低出生体重儿管理的主要问题

早产儿高胆红素血症多为病理性的高未结合胆红素血症 早产儿高胆红素血症诊断标准即为早产儿高胆红素血症的干 预指标 小早产儿神经系统发育不完善，有缺氧、酸中毒等合并症时， 未结合胆红素超过171μmol/L(10mg/dl）可透过血脑屏障引起 胆红素脑病，后果严重。 母乳喂养的早产儿也可发生母乳性黄疸。
临床应密切观察有无呼吸窘迫、呼吸暂停、青紫 等，给予及时处理 早产儿常见的有HMD，B族链球菌肺炎，呼吸暂停 等并发症
小时 <24 24~48 >48 14天
<1kg 100~150 120~150 140`180 200
1.0~1.5kg 1.5~2.5kg >2.5kg 80~100 60~100 40 100~120 120~150 180 80~100 100~120 150 60 80 150
换血可用新鲜、冰冻血浆、5％白蛋白或
生理盐水，目前认为生理盐水部分换血方便，效 果好。
预后： 与病因、有无症状、诊断治疗是否及时有关。
症状轻治疗及时效果好
有症状而 未及时治疗者，可发生后遗症，严重 者仍有死亡 部分换血治愈率高，但有报告增加坏死性小肠 炎的发生
早产儿贫血
属于较重的生理性贫血
母乳是低体重儿最佳营养来源，条件允 许尽早开始小量喂养，可减少肠道并发 症。根据胎龄、吸吮能力给予胃管鼻饲 或其他方法提供。
A.低血糖症 a.定义：无论足月或早产儿，血糖低于40~50mg/dl （2.2~2.5mmol/L）为低血糖。 b.低体重儿低血糖的原因：早产儿肝糖原储备少， 15%早产儿生后第一小时发生低血糖。高危因素包括 喂养不耐受、低体温、低氧血症、感染以及脑重与体 重比值大、脑组织耗能相对较多等。 为防止低血糖的发生，早产儿尤其存在高危因素 者生后应规律监测血糖。
对早产儿高胆红素血症应及早、按规定积极监测治疗
不同胎龄/出生体重的早产儿黄疸干预推荐标准（总胆红素界值μmol/L）
出生~24小时 ~48小时 光疗 ≥86~120 ≥5~7
≥103~154
~72小时 光疗
≥120
胎龄/出生体重
~28周 ＜1000g 28~31周 1000g~1500g 32~34周 1500~2000g 35~36周 2000~2500g 光疗 ≥17~86 ≥1~5 ≥17~103 ≥1~6 ≥17~103 ≥1~6 ≥17~120 ≥1~7 换血 ≥86~120 ≥5~7 ≥86~154 ≥5~9 ≥86~173 ≥5~10 ≥86~188 ≥5~11 换血
原因：由于红细胞生成素（EPO）生成低下，生 长发育快，红细胞寿命短，医源性失血多
早产儿血红蛋白达最低点较足月儿早，多发生在 生后4~8周，最低点的血红蛋白也比足月儿低 （7~9g/dl）
胎龄越小血红蛋白最低值越低，1~1.5kg为8g/dl； 小于1kg者约为7g/kg
诊断 正常早产儿生后4~8周Hb降至7~8g/dl （70~80g/L），网织红细胞不高，常 显苍白，少数心率快、呼吸快、喂养 困难。
诊断： 多为早产儿
呼吸停止＞20秒
伴有青紫、心率减慢≤100次/分或肌张力低下者
血气分析有PaO2下降、PaCO2增高、SaO2下降
其他：血糖、血钙、血钠、血培养等变化
治疗：
轻症 触觉刺激。对触觉刺激反应好者，不必过 多的触觉刺激
氧疗 避免低氧及高氧。可用鼻导管，1～2L/分， 维持SaO290％左右 持续正压（CAPA）呼吸 鼻塞或气管插管CAPA （压力3～4cmH2O）可减少发作。一般不用间断强 制呼吸（MIV）,只在有呼吸性酸中毒，或开始治 疗时以尽快使病情稳定。
65％的早产SGA和25 ％的足月SGA也常出现低血糖
可能的原因： 糖原和脂肪储备少 脑重和体重比值大 c.血糖低于正常界限，应立即给予积极治疗
c.血糖低于正常界限，应立即给予积极治疗
①血糖低于20~25mg/dl(1.1~1.3mmol/L)者应经静脉输入。
生后6至12小时、无症状可口服的给5％葡萄糖 10ml/kg,30~60min后复查血糖，如果仍低，改静脉输 入。 有症状的新生儿做血糖测定后静脉输入10 ％葡萄 糖2.5ml/kg，速度为1ml/min，后持续静脉输入，速 度6~8mg/kg.min,并根据血糖浓度调整。
