疼痛 自发性疼痛 神经病理 反常性疼痛 性疼痛 心理性疼 痛
｛
疼痛形成的神经传导基本过程
神经病理性疼痛的定义
• 神经病理性疼痛是指由于外周或中枢神经系统 结构损伤或功能紊乱，当伤害性刺激或非伤害 性刺激作用于感觉神经末梢均可引发的病理性 疼痛。 • 国际疼痛研究学会（IASP)将神经病理性疼痛 定义为：神经系统原发性损伤或功能异常所诱 发或导致的疼痛。 • 国际疼痛研究学会神经病理性疼痛专业组 （NeuPSIG）最新修的定义为：创伤或疾病 累及躯体感觉系统后直接导致的疼痛。
神经病理性疼痛的进展与未来
神经病理性疼痛的进展与未来神经病理性疼痛可由多种疾病引起，包括疼痛性神经病变（糖尿病、手术、外伤等）、带状疱疹、椎间盘突出、多发性硬化症、脊髓损伤、头部创伤或中风等。
近几十年致力于神经病理性疼痛的临床研究数量急剧增加，临床研究也取得了实质性的进展，包括定义更新和分类。
疫情期间，还出现一个新名词COVID-19相关神经病理性疼痛综合征。
另外合理的联合治疗、药物再利用、非药理学方法(如神经刺激技术)和个性化治疗管理仍是未来研究重点。
今天就神经病理性疼痛的新定义、分类、评估和管理简述一下未来研究的热点及方向。
一、定义和分类慢性神经病理性疼痛1994年，国际疼痛研究协会(IASP)首次定义神经病理性疼痛：由神经系统原发病变或功能障碍引发或诱发的疼痛。
2008年被修改为：由影响躯体感觉系统的损伤或疾病直接引起的疼痛。
2011年以来神经病理性疼痛被正式定义为：由躯体感觉系统损伤或疾病引起的疼痛。
这一定义将“功能障碍”一词去除，因为慢性神经病理性疼痛往往与神经病变或组织损伤相关。
由中枢神经系统功能障碍引起的疼痛，现被称为第三种疼痛类型，包括纤维肌痛、复杂区域疼痛综合征和肠易激综合征。
2017年，IASP对慢性疼痛提出了一种新的分类，包括神经病理性疼痛，现已纳入世卫组织的《国际疾病及相关健康问题分类》(ICD-11)。
每种疾病都是更详细的内容模型的一部分，该模型描述了支持明确诊断的调查，包含疼痛严重程度、时间特征和社会心理因素的代码。
这是第一个国际公认的综合分类，代表神经病理性疼痛的管理向前一大步，可能有助于改进神经病理性疼痛的报告和治疗。
急性神经病理性疼痛急性神经病理性疼痛（通常与炎症有关）包括术后疼痛，急性坐骨神经痛，或急性带状疱疹，以及其他少见的情况，如格林-巴利综合征。
此外，很多患者接受具有神经毒性的化疗，如奥沙利铂或顺铂，可能有急性化疗诱导的周围神经病变（CIPN），当减少剂量或停止化疗时，约三分之一的患者可能有持续性CIPN。
乐瑞卡机制性治疗神经病理性疼痛
• 卒中后神经痛 • 幻肢痛
• 混合性疼痛中包含神经病理性疼痛，需用神经病理性疼痛药物治疗
• 脊髓损伤后疼痛
1.Robert H. Dworkin,et al. The Clinical Journal of Pain. 2002(18):343–349 2.Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. Edinburgh, UK: Harcourt Publishers Limited. 1999.;11-57
中枢敏化是神经病理性疼痛的重要机制
神经病理性疼痛 产生和维持在于 中枢敏化
外周性神经病理性疼痛
• 带状疱疹后神经痛(PHN) • 糖尿病周围神经病变(DPN)
中枢性神经病理性疼痛
• 卒中后神经痛 • 脊髓损伤后疼痛
• 指中枢神经系统对 刺激的敏感性增强
• 三叉神经痛
• 多发性硬化相关性疼痛
• 舌咽神经痛
一般人群患病率(%)
神经病理性疼痛患病率高，表现多样
神经病理性疼痛患病率高, 每4个疼痛患者中有1例神经病理性疼痛1
临床上，疼痛患者中神经病理性疼痛患病率约为27%2
1.Blair H, et al. Epidemiology of Neuropathic Pain and Its Impact on Quality of Life. Curr Pain Headache Rep.2012 2. Nicola Torrance， et al. The Epidemiology of Chronic Pain of Predominantly Neuropathic Origin. Results From a General Population Survey. The Journal of Pain.2006: pp 281-289
神经病理性疼痛的药物治疗
普瑞巴林结构和作用与加巴喷丁相似，也是γ－氨基丁酸（GABA）的衍生物。 与加巴喷丁比较，普瑞巴林起始剂量150mg/d，即可起效，服药方便。不良反应较轻，主要有头晕、嗜睡和周围性水肿如脚踝水肿。FDA批准普瑞巴林的适应症有：糖尿病性外周神经痛、疱疹后神经痛、辅助治疗成人癫痫部分发作患者、纤维肌痛。2010英国NICE指南中，普瑞巴林为唯一治疗中枢、外周神经病理性疼痛均有效的一线药物。
