小儿脑瘫的诊治新进展

小儿脑瘫的诊治新进展黄健光（广西钦州市灵山人民医院儿科　广西　钦州　535400） 【关键词】　脑瘫　小儿　诊断　治疗 小儿脑瘫是由脑损伤所致的运动发育落后及姿势异常的一种临床综合征。

常伴有智力低下、癫痫、语言障碍、行为异常和视听觉障碍等并发症，是儿童残疾的主要原因，给患儿带来了极大的痛苦，给家庭和社会带来了沉重的负担。

脑瘫的康复需要综合应用各种治疗方法和技术，使患儿运动、语言和智力等功能达到最佳功能状态，提高脑瘫儿童生活质量和能力，使其走入社会。

现将近年来国内外诊断治疗的新进展综述如下。

1　小儿脑瘫的定义和诊断小儿脑性瘫痪，简称脑瘫，是指患儿自出生前后1个月内，因各种原因所致的非进行性脑损伤，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，同时经常伴有其它智力低下、语言障碍、癫等并发障碍［1］。

1.1　脑瘫的诊断标准　①1周岁以内出现中枢性运动障碍的症状；②肌张力异常；③静止或运动时姿势异常。

同时具备①和②或③，除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍即可诊断脑瘫。

1.2　小儿脑瘫的诊断依据　观察其是否具有脑瘫的下列临床表现（主要是指患儿在出生后6~9个月内表现出来的脑性症状）：①易激惹，持续哭闹或过分安静，哭声微弱，哺乳吞咽困难，易吐，体质量增加缓慢；②肌张力低下，自发运动减小；③身体发硬，姿势异常，动作不协调；④反应迟钝，不认人，不会哭；⑤痉挛发作；⑥大运动发育滞后，出现手握拳、斜视等［2］。

1.3　辅助检查　①头颅CT可见脑白质减少，脑室扩大，脑萎缩及脑发育畸形等异常，甚至大脑的皮质、皮质下、基底节、中脑和小脑亦可见异常［3］；②脑超声波检查，脑瘫患儿的脑部B超显示越明显，病情越严重［4］。

③脑电图检查，脑瘫合并癫时，脑电图异常率为40%~ 90%，而脑电地形图的异常率为82.7%。

这说明脑地形图对脑瘫的诊断也是一个重要的检查指标［5］。

⑤磁共振成像（MRI）检查，MRI能准确地反映出脑瘫患儿脑内病变的解剖部位，范围以及与周围脑组织的关系，具有较高的组织分辨能力［6］。

上述5项检查各有侧重，为患儿的早期诊断、治疗及预后提供了影像学依据。

2　小儿脑瘫的流行病学调查小儿脑瘫的患病率在不同国家或地区的流行病学调查结果也不尽相同，发达国家脑瘫患病率为1.8‰~ 4.9‰。

目前，还没有证据表明脑瘫患儿存在地区差别。

我国在1997~1999年曾对江苏、河北、黑龙江、四川、甘肃及广西等省、自治区进行大规模脑瘫流行病学调查，在1~7岁小儿中，脑瘫患病率为1.2‰~2.7‰［7］。

3　小儿脑瘫的病因学研究脑瘫病因具有多样性和复杂性。

以往发展中国家认为脑瘫发病原因主要以产时和产后病因多见，特别是高危因素是人们长期关注的问题。

随着医学研究的进展发现，仅有少数病例与此有关。

近20年来产科和新生儿医疗保健虽有极大提高，婴儿死亡率持续下降，脑瘫发病率却无明显改变。

这提示孕期危险因素作用于发育中的胎儿，使得胎儿在出生后出现脑瘫的表现。

因此有学者认为，应把脑瘫病因学的研究转入胚胎发育生物学领域，重视对孕期孕母相关的环境、遗传因素及相关疾病等多种因素的探讨。

Vojta提出可能发生脑瘫的43项危险因素几乎包括了所有围产期和新生儿期的异常因素。

从时间上，脑瘫可疑病因常划分为产前、产时和产后三个阶段。

①产前因素：包括父母近亲结婚、有智力低下家族史、胎儿宫内发育迟缓、母亲孕期用药史、射线暴露史、孕期感染、多胎妊娠、先兆子痫等；②产时因素：异常分娩、胎儿窘迫、出生窒息、缺氧缺血性脑病、颅内出血、早产、过期妊娠、低出生体质量、4000g以上巨大胎儿等；③产后因素：新生儿期非感染性疾病、感染性疾病、意外受伤、吸吮无力、喂养困难等［8，9］。

