病理学资料：第13章女性生殖及乳腺

生殖系统和乳腺疾病
（Reproductive system and Breast diseases)
§-1 子宫颈疾病
一、慢性子宫颈炎(chronic cervicitis)
⏹子宫颈的慢性非特异性炎症，为育龄期妇女最常见的疾病。

⏹好发于宫颈鳞状-柱状上皮交界处和宫颈内膜。

⏹临床主要表现为白带增多。

⏹（一）病因：病原微生物感染
⏹其他：分娩、机械损伤
⏹（二）病变特点：
⏹镜下：子宫颈粘膜充血水肿，间质内有慢性炎细胞浸润，宫颈腺上皮增生及鳞化。

⏹（三）慢性宫颈炎的特殊类型
⏹1）子宫颈糜烂：
⏹假性糜烂(常见)/真性糜烂：
⏹真性糜烂---鳞状上皮坏死脱落，形成的浅表缺损
⏹假性糜烂---鳞状上皮被增生下移的柱状上皮所取代。

反之→糜烂愈复。

⏹糜烂反复修复：部分病例进展为鳞癌。

2）子宫颈息肉
⏹宫颈粘膜上皮+腺体+间质局限增生→息肉状物
⏹呈灰白色，表面光滑，多有蒂，可单发或多发
3）子宫颈腺体囊肿(纳博特囊肿Nabothian cyst)
增生的鳞状上皮覆盖和阻塞子宫颈管腺体的开口，
使粘液潴留，腺体逐渐扩张呈囊状
半透明，小泡状，充满黏液样物质。

二、子宫颈上皮非典型增生和原位癌
1.子宫颈上皮非典型增生（cervical epithelial dysplasia）
⏹概念：指子宫颈上皮细胞呈现不同程度的异型性，有恶变的潜能，属癌前病变。

⏹好发部位：子宫颈鳞柱上皮交界处（移行带)
⏹病理变化：
肉眼：无特殊形态改变。

镜下：
a、病变从基底层逐渐向表层发展;
b、细胞极性紊乱;
c、细胞异型性－－细胞大小形态不一，核大，深染，染色质增粗，核浆比增大，核分裂像增多。

⏹分级——异型性程度和累及范围
I级：异型细胞局限于上皮层的下1/3
II级：异型细胞累及上皮层的下1/3 至2/3
III级：增生的异型细胞超过全层的2/3但未达全层
2.子宫颈原位癌（carcinoma in situ）
⏹概念：异型增生的细胞累及子宫颈上皮全层，但未突破基底膜。

⏹原位癌累及腺体：宫颈原位癌的癌细胞可由表面沿基膜通过宫颈腺口蔓延
至子宫颈腺体内，取代部分或全部腺上皮，但仍未突破腺体基膜。

仍然属于原位癌的范畴。

⏹（3）子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）
⏹CIN分级：
⏹CIN I级—I级非典型增生，50%可自然消退，
⏹<2％发展为浸润癌。

⏹CIN II级—II级非典型增生，
⏹CIN III级—III级非典型增生+原位癌，至少
⏹有20％在10年内发展为浸润癌。

诊断：
⏹多无自觉症状，肉眼无特殊改变。

⏹碘液试验——不着色
⏹醋酸试验——白色斑片
⏹脱落细胞学（巴氏涂片)
⏹组织病理学检查
三、子宫颈癌(Cervical Carcinoma)
1、概述：
⏹是由宫颈上皮发生的恶性肿瘤，是女性生殖系统常见恶性肿瘤之一。

⏹好发年龄：40~60岁
2、病因及发病机制：尚未明了。

⏹与早婚、多产、子宫颈裂伤、感染等多因素有关
⏹性生活过早和性生活紊乱是发病的重要原因
⏹与人类乳头状瘤病毒（HPV）的感染有关
3、组织发生来源
⏹子宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮
⏹子宫颈柱状上皮下的储备细胞
⏹子宫颈管粘膜柱状上皮
4、病理变化
肉眼，分四型：
糜烂型
外生菜花型
内生浸润型
溃疡型
⏹糜烂型：粘膜潮红、颗粒状，质脆，触之易出血。