无症状者应每6小时重复Hct测定，保证足够液 量。
如出现症状或Hct＞0.7，应进行稀释性换血 有心肺、神经系统症状体征者采用稀释性换血 治疗，目的在于降低Hct至0.55~0.6之间，使血粘 稠度降低。
换血量可用下列公式：或换血10~20ml/kg
实际Hct﹣预期Hct 换血量（ml） ＝ 换血量（80~90ml/kg）× 实际Hct
1.需限制液量：
动脉导管开放(PDA)、慢性肺疾患(CLD)、呼吸窘迫 （RDS）、新生儿肺透明膜病（HMD）、缺氧缺血性 脑病（HIE）、抗利尿激素不适当分泌综合征 （SIADH）,少尿、肾衰等。 2.需增加液量：
极低体重儿、早产儿多用开放暖箱，光疗， 呕吐，腹泻，多次穿刺放液。
生后第一天因肾小球滤过率（GFR）低,尿少，不需 给钠，给10%葡萄糖即可，也可给1/5张液体作生理 维持，以后体重下降，电解质丢失，应根据血生化 结果补充电解质需要。
早产儿 低体重儿的定义 小于胎龄儿（SGA） 其发生率与不同地区、年代，不同种族有不同， 约5%~8%
早产
约2%~6% 约0.5% 约0.1%
极低出生体重儿 （VLBWI） 超低出生体重儿 (ELBWI) 小于胎龄儿（SGI）
约0.1%
早产及SGA占新生儿死亡的40% <1500g的早产儿死亡占新生儿死亡的15%，占早产及 SGA死亡的40% 提高低体重儿的存活率是降低婴儿死亡率的关键。
临床表现：
多血貌、精神差，肌张力低，震颤→脑损害表现 呼吸心率快，发绀、心率衰竭、呼吸暂停→心肺损伤 血尿、蛋白尿、高胆红素血症、血小板减少 低血糖、酸中毒
呕吐、腹胀、肝大等，甚至发展为坏死性小肠结肠炎。 持续肺动脉高压。
诊断：
静脉血细胞比容（Hct）≥0.65可诊断
处理： 对小于胎龄儿生后应监测Hct。
维生素E5mg，每日2次至孕龄38～40周
一般不必输血，除非有症状（心率持续快、呼吸快、 呼吸暂停、喂养困难、体重增长慢等），如果Hb＜
8g/dl
处理：主要是预防和减轻贫血程度
铁剂治疗：在达到全部经口服喂养、体重增加 1倍 时开始给铁剂2~3mg/kg.d，＜1000g者3~4mg/kg.d， 至矫正年龄1岁 有条件的可用重组人类红细胞生成素（rhuEPO） 250IU/kg,共4周。同时补充铁剂。研究显示用药4周 后Hb及Hct都较未用药组增高，差别显著，可减少输 血次数。目前国内外均未作为常规应用
1.围生期窒息 2.红细胞增多症
3.低血糖
4.宫内感染
5.畸形（染色体病）
避免寒冷损伤及过热。娩出前将远 红外暖箱或毛巾、棉被预热，出生后 迅速揩干。复苏、转运过程中都应该 保暖。随不同体重、生后日数、环境 温度调节暖箱温度、湿度。
保持呼吸道通畅 应注意缺氧和高氧对早产儿都有很大危害
需氧疗时应维持PaO2在50~80mmHg（90~95%）。
动脉导管开放
根据重量指数=初生体重（g）×100/身长 （cm）3及身长与头围的比例分为两型： 匀称型：重量指数＞2.00（胎龄≤37周） 或2.20（胎龄＞37周）；身长与头围之比＞1.36者， 称为匀称型。 对此型应做全面检查，注意是 否有先天畸形。
非匀称型：将重量指数＜2.00或2.20（胎龄 同上）；身长与头围之比＜ 1.36者，列为非匀称型。
药物治疗 氨茶碱或咖啡因可减少发作次 数及呼吸机的应用
1.氨茶碱：首次5～6mg/kg（负荷量），12小时以 后2.5mg/kg.d分2次（维持量），不良反应有呕吐、 喂养不耐受、心率快等。拔气管插管前应用氨茶碱已 被临床广泛采纳，但对其效果仍有不同看法。 2.咖啡因：10～20mg/kg（负荷量），2.5 ～ 5.0mg/kg.d （维持量），疗效与氨茶碱无差异，且 不良反应少，每天只用一次，但药品来源有困难。
维生素E5mg，每日2次至孕龄38～40周 一般不必输血，除非有症状（心率持 续快、呼吸快、呼吸暂停、喂养困难、 体重增长慢等），如果Hb＜8g/dl，最好 输红细胞。
注意用外周血测定Hb，Hct作为输血 标准不够精确，必要时重复。