其它药物
辣椒素(capsicin) 作用机制不详,目前认为是通过抑制一种叫作P物质的已知感受伤害的神经递质的释放及消耗的方式对传入感觉神经脱敏。辣椒素可缓和慢性骨骼肌或病理性疼痛,但效率较低,可以作为一种辅助治疗药物。局部辣椒素治疗神经病理性疼痛在国际指南中一般作为三线用药。
局 部 药 物-可乐定
谢 谢！
苯妥英钠（phenytoin） 剂量200-300mg/day。 缺点是其复杂的代谢、药物之间的相互作用、高剂量神经毒作用和对心脏传导作用的影响。 现在已很少使用 。
抗 癫 痫 药 物-非阻滞钠通道的抗癫痫药物
包括： 加巴喷丁（gabapentin） 丙戊酸（valproic acid） 普瑞巴林（Pregabalin）
异常性疼痛(allodynia)和痛觉过敏(Hyperalgesia)是对神经病理性疼痛病人进行物理检查所见的两项重要症状 。 总和(Summation)和感觉后效应(After sensation)： 开始时病人可能不能感觉到针刺（感觉缺失），但是在针刺几次后，感觉变得特别疼痛，这种现象成为总和。如果针刺停止后疼痛感觉仍存留几秒钟到几分钟，这种现象称为感觉后。
阿片类药物治疗急性疼痛效果明确 。 阿片类药物治疗神经病理性疼痛，目前仍有争议，部分原因是缺乏对神经病理性疼痛的理解和不清楚其机制 。 长期给予阿片类药物引起耐药性和成瘾性、恶心呕吐和呼吸抑制等不良反应，也是限制其应用的原因之一。
阿戈美拉汀治疗神经病理性疼痛的应用进展
阿戈美拉汀治疗神经病理性疼痛的应用进展摘要：本文首先对AGM的药理学作用及应用效果进行了简述，其次重点对AGM治疗NP有效机制的最新文献研究进行了汇总，最后分析了AGM治疗NP时可能产生的不良反应。
具体综述内容如下：关键词：阿戈美拉汀（AGM）；神经性疼痛（NP）；效果；进展；机制神经病理性疼痛（neuropathic pain，NP），可选用抗抑郁药进行治疗。
阿戈美拉汀为一种非典型抗抑郁药，其作用机制较为新颖。
药物活性成分可作用于5-羟色胺受体和褪黑素受体处。
上述作用机制的存在，表明AGM不仅存在着抗抑郁作用，也存在一定的镇痛效果[1]。
为明确镇痛效果产生的有效机制，本研究特围绕AGM治疗NP的这一论点，搜集国内外最新研究文献展开综述：1 AGM的药理学作用及应用效果简述阿戈美拉汀为MT1、MT2受体激动剂。
给药后，能促进机体褪黑素的分泌，同时增加机体内DA及NA的释放，诱导机体进入慢波睡眠状态。
而近年研究显示，AGM由于可作用于机体α2受体，调节机体钙离子浓度、蛋白激酶C及磷脂酶C浓度的变化发挥镇痛效果。
其有效机制在下节详细阐述。
2 AGM治疗NP的有效机制及不良反应2.1有效机制当前临床上治疗神经性疼痛的药物包括抗惊厥药及抗抑郁药；但由于上述药物的获益/风险比并非最佳，患者服药后可出现较为明显的不良反应，因此需要明确给药方案及给药剂量。
临床上既往推荐NP治疗的一线药物包括加加巴喷丁、阿米替林、文法拉新、卡马西平等。
但由于上述药物的作用靶点较为局限，且NP的发病机制较为复杂，因此导致镇痛效果始终没有明显改善。
对多种NP模型及炎症模型进行分析后能够得出，机体褪黑素的分泌量，能够影响中枢神经对疼痛的感觉，进而有利于疼痛症状的缓解[2]。
AGM为褪黑素受体拮抗剂，在诸多有关小鼠的实验中，已被证实有明显镇痛效果。
其中一项针对大鼠的研究中，分别建立了三个模型，包括创伤性模型、毒性模型及代谢性模型[3]。
神经病理性疼痛1
5．P2X受体 最近的研究证实，伤害性感受与P2X受体有关。
切断大鼠坐骨神经后，大约有50％的L4、5节段DRG的P2X3 受体亚单位表达减少，胶质细胞性神经营养因子可以逆转这 种受体下调现象。相反，慢性压迫损伤坐骨神经时，则可增 加中小型DRG神经元阳性P2X3亚单位的数量〔7〕。P2X受 体免疫反应性在脊髓后角同侧也增强，这与脊髓末端初级纤 维的受体上调有关。慢性压迫大鼠下牙槽神经也发现三叉神 经节P2X3受体免疫反应阳性数量增加，这可能是由于在神经 损伤位点，异位嘌呤能神经敏感性增强，导致P2X受体上调 所致。这种作用可被P2受体拮抗剂所阻滞。在神经病理性疼 痛时，交感神经可发新芽与DRG神经元接触，交感神经末梢 释放的ATP可激活DRG胞体P2X受体参与神经病理性疼痛， ATP能够与去甲肾上腺素、神经肽共释放，激活DRG感觉神 经元引发疼痛。另外，ATP与GABA共释放也可能与痛觉过 敏和神经病理状态有关。
3．解剖重构 初级感觉神经元外周感受器的功能特性、轴
