【胡希恕：桂枝芍药知母汤-痹证、脉痹的常用经方】

【胡希恕：桂枝芍药知母汤-痹证、脉痹的常用经方】

| 导读：痹证、脉痹这两类中医疾病，多见于现代医学的痛风性关节炎、血栓性静脉炎等疾病。因临床常见关节疼痛、局部肿胀，且多合并纳差、下肢畏寒、便溏等里虚寒表现，冯世纶教授临床善用桂枝芍药知母汤治疗，本期分享相关应用经验，供诸位同道参考。（编辑：木易火耳）

胡希恕经方医学

桂枝芍药知母汤

《金匮要略·中风历节病篇》“诸肢节疼痛，身体尪赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”

诸肢节疼痛，即四肢关节都疼痛；身体尪赢，即言身体瘦之甚而关节肿大的样子；脚肿如脱，即言脚肿之甚；头眩短气，温温欲吐，为气冲饮逆的结果，这是桂枝芍药知母汤的适应证。冯老归纳其主证为关节疼痛、肢体肿胀、气冲呕逆。

机体阳气亏虚，寒湿流注筋脉关节，气血运行不畅，则四肢关节疼痛。而身体消瘦，缘于正气虚衰。关节肿胀、变形、足肿之甚，均系聚于局部的寒湿化热所致。太阴虚寒，胃有停饮，饮随气冲，则头眩短气，温温欲吐。肢节疼痛提示病位在表，联系身体消瘦，属阴证，故为表阴证，即少阴病。寒湿化热，热属阳明，故本方证属少阴太阴阳明合病证，

若要准确辨识本方证，须掌握少阴、太阴、阳明各经的主要特征：•少阴病：主要特征为无热恶寒、但欲寐、脉微细等。此外，遇到表证，排除太阳病即为少阴病；

•太阴病：包括里实寒与里虚寒，里虚寒主要特征为纳差、腹满、腹痛、便溏、口不渴等；

•阳明病：涵盖里虚热、里实热及病理产物所化之热。里实热主要特征为身热、自汗出、不恶寒反恶热、便秘等。病理产物化热可见关节发热红肿、痰涕色黄质稠等。

冯世纶教授应用经验

1.不拘原方，随证调整

冯老对本方的调整，主要集中在部分药物替换、药量变化两个方面：

药物替换：因苍术燥湿之力强于白术，防己止痹痛、利水饮，功效优于防风，临床多以苍术、防己易方中白术、防风。

药量变化：表证重，多给麻黄；郁热甚，多予知母；湿饮偏盛，多用苍术；痹痛甚，多投白芍；反之则少用。方中附子剂量变化颇大，原因是患者年龄、体质、病程等差异较大。用制附片10～20 g，主要针对年轻体壮、病程短、寒轻者；制附片30～60 g，主要针对年老体弱、病程久、寒重者。

冯老常用剂量：生麻黄6～10g，桂枝10g，白芍10～18g，炙甘草6g，防己10g，知母10～20g，苍术15～30g，制附片(先煎)10～60 g，生姜15g

2.本方为主，据证加味

3.痹证脉痹，常用此方

冯老常用本方治疗痹证、脉痹，并且疗效颇佳。这两类中医疾病，多见于现代医学的痛风性关节炎、膝关节滑膜炎、膝关节积液、骨质增生症、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、血栓性静脉炎、血栓闭塞性脉管炎等疾病。

痹证、脉痹常见疼痛症状，其疼痛一症，在表证、里证、半表半里证中均可出现，但以表证居多，且常见于表阴证。若病程较长，由于各种原因的影响，往往合并里虚寒证，出现纳差、下肢畏寒、便溏、小便多等症状。同时痹证、脉痹常有局部热象，多系水湿痰饮等病理产物郁而化热所致。

冯世纶教授验案

凌某某，男，49岁，2014年5月23 日初诊。主诉：左足拇趾疼痛5天。5天前，患者突发左足拇趾红肿、发热、疼痛，经治疗未获缓解，由人介绍求诊于冯老。刻诊：左足拇趾红肿热痛，畏寒，无汗，纳可，饮水后腹胀，乏力，口中和，大便调，每晚夜尿2-3次，舌淡红，苔薄白，脉细弦。患者形体较壮实，既往有痛风病史。西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：痹证，证属太阴饮滞、少阴表实兼阳明郁热。方选桂枝芍药知母汤，处方：

生麻黄、桂枝、白芍、防己各10g，知母、制附片(先煎)各18g，苍术15g，生姜15 g，生石膏45g，大枣4枚，炙甘草6g。7剂，每日1剂，水煎分2次温服。

结果：患者后来反馈，药后疼痛止，畏寒、乏力显减，饮水无不

适，每晚夜尿1次。

笔者按：本例患者足趾痛、畏寒、无汗属表实证，联系乏力、脉细，又为阴证，故病在少阴；突发拇趾发热红肿，属阳明热壅；饮水后腹胀，夜尿次数多，口中和，脉弦，属太阴饮象。故辨为少阴太阴阳明同病，又据足趾痛的主证，判为桂枝芍药知母汤加生石膏大枣证。给予桂枝芍药知母汤温阳解表，清热消肿，祛湿利饮；生石膏增强清热之力；大枣顾护中焦。用方精准，收效颇佳，既消除了痛风症状，又缓解了身体其他的不适。

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•本文摘自：丁红平. 冯世纶教授应用桂枝芍药知母汤经验[J]. 中医药学报,2016,44(2):131-133. 版权归相关专利人所有，若存在使用不当情况，请与我们联系。