定义：呼吸停止20秒以上，伴有发绀、心率减慢（＜100 次/分），反复呼吸暂停，可致脑损伤，预后严重。 主要表现为呼吸停止、发绀、心率减慢和肌张力低下 临床分为两类 1.原发性：多见于胎龄≤34周或出生体重＜1500g的早产 儿。77％在生后第二天开始。多由神经发育不成熟，肌肉 疲劳、低氧抑制引起。 2.继发性：肺部疾患、中枢神经疾患、全身性疾病、高胆 红素血症、代谢紊乱、胃食道反流（CEF）及贫血
≥7~12
≥12~17
≥12~14
≥16~18
红细胞增多症
定义：指静脉红细胞压积≥0.65。
原因：宫内慢性缺氧，红细胞代偿性增多
机制：血液粘稠度是由Hct、血浆蛋白、红细胞变 形能力三个因素决定的，其中影响最大的是Hct，用 新生儿静脉血作体外试验，发现Hct在0.65以上，粘 稠度增高。 结果：由于Hct高，血流缓慢，致酸中毒、缺氧， 影响红细胞的变形能力，血栓形成导致脑、肾栓塞， 胃肠粘膜损伤。
处理：主要是预防和减轻贫血程度
铁剂治疗：在达到全部经口服喂养、体重增加 1倍 时开始给铁剂2~3mg/kg.d，＜1000g者3~4mg/kg.d， 至矫正年龄1岁 有条件的可用重组人类红细胞生成素（rhuEPO） 250IU/kg,共4周。同时补充铁剂。研究显示用药4周 后Hb及Hct都较未用药组增高，差别显著，可减少输 血次数。目前国内外均未作为常规应用
母亲年龄过大、过小，身材矮，体重 低，早产史，急性感染或慢性病，有吸烟、 饮酒不良习惯，子宫畸形，宫颈无力，孕 期腹部手术，胎儿畸形，羊水过多等。 20%~30%找不到原因。
围生期窒息
新生儿肺透明膜病变
呼吸暂停 脑室周围脑室内出血 坏死性小肠结肠炎 高胆红素血症
贫血 晚期代谢性酸中毒 低血糖 感染
②生后24小时血糖浓度仍不能维持在50mg/dl （2.8mmol/L）以上，将糖速增加至10~12mg/kg.min， 同时给予氢化可的松【5mg/（kg.d），每12小时一次】
③输入葡萄糖和糖皮质激素临床症ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ消失、血糖浓度稳
定在50mg/dl（2.8mmol/L）以上，持续至少24小时，逐 渐降低葡萄糖的浓度及速度。 避免液体渗出或突然中断 氢化可的松逐渐减量，延续数天
如果血糖浓度持续超过200~250mg/dl （11.1~13.8mmol/L），需用胰岛素治疗，初期胰岛素 治疗应规范，同时监测血糖，防止低血糖的发生
定义：血钙低于7mg/dl(1.8mmol/L)或游离钙 3.5mg/dl(0.9mmol/L)
原因：妊娠后期钙经胎盘输入胎儿量增多，早产儿接受的钙量 少，且肾功能差，25-OHD向1,25-OHD转化能力低，尿磷排除少， 生后母亲供应终止而出现早期低钙血症。生后第三天最低＜ 6.5mg/dl（1.5mmol/L），7—10天后血钙恢复正常。 早产儿血钙在6~7.5 mg/dl（1.5~1.75mmol/L），可能无症状， 如低至7 7mg/dl(1.8mmol/L)则应治疗。 治疗：10％葡萄糖酸钙1~2ml/kg加5％葡萄糖稀释1倍， 1ml/min速度静脉推入，必要时6~8小时重复1次。
B.高血糖症
定义：血糖浓度大于125~150mg/dl（6.9~8.3mmol/L）
原因：主要是医源性，常见于葡萄糖注射的极低体重 儿，注射速度持续超过6~8mg/(kg.min)。此外，疾病影 响以及母亲分娩前短时间内用糖和糖皮质激素等。
治疗：接受静脉注射葡萄糖者应降低静脉输入的速度， 每3~4降低1~2mg/(kg.min)。血糖下降后每30~60分钟测 血糖，并避免输入低张力钠溶液。
≥120~154
换血
≥154~171
≥7~9
≥137~222
≥7
≥154
≥9~16
≥188~257
≥6~9
≥103~171
≥8~13
≥171~257
≥9
≥171~205
≥11~15
≥257~291
≥6~10
≥120~205
≥10~15
≥205~291
≥10~12
≥205~239
≥15~17
≥274~308