突大小、有无髓鞘、脊神经节细胞的化学类型及其中枢末 梢在脊髓后角内的分布等是相对高度有序的。正常情况下， 无髓C类传入纤维大多是多觉伤害性感受器，其中枢末梢 终止于脊髓后角浅层（Ⅰ、Ⅱ层）；细的有髓Aδ纤维主要 是高阈值机械感受器和机械-热感受器，其末梢分布在脊髓 后角第Ⅰ、Ⅲ和V层。粗大的有髓纤维则分布于Ⅲ～Ⅵ层。 Aβ和Aδ的中枢末梢均达不到第Ⅱ层。研究发现，周围神经 损伤可导致初级传入末梢在脊髓后角分布的改变，从而导 致神经元回路的重组。低阈值的Aβ纤维末梢可异常地进入 脊髓后角第Ⅱ层（胶质区），并与该层神经元建立突触联 系。这些改变是Aβ传入纤维致痛的解剖和化学基础。Aβ纤 维占据C纤维的突触部位和原本与C纤维构成突触的神经元 发生新的突触联系，激活原本仅对高阈值C纤维传入反应 的神经元，从而改变了脊髓后角神经元对感觉信息的传递 和整合，导致痛觉过敏和异常性疼痛。
神经病理性疼痛评估与管理中国指南(2024版)要点
神经病理性疼痛评估与管理中国指南(2024版)要点神经病理性疼痛(NP)是损伤或疾病累及躯体感觉系统所导致的疼痛，是临床上的常见病、多发病，严重影响患者生活质量。
NP全程评估与管理在其诊治过程中起着无法替代的作用，对疾病的反复评价和再认识能够有效地帮助医患双方及时了解疾病走势，把握疾病诊治方向，提升治疗效果。
目前各地各级医疗机构NP评估方法不一,富里手段各异,同质化程度较低。
一、神经病理性疼痛的评估(-)量表评估1.DN4、I-DN4 量表专家组推荐意见：采用DN4s I-DN4量表进行NP评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。
NSS s S-LANSS 量表专家组推荐意见：采用LANSS s S-LANSS量表进行NP评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。
3.PainDETECT 量表(PD-Q)专家组推荐意见：采用PD-Q量表进行NP评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。
4.NPQ量表专家组推荐意见：采用NPQ量表进行NP评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。
5.ID Pain 量表专家组推荐意见：采用ID Pain量表进行NP评估证据级别为中等质量, 推荐级别为强推荐。
6.其他专家组推荐意见：采用VAS、NRS s VRS评分评估NP强度证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。
采用BPL MPQ和SF-MPQ量表进行NP 评估证据级别为中等质量，推荐级别为中等推荐。
（二）电生理检查电生理检查对鉴别NP的病因有重要的意义，常用的电生理检查包括神经传导功能、F波和H反射、定量感觉检查、皮肤交感反应等。
(三)影像学检杳影像学检查也是鉴别NP病因的重要方法之一，包括计算机断层扫描(CT) 和磁共振成像(M Rl)等技术。
这些方法能够提供神经系统结构和功能状态的详细视图。
功能磁共振成像(fMRI)是一种先进的成像技术，它可以监测大脑在进行特定任务时的活动。
这种技术有助于更好地理解疼痛对大脑功能的影响,常用于对NP 机制的研究。
间充质干细胞治疗神经病理性疼痛的研究进展
［基金项目］国家自然科学基金（８１５７２２０５、８１９７４３４５）△［通信作者］孟纯阳，Ｅ ｍａｉｌ：ｃｈｕｎｙａｎｇｍｅｎｇ１６＠１６３．ｃｏｍ济宁医学院学报２０２０年１２月第４３卷第６期 ＪＪｉｎｉｎｇＭｅｄＵｎｉｖ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２０２０，Ｖｏｌ ４３，Ｎｏ．６ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１０００ ９７６０．２０２０．０６．０１２间充质干细胞治疗神经病理性疼痛的研究进展燕春州 综述 孟纯阳△ 审校（济宁医学院临床医学院，济宁２７２０１３；济宁医学院附属医院，济宁２７２０２９） 摘 要 神经病理性疼痛（ｎｅｕｒｏｐａｔｈｉｃｐａｉｎ，ＮＰ）是指由神经系统损害或功能障碍引起的慢性疼痛，表现为自发性疼痛、痛觉过敏、异常疼痛和感觉异常等临床特征。
间充质干细胞是一类具有干细胞特征的非造血多功能成体干细胞。
研究证实多种来源的间充质干细胞均能有效缓解ＮＰ。
间充质干细胞可通过抑制炎症反应、改善运动功能、缓解机械痛敏和热痛敏等方面治疗ＮＰ。
本文就间充质干细胞治疗ＮＰ的研究进展做一综述。