4　小儿脑瘫的临床治疗到目前为止，尚没有治疗脑瘫的特效中药和西药［10，11］，所以脑瘫患儿一旦确诊，多采用综合治疗的方法［12］。

如功能训练、中医针刺法与按摩法等。

4.1　功能训练　目前在功能训练方面常用方法有以下几种。

4.1.1　根据运动的特异性训练　功能性治疗应采用任务导向性训练。

研究证明：运动训练具有较强的特异性，例如：举重训练未必能提高投掷的成绩，速跑并不能改善耐力，有氧运动可以提高耐力但不能提高爆发力；同样，运动功能障碍患者肢体的开链性运动训练效果不能等价转移到闭链运动上；肌肉向心收缩的训练效果也不能等价转移到离心收缩上。

而大脑的功能重组是依赖于具体实际技能的反复操作，因此，功能性训练要以生活中具体的运动方式进行。

例如：从坐到站属于下肢的闭链运动，治疗时应直接训练此技能，或采用具有相同力学特征的其他运动形。

训练的核心是要根据患儿的实际情况出发，将方法、要点教会家长，使之掌握正确的坐姿训练方式。

一步一步地训练，使患儿记住和掌握这些脑-神经-肌肉运动所反映的动作，使坐位正常·6331·Journal of Clinical and Experimental Medicine Vol.9，No.17　Sep.2010化［13］。

4.1.2　遵循运动技能的特点进行训练　人在学习新技能时需要经过3个阶段。

第一阶段称认识期，需要注意力高度集中，专心学习。

第二阶段为过渡期，学习者在不断的成功和失败中总结经验，在大脑经过整合、记忆形成一套高效的支配“程序”。

第三阶段称自发期，此时，该“程序”可随时自动支配技能，无须过多的意识支配，注意力可以转移到周围的环境。

4.1.3　从多系统角度分析和解决问题　运动功能与多系统有关，神经支配、肌肉收缩、软组织柔韧性、骨关节活动范围以及心肺功能等等，都可以影响运动能力。

当运动功能障碍时，应全面分析，从多系统入手，有针对性地纠正各种影响因素，使动作达到或接近正常的力学对线，因为具有正确生物力学对线的动作才是高效而低耗能的［14］。

4.1.4　针对异常表现进行个体化训练　治疗越具针对性，效果就越显著。

训练项目应针对孩子特点具有趣味性，充分发挥内在动力，施以放松疗法，避免加重症状的任何刺激手法，如频繁的体位变换、强制性对抗运动、强力叩拍等。

在此前提下，让患儿学会姿势控制，减少不随意运动的影响，提高随意运动的准确性与有效性等等［15，16］。

4.1.5　以难易恰当的主动运动为主　在没有出现主动运动时，可采用神经肌肉电刺激和各种易化技术诱发主动运动。

一旦出现主动运动就应以主动运动训练为主，且具有一定挑战性，难度以患儿需努力方可完成为准，并且及时调整，控制好成功与失败间的平衡，引导技能不断提高。

4.1.6　反复强化训练　大脑可塑性研究证明：脑的功能重组依赖于任务导向性训练的反复强化，即所谓“使用”依赖皮层功能重组。

4.1.7　肌张力调整的同时注意必要的肌力训练和体能训练　中枢神经系统损伤后不仅会出现肌张力异常，也会伴有肌力下降。

因此在治疗异常张力同时应进行必要的肌力训练，这种肌力训练不等同于周围神经损伤后的肌肉力量训练，而更应注重肌群间的协调控制，进行功能化的肌力训练。

4.1.8　指导家长参与　对脑瘫患儿家长进行教育指导是治疗中不可忽视的重要部分，家长的积极配合不仅有助于为患儿营造科学而健康的环境，还有助于增加训练量，提高疗效。