多属原位癌和早期浸润癌。

⏹外生菜花型：主要向子宫颈表面生长，乳头状或菜花状，表面常有坏死和浅表溃疡形成。

⏹内生浸润型：主要向子宫颈深部浸润，宫颈前后唇增厚变硬，表面常较光滑。

⏹溃疡型：除向深部浸润外，表面同时有大块坏死脱落，形成溃疡，似火山口状。

⏹组织学类型
1）子宫颈鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma of the cervix）
⏹在子宫颈癌中最常见，约占90%左右
⏹据发生过程分：
早期浸润癌/微小浸润型——浸润深度<5mm
浸润癌——浸润深度> 5mm
2）子宫颈腺癌（cervica adenocarcinoma）
⏹约占子宫颈癌的10%－25％,发病年龄一般较鳞癌高，预后较差。

5、转移扩散
6、临床病理联系
⏹早期：与宫颈糜烂不易区别。

⏹进展期：不规则阴道流血和接触性出血，白带增多
⏹晚期：下腹部及腰骶部疼痛、“冰冻骨盆”
7、临床分期
0期：原位癌/I期/II期/III期/IV期
8、预后：
⏹取决于临床分期及组织学分级。

⏹子宫颈脱落细胞学检查－－早期发现子宫颈癌的有效方法
⏹§-3 滋养层细胞疾病
⏹(Gestational Trophoblastic Disease, GTD）
⏹分类：葡萄胎
侵蚀性葡萄胎
绒毛膜癌
胎盘部位滋养细胞肿瘤
⏹共同特征：滋养层异常
血清和尿HCG含量增高
一、葡萄胎（hydatidiform mole)
（一）概念：又称水泡状胎块，是胎盘绒毛的一种良性病变，局限于宫腔内，不侵入肌层，以绒毛间质高度水肿，滋养层细胞不同程度增生为特征。

❖明显地域差异，我国较常见。

❖任何年龄，以20岁以下和40岁以上女性多见
❖可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。

（二）发病机制
细胞学研究显示，染色体异常起主要作用。

完全性葡萄胎：空卵受精学说
90％完全性葡萄胎为46XX（单倍体精子自我复制），10％46XY（两个精子结
合）。

男性遗传起源，缺乏卵细胞染色体，因此无胎儿形成。

⏹部分型葡萄胎：核型为69XXX或69XXY，正常的卵细胞和双倍体精子（46XY）或两个单倍体精子（23X或23Y）结合，可见胚胎发育。

（三）病理变化
⏹1、肉眼——病变局限于宫腔内，不侵入肌层。

胎盘绒毛高度水肿，形成透明或半透明的薄壁水泡，内含清亮液体，形似葡萄。

⏹完全性葡萄胎——所有的绒毛均呈葡萄状。

⏹不完全（部分）葡萄胎——部分绒毛呈葡萄状，伴有或不伴有胎儿/其他附属器官。

⏹2、镜下：
⏹1）绒毛因间质高度水肿粘变而增大；
⏹2）绒毛间质内血管减少、消失/见无功能Cap
⏹3）滋养层细胞有不同程度增生，伴轻度异型。

⏹——此为葡萄胎最重要特征。

⏹细胞滋养层细胞
⏹—立方/多边形，胞浆淡染，核圆居中
⏹合体滋养层细胞
⏹—V大，胞浆深红染，核多深染，不规则
（四）临床及预后
⏹临床：1）妊娠子宫明显增大，超出相应月份；
2）妊娠五个月时仍听不到胎心，无胎动；
3）患者血和尿中HCG明显增高；
4）反复不规则流血，偶有葡萄状物流出。