关键词 间充质干细胞；神经病理性疼痛；坐骨神经损伤中图分类号：Ｒ４５６ 文献标识码：Ａ 文章编号：１０００ ９７６０（２０２０）１２ ４２８ ０４ＲｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆｍｅｓｅｎｃｈｙｍａｌｓｔｅｍｃｅｌｌｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｎｅｕｒｏｐａｔｈｉｃｐａｉｎＹＡＮＣｈｕｎｚｈｏｕ，ＭＥＮＧＣｈｕｎｙａｎｇ△（ＣｏｌｌｅｇｅｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＪｉｎｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｊｉｎｉｎｇ２７２０１３，Ｃｈｉｎａ；ＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＪｉｎｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｊｉｎｉｎｇ２７２０２９，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｎｅｕｒｏｐａｔｈｉｃｐａｉｎ（ＮＰ）ｒｅｆｅｒｓｔｏｃｈｒｏｎｉｃｐａｉｎｃａｕｓｅｄｂｙｎｅｒｖｏｕｓｓｙｓｔｅｍｄａｍａｇｅｏｒｄｙｓｆｕｎｃ ｔｉｏｎ，ｗｈｉｃｈｉｓｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄｂｙｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｐａｉｎ，ｈｙｐｅｒａｌｇｅｓｉａ，ａｂｎｏｒｍａｌｐａｉｎａｎｄｓｅｎｓｏｒｙａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓ，ｅｔｃ．Ｍｅｓｅｎｃｈｙｍａｌｓｔｅｍｃｅｌｌｓａｒｅａｋｉｎｄｏｆｎｏｎ ｈｅｍｏｇｅｎｉｃｐｌｕｒｉｐｏｔｅｎｔｓｔｅｍｃｅｌｌｓｗｉｔｈｓｔｅｍｃｅｌｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ．ＳｔｕｄｉｅｓｈａｖｅｃｏｎｆｉｒｍｅｄｔｈａｔｍｅｓｅｎｃｈｙｍａｌｓｔｅｍｃｅｌｌｓｆｒｏｍｍａｎｙｓｏｕｒｃｅｓｃａｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙａｌｌｅｖｉａｔｅＮＰ．Ｍｅｓｅｎ ｃｈｙｍａｌｓｔｅｍｃｅｌｌｓｐｌａｙａｒｏｌｅｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＮＰｂｙｉｎｈｉｂｉｔｉｎｇｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅ，ｉｍｐｒｏｖｉｎｇｍｏｔｏｒｆｕｎｃｔｉｏｎ，ａｎｄｒｅｌｉｅｖｉｎｇｍｅｃｈａｎｉｃａｌａｎｄｔｈｅｒｍａｌｈｙｐｅｒａｌｇｅｓｉａ．Ａｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｒｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆｍｅｓｅｎｃｈｙ ｍａｌｓｔｅｍｃｅｌｌｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＮＰｉｓｐｒｅｓｅｎｔｅｄｉｎｔｈｉｓｐａｐｅｒ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｍｅｓｅｎｃｈｙｍａｌｓｔｅｍｃｅｌｌ；Ｎｅｕｒｏｐａｔｈｉｃｐａｉｎ；Ｓｐａｒｅｄｎｅｒｖｅｉｎｊｕｒｙ 神经病理性疼痛（ｎｅｕｒｏｐａｔｈｉｃｐａｉｎ，ＮＰ）是通常由外伤、感染或局部缺血引起，神经系统的原发病变或功能障碍引发的进行性神经系统疾病。
0-神经病理性疼痛(NeP)诊断和治疗(更新模板)
伴随睡眠障碍
早诊断早治疗NeP，患者获益更多ຫໍສະໝຸດ 机体功能改善 心理状态改善
诊断 病因治疗/对症治疗
疼痛缓解
睡眠质量改善 整体生活质量改善
诊断越早，患者得到治疗的机会越多，患者获益更多
1. Meyer-Rosberg K. et al. Eur J Pain. 2001; 5(4): 379-89. 2. Nicholson B, et al. Pain Med. 2004; 5 Suppl 1: S9-S27. 3. Horowitz SH. Curr Opin Anaesthesiol. 2006; 19(5): 573-8. 4. Johnson L. Br J Nurs. 2004; 13(18): 1092-7. 5. Haanpää ML, et al. Am J Med. 2009; 122(10 Suppl): S13-21.