4.1.9　作业治疗　作业治疗是将治疗内容设计为作业活动，患儿通过对这些有目的性作业活动的完成，达到治疗目的。

其治疗原理与物理治疗基本相同。

其内容包括手的精细功能训练、日常生活能力训练、支具和辅助工具的制作及生活环境设施的改造等等。

可以提高脑瘫儿童治疗的趣味性，使患儿投入更多的注意力，有助于改善运动的流畅性和协调性［17］。

4.1.10　支具或矫形器的应用　在物理治疗和作业治疗中常配合使用支具或矫形器，以达到限制关节异常活动、提高稳定性、协助控制肌痉挛、保持肌肉长度、预防畸形，辅助改善运动功能等目的。

4.1.11　语言治疗　语言治疗由医师和语言治疗师评定后，根据不同言语障碍类型进行个体化治疗。

语言治疗时患儿应采取抗痉挛体位，全身放松。

语言发育迟缓患儿首先从名词开始，一般选择生活中的常用名词、动词、形容词等，先易后难、先窄后宽、循序渐进。

激发患儿学习言语的乐趣，巩固训练效果。

诱导发音，从单音到叠音出现词汇命名，最终形成患儿的言语交流能力。

4.2　按摩针刺治疗4.2.1　单纯按摩疗法　马若飞教授根据脑瘫的不同临床类型采用不同方法：痉挛型脑瘫的按摩常规包括针对下肢髋关节、腘窝角、足背屈角达不到功能位，内收肌张力过高，上肢屈曲、腕下垂、拇指内收的按摩手法；手足徐动型脑瘫的按摩常规包括背部六法、竖头手法、四肢手法、面部手法。

4.2.2　按摩与其他传统康复方法结合　梁柱［18］采用针刺法与按摩法结合门诊治疗脑瘫患儿33例，其中针刺主穴取四神聪，上肢穴：肩#、肩贞、曲池、尺泽、外关、内关、合谷，下肢穴：风市、伏兔、足三里、三阴交、委中、承山、悬钟、解溪、太冲；配穴：语言障碍加舌三针；颈软无力加颈三针；腰无力加腰三针；听觉障碍加耳三针；智力发育迟缓加智三针。

按摩为脊法与按摩法。

针刺与按摩交替进行，每日1次，3~6个月后总有效率78. 8%。

4.2.3　按摩与现代康复方法结合　李林等［19］采用按摩及高压低频电穴位刺激治疗痉挛型小儿脑瘫50例，按摩法与单一按摩法相同；按摩后用AUTO-3型经络导平治疗仪，超高电压3000V或3500V，频率2.5Hz，单向脉冲方波电刺激直接作用于人体经穴；常用穴位有百会、率谷、天柱、风池、完骨、哑门、大椎等，上肢穴位有肩#、臂臑、臑会、肢麻、掌间、合谷，下肢穴为环跳、伏兔、委中、承山、足临泣等，阴极穴位为主电极，阳极穴位为副电极，每日1次，每次20~30min，总有效率为85. 72%；选穴时应注意按中医理论进行，否则疗效不佳。

他还报道了中西结合（按摩与神经发育疗法结合）治疗小儿脑瘫痪47例，对照组为神经发育疗法43例，两组治疗前后运动发育均有明显提高，中西医结合康复组与对照组比较差异显著。

4.2.4　头针结合推拿治疗　林馨［20］采用针刺配合推拿疗法结合Bobath和引导式教育方法治疗54例脑瘫，头针选运动区、平衡区、舞蹈区、震颤区、额五针、四神聪、颞三针、语言区、晕听区等，并根据病情选取大椎、悬钟、足三里等穴；用26号针快速进针，头针深达帽状腱·7331·临床和实验医学杂志　2010年9月　第9卷　第17期膜下，快速捻转使肢体发热或出汗，每天1次，推拿疗法采用汤氏法常用手法（揉、推、叩、拍、拿、摆、点按、拔伸、斜扳等），对三阳经走行循经点按，四肢采用拿捏手法，充分刺激各肌群，活动各关节，揉叩拍督脉、膀胱经走向全身术，每天2次，3个月为1疗程；结果显效16.07%，有效率71.43%，无效12.5%，总有效率87.5%。

4.2.5　头针配合穴位注射　孟娥［21］采用头针配合穴位注射早期治疗小儿缺氧缺血性脑病预防脑瘫。