⏹预后：彻底清宫——绝大多数痊愈
10%——侵蚀性葡萄胎
2.5%——绒毛膜癌。

部分性葡萄胎极少演化为绒毛膜癌。

二、侵蚀性葡萄胎（invasive mole）
⏹其生物学行为介于葡萄胎和绒毛膜上皮癌之间。

⏹与葡萄胎区别：水泡状绒毛侵入子宫肌层内，形成紫蓝色出血坏死结节，甚至可侵向远方器官，但不会继续生长。

1、病理变化
1）肉眼：水泡状绒毛侵入子宫肌层内，形成紫蓝色出血坏死结节。

2）镜下：
①可见到水泡状绒毛；
②滋养层细胞常增生显著并有细胞异型；
③常见出血坏死。

2、预后：
⏹大多数对化疗敏感，预后良好。

⏹转移灶内的瘤组织也有可能自然消退
三、绒毛膜癌（choriocarcinoma）
⏹简称绒癌，高度恶性。

⏹<20y 或者>40y 女性多见。

⏹约50%—葡萄胎后，25%—自然流产后，20%—正常分后，5%—早产和异
位妊娠后。

⏹特点：滋养层细胞不形成绒毛状结构，而成片状高度增生，并广泛侵入子宫肌层/转移至其他脏器。

病理变化
1、肉眼：
单/多个癌结节，位于子宫不同部位，常侵入深肌层，明显出血坏死，质软，呈暗红/紫蓝色－最突出特征
2、镜下：绒毛膜癌只有实质没有间质
⏹癌组织呈巢状或条索状排列；由分化不良的细胞滋养层样癌细胞+合体滋养层样癌细胞组成，细胞异型性显著，常见核分裂像；无间质血管，
⏹不形成绒毛和水泡状结构，出血坏死明显
扩散
⏹局部蔓延
⏹血道转移，以肺和阴道壁最常见，其次是脑、肝、脾、肾和肠等。

临床和病理联系：
⏹阴道持续不规则流血；子宫增大；HCG持续升高；
⏹血道转移，不同部位转移灶可引起相应的症状
治疗：化疗效果显著，可以治愈
§-4 卵巢肿瘤
上皮性肿瘤—浆液性/粘液性/宫内膜样肿瘤等
性索间质肿瘤—颗粒细胞/卵泡膜细胞瘤等
生殖细胞肿瘤—畸胎瘤/无性细胞瘤/内胚窦瘤等
一、上皮性肿瘤
1、浆液性肿瘤(serous tumors)：
⏹最常见，良性－60％、交界性－15％、恶性－25％
⏹病理变化：
肉眼：囊性，单/多房，内含清亮液体；
良性－内壁光滑，壁薄，囊内有多少不等乳头
恶性－囊实性，实性区呈灰白色，细颗粒状，并有出血坏死，或有较多密集乳头，细而脆
浆液性肿瘤
镜下：
⏹良性－－囊腔被覆上皮为单层矮柱状或立方形，细胞无异型性，乳头较宽⏹交界性－－乳头明显增多且复杂，上皮为复层(<3)，细胞轻到中度异型，核分裂像↑，但无间质浸润
⏹恶性－－上皮层次超过3层；肿瘤细胞有重度异型性；破坏性间质浸润、或有瘤栓；常见砂粒体
2、粘液性肿瘤(mucinous tumors)
⏹良性+交界性－85％、恶性—15%
⏹病理变化：
肉眼：体积较大，多房，囊内含粘液，很少有乳头
⏹良性－－表面光滑，一般无乳头，囊内壁光滑
⏹恶性－－囊内壁较多乳头或为实性结节，伴出血坏死，囊内含血性混浊液体
粘液性肿瘤
镜下：
⏹良性－囊壁被覆单层高柱状上皮，含粘液细胞
⏹交界性－上皮有丛状矮乳头生长，层次增多(<3层);
细胞轻到中度异型性；无间质和被膜浸润
⏹恶性－细胞层次明显增多（>3层）；明显细胞异型性；间质内浸润
⏹3、子宫内膜样肿瘤（endometrioid tumors）
⏹少见，绝大多数为恶性－－子宫内膜样癌
⏹病理变化：
⏹肉眼：大部分实性，部分囊性；囊内充满血性或褐色液体，且内壁可有绒毛状或乳头状增生
⏹镜下：与子宫内膜腺癌相似
二、生殖细胞肿瘤
1、畸胎瘤（teratoma）
概念：是来源于性腺或胚胎剩件中全能细胞的肿瘤，含两个以上胚层的多种多样组织成分。