二线治疗
• 曲马多 • 阿片类镇痛药
三线治疗
• 其他抗抑郁药
✓ 安非他酮、西酞普 兰、帕罗西汀
• 其他抗癫痫药
✓ 卡马西平、拉莫三 嗪 、奥卡西平等
• 其他局部用药
✓ 辣椒素、右美沙芬、 美金刚等
TCAs：三环类抗抑郁药 SSRIs：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
1. Robert H, et al. Mayo Clin Proc. 2010; 85(3 Suppl): S3-14.
钙离子通道调节剂缓解疼痛及伴随症状
间接作用
SF-36多维度分值变化 （总体治疗效果）
间接作用
睡眠改善
直
直
接
中枢敏化 脊髓水平以上的变化 大脑相关区域的变化
• 指中枢神经系统对刺激的敏感 性增强，脊髓及脊髓上(如丘 脑、脑干、大脑皮层)疼痛传 递反应的放大
神经病理性疼痛中西医诊疗
神经病理性疼痛中西医诊疗神经病理性疼痛的基本定义为“由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛”，是由多种不同疾病和损害诱发的综合征，包含了一百多种临床疾病，一旦发病，会对患者身心造成严重损伤，导致其生活质量大幅下降。
由于其病理机制复杂，患者因个人机体及其他因素影响发病机理更是复杂，在临床中经常出现诊断不明确、治疗不恰当、不充分等问题，患者不能明确知晓问题产生原因，对治疗依从性较差。
只有对神经病理性疼痛病因、分类、临床表现等有一个基本了解，知晓中西医诊疗方法，才能更好地进行诊断和治疗。
一、神经病理性疼痛分类及主要症状神经病理性疼痛是临床中较为常见的症状， 2008国际疼痛学会神经病理性疼痛特别兴趣小组提出，神经病理性疼痛患病率为3.3%至8.2%，但其发病机制复杂，包含组织、细胞结构改变和功能异常，如感染中毒、血管病变、自身免疫异常、肿瘤、营养代谢异常等，不同疾病发病率各不相同，目前我国并没有相关性的系统性研究。
按照其病因及病区可知神经病理性疼痛可分为周围性和中枢性两种，周围神经病理性疼痛在临床中较为普遍，一般主要表现为带状疱疹后神经痛、糖尿病性周围神经病变及三叉神经痛等；中枢性神经病理性疼痛主要有脑卒中后疼痛、缺血性脊髓病疼痛、幻肢痛等。
神经病理性疼痛的病程较为漫长，一般在三个月以上，在治疗过程中，及时有效去除病因，疼痛症状仍然会持续一段时间，存在痛觉过敏、自发性疼痛、感觉异常等表现，其中，痛觉过敏较为常见，有阵发性和持续性两种，具体疼痛表现较为多样，包含电击样、烧灼样、针刺样及牵拉样等，给患者日常生活和工作带来极大痛苦。
二、神经病理性疼痛诊断标准（1）病史显示存在因神经损害导致的感觉异常；（2）疼痛区域在神经解剖分布范围内；（3）至少有一次检查证明疼痛区域符合神经分布；（4）至少存在一项辅助检查证实患者存在神经损害。
以上四种皆包含在内，可确定为该病；包含三种，则说明有可能，需要进行更加全面细致的检查和诊断；符合前两种，也说明有可能，需要再次检查和诊断。
神经病理性疼痛评估与管理2024
神经病理性疼痛评估与管理2024神经病理性疼痛（NP）是损伤或疾病累及躯体感觉系统所导致的疼痛，是临床上的常见病、多发病，严重影响患者生活质量。
NP全程评估与管理在其诊治过程中起着无法替代的作用，对疾病的反复评价和再认识能够有效地帮助医患双方及时了解疾病走势，把握疾病诊治方向，提升治疗效果。
为规范NP诊疗的评估与管理，国家疼痛专业质控中心、中国医师协会疼痛科医师分会和中华医学会疼痛学分会组织国内专家多次研讨，结合临床经验和中国国情，制订了《神经病理性疼痛评估与管理中国指南（2024版）》神经病理学疼痛的评估1量表评估1.DN4、I-DN4量表（高质量、强推荐）DN4量表共计10个条目，其中7个条目是症状描述的问题，3个条目与临床检查相关。
症状描述涵盖烧灼痛、冷痛、电击痛、麻刺痛、针刺痛、麻木和瘙痒7个问题。
临床检查包括触觉减退、刺痛觉减退和在疼痛区域摩擦是否会诱发或引起疼痛程度增加3个问题。
每个条目对应“是”和“否”两个选项，回答“是”赋值1分，回答“否”赋值。
分，总分10分，＞4分可以诊断为NP oI-DN4由DN4量表中的自评部分形成，是最常用的NP诊断量表之一，I∙DN4量表共包含7个问题，包括烧灼痛、冷痛、电击痛、麻刺痛、针刺痛、麻木和瘙痒，由患者自评完成。
每回答1次“是”则计1分,回答“否”则计。