⏹大多为良性，少数恶性，多见于青少年
1）良性畸胎瘤——囊性成熟畸胎瘤。

⏹病理变化：
⏹肉眼：多单个大囊,囊内充满皮脂样物,囊壁可见结节状突起,切面可见皮肤、脂肪、软骨、牙齿等结构。

⏹镜下：由分化成熟的两个胚层或三个胚层来源的组织或器官样结构组成⏹§-7 乳腺癌
⏹(carcinoma of the breast)
⏹概述：
⏹发病率：北美、北欧最高。

我国发病率直线上升
⏹年龄：40-60岁，<35岁比较少见。

⏹发病部位：外上象限最常见,其次中央区。

⏹组织起源：多数为导管上皮，少数源于乳腺小叶的
⏹终末导管。

⏹分类：
⏹根据是否浸润间质分为非浸润性癌和浸润性癌；
⏹根据其结构可分为导管癌和小叶癌。

发病机制：
⏹雌激素作用
⏹家族遗传
⏹环境因素
⏹放射线
⏹粉刺癌
⏹内原位非粉刺型癌
⏹乳头Paget病
⏹非浸润性癌
⏹(原位癌）小叶原位癌
⏹
⏹乳腺癌
⏹浸润性导管癌
⏹浸润性癌
⏹浸润性小叶癌
⏹特殊类型癌：佩吉特病、髓样癌、粘液癌等
病理变化：
1.非浸润性癌(原位癌)(carcinoma in situ）
（1）导管内原位癌(intraductal carcinoma in situ)
⏹特点：癌细胞局限于导管内，管壁基底膜完整。

⏹发病率：远比小叶原位癌多见。

占所有乳腺癌的15％－30％。

⏹组织分型：粉刺癌
非粉刺型导管内癌。

1)粉刺癌（comedocarcinoma)
肉眼：
⏹体积较大，质地较硬，易于触诊，乳腺中央部多见；
⏹切面可见扩张的导管内含灰黄色软膏样坏死物，挤压时可由导管内溢出，象皮肤的粉刺，故称粉刺癌。