分，总分>3分则考虑包含NP成分。
.LANSS>S-LANSS量表（高质量、强推荐）1.ANSS量表包括5个患者自述症状和2个客观体征（表1）,主要优点是简单、易于使用且不依赖特定的疾病或疼痛原因。
表1LANSS量表症状评分&否I.皮肤是否行令人不愉快的奇怪的疼痛感觉？例如越用较大的剁痫、麻利痛、计剌感等.502.疼痛部位的皮肤*起来和其他陆位的皮肤有没有不同？例如右没有色班或苦后起来更红？503.痛痛是否使受累皮肤对执换异常收厚？例如轻擦皮肤时行不适感或看穿紧身衣时出现痛痫.304.静止不动时•终痫叁没有任何明显摩因就突然爆发性发作吗？例如电击样、跳病或爆发痛.205.整觉痛痛部位的皮肤温度是否有异常变化？例如热或烧灼感.10体征注分I.痛觉出敏:用脱新棉先后轻擦M件痛部位和感痫熟位.若小痛痛濯位超觉正常，而馋猴部位仃痛空或不适诲.则存在痫党切收・502.针刺同值变化：将2ml注射器所配的23号针头先后轻置于非挣痛部位和佟痫部位,若非痛痛部位有尖锐的针剌J8∙但整编部位的理觉有所不同,例如没仃蟠觉/仅有钝痛（针剌阈值升高）或非常痛41刺陶（ft降低）,则存在针刺阈值变化.如果两个部位都没有计刺!《,将计头套在注射器上以埔抑重量并重更试验.30总分24分,得分数M12分,神经摘理性机IW行可能造成思齐的忤痛.自评版LANSS（S-LANSS）。
痛性周围神经病的研究进展——周围神经病理性疼痛的治疗
放 。与安慰剂对照的研究显示对 神经病理 性疼痛有 镇痛效
应 ， ４ ０ｍｇ的维持剂量镇痛效果 优于安慰剂组 。 用 ０ １１４ 加 巴喷丁 （ａａｃｔ ｅ 加 巴喷丁是新 开发 的神经 ．． ｇｂｐｎｉ ） ｎ
递质 一 氨基 丁酸 （ Ａ Ａ ） Ｇ Ｂ Ｂ 的类似 物 ， 目前 已成 为治疗 神疗效
更佳 、 耐受性 好 和副作用 小 的特点 。尽 管有 很多 潜在 的机
此， 目前在实际 临床工作 中， 病人仍需接受多学科 、 多模式 的
综合治疗 。
治疗的原则 ： 如果神经病性疼痛已使病人 的生活质量降
低 ， 么就应该积极进行治疗。有效的治疗首先在于与患者 那
制， 目前 最有说服力 的研 究显示 ， 在脑 和脊 髓发现药 物 的特
试验 中证实加 巴喷丁可 对睡眠 、 情绪 、 活质量产生 积极 的 生 影响， 有广泛的神 经病理性疼痛治疗适应证 “ｊ 。 １１５ 普利 巴林 （ｒｇｂｌ ） 普利巴林 是一种新 型 Ｇ Ｂ ．． ｐｅａａ ｎ ｉ ＡＡ 受体 激动剂 ， 能阻断电压依赖性 钙通道 ， 减少神 经递质 的释 放， 临床主要用于治疗外周 神经痛 。据有 限报道 ， 它的镇痛 效果及安全性均优于 目前效果最好的加巴喷丁 。
Ｇ４ Ｃｈ ｎ ｒ ｎ ，Ｏ ｏ ｇ ｏ ｇ ＿
【 关键词 】 痛性周 围神经病
疼痛 治疗 研 究进展
ｄ ｉ１ ．９ ９ ｉ ｎ １７ ３２ ．０ ９ ０ ．０ ｏ：０ ３６ ４． ｓ．６ １— ３ Ｘ ２０ ．３ ０３ ｓ
１ 周 围神经病理性疼痛的药物治疗
作用 ， 通过阻断 电压敏感 性钠通道 ， 进而 抑制外周 的异位 冲
痫药 。卡马西平最常见的副作用是过 度镇静和共济失调 ， 也
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Wiffen P.在一项多中心、随机、双盲、对照的 研究中，共有165例糖尿病人（已经历1-5年糖 尿病外周神经病变性疼痛），其中加巴喷丁组 84例和对照组（安慰剂）81例病人。 加巴喷丁3600mg/日，病人可较好耐受；其中 加巴喷丁组67%病人药物用量达到3600mg/day。 疼痛评分(11分Likert评分)：加巴喷丁组从6.4下 降到3.9；对照组6.5下降到5.1 (P<0.0001)。
苯妥英钠（phenytoin） 剂量200-300mg/day。 缺点是其复杂的代谢、药物之间的相互 作用、高剂量神经毒作用和对心脏传导 作用的影响。 现在已很少使用 。
托吡酯（Topiramate） 1996年开始用于癫痫的治疗； 通过阻滞 电压依赖钠通道、增加GABAA受体部位 的GABA浓度、激动谷氨酸受体的 kainate亚型减少神经原活动。 托吡酯的缺点镇静发生率较高、精神运 动性缓慢、对碳酸脱水酶的抑制、肾结 石、药物之间的相互作用 。
诊
断
异 常 性 疼 痛 (allodynia) 和 痛 觉 过 敏 (Hyperalgesia)是对神经病理性疼痛病人 进行物理检查所见的两项重要症状 。 总和(Summation)和感觉后效应(After sensation)： 开始时病人可能不能感觉 到针刺（感觉缺失），但是在针刺几次 后，感觉变得特别疼痛，这种现象成为 总和。如果针刺停止后疼痛感觉仍存留 几秒钟到几分钟，这种现象称为感觉后。
拉莫三秦（lamotrigine） 通过阻滞电压依赖性钠通道和抑制周围 神经产生的异位冲动，减少中枢兴奋性 递质谷氨酸和天冬氨酸的释放。 300-400mg/day,治疗中枢性疼痛以及三 叉神经痛 效果明确。 有研究报道拉莫三秦用于治疗糖尿病神 经病变、中枢性疼痛、HIV-相关神经病 变有效果。 拉莫三秦的缺点是出疹的发生率相对较 高和药物之间的相互作用。
神经病理性疼痛机制
原发性神经病理性疼痛机制假说：疼痛产生于 原发性神经病理性疼痛机制假说 损伤的神经轴突和临近的背根神经节传播来的 异位冲动： 异位冲动： Amir的研究报道显示异位冲动是感觉异常、 感觉迟钝和慢性神经病理性疼痛的重要原因。 神经损伤部位(比如神经瘤、神经压迫带） 和背跟神经节（DRG）→膜上钠通道密度增加 和分布改变→重塑轴突电生理特性→自主和异 位放电增加→异常传入冲动影响中枢，导致感 觉异常、感觉迟钝和疼痛。
2. NMDA受体拮抗作用:对NMDA受体的拮 抗作用已有证据支持 。 3.中枢神经系统钙通道的拮抗作用和对外 周神经的抑制作用: α2δ结合亚单位是电 压门控钙通道亚单位，密集分布于大脑 皮层、脊髓背角浅层、小脑、海马；研 究显示加巴喷丁结合α2δ产生镇痛作用。
加巴喷在一项历时8周的多中心、 随机、双盲试验中对229例带状疱疹后神 经痛病人进行治疗。 结果显示加巴喷丁治疗带状疱疹后神经 痛有效： 加巴喷丁最大量达3600mg/day，疼痛评 分(11分Likert评分)明显下降：加巴喷丁 组从6.3下降到4.2），而对照组6.5到6.0 （P<0.001） ；睡眠质量和生活质量也 明显提高(P<0.001)。
神经病理性疼痛的病理生理
钙离子作为第二信使启动蛋白激酶C活化、 原癌基因（c-fos，c-jun）表达和产生NO 因此NMDA受体的活化增加了伤害感受 系统的兴奋性。 应用抗癫痫药物治疗神经病理性疼痛的 原理是基于观察到的癫痫和神经病理性 疼痛模型相似的病理生理过程。
药 物 治 疗
异位放电和灶性神经炎症是产生神经病 异位放电和灶性神经炎症 理性疼痛的主要原因，因此药物治疗也 集中于尽力纠正这些异常情况 。 包括通过钠通道拮抗剂包括膜稳定药物 比如利多卡因、美心律和苯妥英钠等、 非钠通道阻滞性药物比如加巴喷丁、通 过抑制脊髓神经递质和其他局部药物等。
神经病理性疼痛的诊断和治疗进 展
中国医学科学院中国协和医科大学 北京协和医院麻醉科 罗爱伦
概
念
神经病理性疼痛是与多种周围神经障碍相关联 的一组共同表现的症状。 包括糖尿病（ Diabetic neuropathy , DN）、 甲状腺功能低下、尿毒症、营养缺乏和化疗以 及格-巴二氏综合征（ Guiillain-Barre syndrome,GBS）、带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN）、进行性神经 病性肌萎缩（ Charcot-Marie-Tooth , CMT） 病、复合性局部疼痛综合征Ⅰ型（Complex region pain syndrome-Ⅰ,CRPS-Ⅰ）和缺血性 神经病变等。
大多数治疗神经病理性疼痛的药物是辅助性镇 辅助性镇 痛药:抗癫痫、抗抑郁等药物 。 痛药 2002年5月，Pfizer公司的加巴喷丁 （gabapentin，Neurontin）获美国FDA许可用 于疱疹后神经痛（PHN）的治疗。 FDA目前仍未批准其他辅助性药物（包括阿米 替林和加巴喷丁）可用于疼痛治疗，但是目前 临床已广为应用。 抗癫痫药物（antiepileptic drugs，AEDs）和 抗抑郁药物（ 抗抑郁药物（antidepressants）已成为治疗神 经病理性疼痛的主要药物。
加巴喷丁-作用机制 加巴喷丁 作用机制
目前对加巴喷丁的确切作用机制仍不清 楚，可能存在多种作用途径。 加巴喷丁的抗异常疼痛作用机制 抗异常疼痛作用机制包括： 抗异常疼痛作用机制 1.对GABA介导传入通路的抑制（这样减少 了兴奋性传入信号）引起中枢神经系统 作用（有效作用在脊髓和大脑水平）:通 过增加神经末梢释放GABA、增加谷氨酸 脱梭酶活性、或降低GABA的降解，发挥 GABA能作用 。 能作用