镜下：
⏹癌组织未突破基底膜，
⏹实性排列，中央常坏死(特征性改变)，可见钙化
⏹癌细胞体积大，大小不一，胞浆嗜酸性，核仁明显，伴丰富的核分裂像。

2）非粉刺型导管内癌(noncomedo intraductal carcinoma)
⏹肉眼：切面挤压时无粉刺样物
⏹镜下：癌组织未突破导管基底膜。

癌细胞体积较小，异型性相对较小，呈筛状、乳头状或实心性排列，无或极少坏死。

导管内原位癌的转归
⏹预后良好;
⏹需历经几年或十余年，约30%的可发展为浸润癌。

⏹概率：粉刺癌>>非粉刺型
（2）小叶原位癌(lobular carcinoma in situ)
⏹组织起源：小叶的末梢导管及腺泡。

⏹特点：癌细胞局限于扩张的乳腺小叶末梢导管和腺泡内，未突破基膜。

⏹30%累及双侧，肿块小，不易和小叶增生区别
⏹发展为浸润癌的几率和导管内原位癌相似。

病理变化：
⏹肉眼：体积小，常于乳腺切除标本中偶然发现。

⏹镜下：
1）小叶结构紊乱，癌组织排列多呈实性巢状。

2）局限于腺泡内，腺泡内基底膜完整。

一般无癌细胞坏死、间质炎症反应和纤维增生。

3）癌细胞较小，大小形状较一致，核圆形或卵圆形，核分裂像罕见。

2、浸润性癌
（1）浸润性导管癌(invasive ductal carcinoma)
特点：由导管内癌发展而来，癌细胞突破基底膜。

发病率：是乳腺癌中最常见的类型, 70％。

病理变化：
肉眼：
①肿瘤灰白色，质硬，无包膜，与周围组织分界不清，活动度差；常呈树根状侵入临近组织；
②乳头下陷；橘皮样外观；
③晚期:在癌周可形成多个卫星结节；有时形成溃疡。

镜下：
①癌细胞排列成巢状、团索状，或有少量腺样结构；
②可保留部分原有的导管内原位癌；
③癌细胞异型性明显，核分裂像多见；
④间质纤维组织增生，癌细胞在间质内呈浸润性生长，二者比例各不相同。

（2）浸润性小叶癌（invasive lobular carcinoma ）
⏹特点：小叶原位癌突破基底膜，向间质浸润。

⏹发病率：5－10％。

⏹约20%累及双侧乳腺，在同一乳腺中呈弥漫性多灶性分布，因此不容易被临床和影像学检查发现。

⏹病变特征：
肉眼：
切面呈橡皮样，灰白柔韧，与周围组织无明显界限
镜下：
①癌细胞呈单行串珠状或细条索状浸润于纤维间质之间，或环形排列在正常导管周围；
②癌细胞小，大小相对一致，核分裂少见，细胞形态和小叶原位癌的癌细胞相似;
⏹扩散和转移：特殊，常转移至脑脊液、浆膜表面、卵巢、子宫和骨髓。

3.特殊类型癌
佩吉特病（Paget’s disease）
⏹概念：导管癌（包括原位癌和浸润癌）的癌细胞沿乳腺导管向上扩散，累及乳头和乳晕皮肤，可见渗出和浅表溃疡，呈湿疹样改变，因此，又称湿疹样癌。

⏹镜下：
1）表皮内可见大而异型，胞质透明的肿瘤细胞，孤立散在或成簇分布。

2）在病变下方可查见导管内癌/导管浸润癌，其细胞形态和表皮内的肿瘤细胞相似。

3、特殊类型癌
⏹髓样癌:癌细胞较大，多形性，核大，核分裂像多见；可见广泛的坏死；间质较少，淋巴细胞浸润明显。

肉眼灰白质软，境界清楚。

⏹小管癌：又称腺癌，由腺管样结构组成，腺管小而规则，在乳腺间质中浸润性生长。

预后良好。

⏹粘液癌：粘液癌癌细胞分泌大量粘液，堆积在腺腔内，腺体崩解形成粘液湖，癌巢或癌细胞漂浮在粘液中，肉眼观半透明胶冻状，又称胶样癌，预后好于浸润性导管癌。

扩散方式：
⏹直接蔓延：沿乳腺导管及导管周围组织间隙浸润，晚期可侵犯胸大肌和胸壁。

⏹淋巴道转移：是乳腺癌最常见转移途径。

首先转移至同侧腋窝淋巴结。

⏹血道转移：晚期转移至肺、肝、骨、脑等。

乳腺癌与雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)的关系：
⏹正常乳腺上皮细胞胞核内存在雌、孕激素受体。

细胞癌变时受体可保留或丢失。

⏹大量资料表明雌、孕激素受体阳性乳癌患者预后好。

⏹进行受体检测的临床意义：
（1）估计乳腺癌预后；
（2）合理进行内分泌治疗（仅应用于阳性患者）。