诊
断
诊断相对简单，通过病史和物理检查一 般可以作出诊断 。 要求病人仔细描述所经历的疼痛，运用 描述符号而不要单纯询问病人“从1到10 的刻度，请说出疼痛的程度”。 病人描述疼痛通常使用的语言比如电击 样、压榨样、深部疼痛、刺痛、碎玻璃 样、抽筋样和痉挛痛等。
诊
断
神经病理性疼痛量表（ Neuropathic pain scale,NPS）包括10项疼痛描述符号（剧 烈、尖锐、灼热、钝样、寒冷、敏感、 不舒服、瘙痒、深部和体表），是精确 有效的评估工具 。 NPS为临床医师提供了评估疼痛程度的 工具，还可以用来评价治疗效果。 定 量 感 觉 测 量 （ Quantitative sensory testing，QST）：通过对冷和冷/痛以及 热和热/痛的域值检测评估C纤维的功能。
神经病理性疼痛一直是困扰医学界的难 困扰医学界的难 题:发病机理不清楚,阿片类药物治疗效果 不佳,患者非常痛苦。 近年来随着分子生物学和电生理技术的 发展，人们逐渐窥视神经病理性疼痛的 机理,为治疗提供思路和方法。 非阿片类药物（抗癫痫、抗抑郁等）的 应用为病人带来福音。
最佳的治疗要求临床医生充分熟悉各种 治疗方法、熟悉药物剂量的滴定方法。 给予病人充足的信心和理解。 病人接受合适治疗后，大多数病人疼痛 减轻和生活质量明显提高。
抗癫痫药物
最近十几年抗癫痫药物(AEDs) 用来治疗 非癫痫疾病，比如慢性疼痛、精神疾病 等 分为钠通道阻滞性和非钠通道阻滞性抗 癫痫药物
抗 癫 痫 药 物作用机制
作用机制各不相同： 阻滞钠通道发挥作用 1.通过阻滞钠通道发挥作用 阻滞钠通道发挥作用。 2.也有通过非钠通道机制发挥作用 非钠通道机制发挥作用:作用于敏 非钠通道机制发挥作用 感的中枢神经原，比如对兴奋性氨基酸释 放的抑制作用、对神经原钙通道的阻滞作 用、增加中枢GABA递质 。
神经病理性疼痛的病理生理
包括原发和继发痛觉过敏、外周和中枢敏化和 上扬现象（wind-up），在此过程中神经递质 起关键性作用。 AMPA（ionotropic alpha-amino-3-hydroxy-5methylisoxazole-4-proprionic acid,谷氨酰胺能 亚单位）和神经激肽引起细胞去极化消除镁离 子 的 阻 滞 作 用 ， 引 起 NMDA(N-methyl-Daspartate (NMDA)-type glutamate receptors) 受体上钙离子释放，从而起动NMDA受体引起 神经细胞钙离子内流入细胞。
加巴喷丁的分布容积为0.6-0.8L/kg，消 除半衰期在4.8-8.7h之间。 口服单剂量加巴喷丁300mg,经3-3.2h加 巴喷丁的血浆峰浓度（Cmax）为2.72.99mg/L。脑脊液（CSF）浓度是血浆浓 度的20%，脑组织浓度为血浆的80% 。 加巴喷丁不经肝、肾代谢，经尿以原形 排出，故不会诱导或抑制肝脏微粒体酶。
加巴喷丁-小结 加巴喷丁 小结
开始剂量300mg （老人100mg）1次/日；第二天 600mg，2次/日；第三天900mg，3次/日；睡觉前 服用。如果仍未达到效果，剂量可进一步增加。一 般900-1200效果明显； 达到1800 - 3600 mg/d,病 人可以较好耐受，但已有报道4200 mg的剂量。 加巴喷丁常见副作用嗜睡（15.2%)、眩晕(10.9%)、 无力(6.0%),最严重是惊厥(0.9%)。 与传统的AEDs药物（象卡马西平、苯妥英钠和丙 戊酸）比较，加巴喷丁副作用明显小于这些药物， 比如无器官毒性和无药物的相互作用 加巴喷丁的优点是易于监测、严重副作用的发生率 较低以及多项安慰剂-对照研究显示治疗效果明确 。
加巴喷丁-药物特点 加巴喷丁 药物特点
加巴喷丁是水溶性味苦的白色晶体，同 GABA结构相似具有环己烷环；口服后在 小肠通过弥散和易化运输方式吸收。 经肠道吸收存在饱和转运机制：在肠道 饱和转运机制： 饱和转运机制 结合一种目前仍未被识别的受体进行易 化转运。这种载体的依赖性转运有饱和 性，故其生物利用度依药物剂量不同而 变化。加巴喷丁300mg生物利用度为 60%，而600mg仅40%，1600mg、3次/ 日降至35%。