颅脑损伤的鉴别诊断和处理原则
颅脑损伤 诊断标准
颅脑损伤诊断标准1. 引言1.1 背景颅脑损伤是一种常见且严重的神经外科急症，它通常由头部遭受外力或运动而引起，导致颅内结构受到损伤。
根据世界卫生组织的统计数据显示，每年全球有数百万人因颅脑损伤而导致死亡或残疾，给个人家庭和社会带来了巨大的负担。
颅脑损伤患者的诊断和治疗至关重要，以提高其预后和生存率。
颅脑损伤的确诊是一个复杂的过程，通常需要结合临床症状、影像学表现、实验室检查和神经系统评估等多方面信息来进行综合判断。
准确的诊断是颅脑损伤患者及时得到有效治疗的基础。
建立科学的颅脑损伤诊断标准对于提高诊断准确性和治疗效果具有重要意义。
本文旨在探讨颅脑损伤的诊断标准，介绍临床表现、影像学诊断、实验室检查、神经系统评估和其他辅助检查这五个方面的内容，以帮助临床医生更好地理解和诊断颅脑损伤，提高患者的治疗效果和预后。
也将探讨当前颅脑损伤诊断标准存在的问题和未来的发展方向，以期为临床实践提供参考和指导。
1.2 目的本文旨在探讨颅脑损伤的诊断标准，以帮助医务人员更准确地诊断和治疗患者，提高颅脑损伤患者的生存率和生活质量。
通过系统整理临床表现、影像学诊断、实验室检查、神经系统评估和其他辅助检查等方面的相关信息，全面地介绍颅脑损伤的诊断流程和标准，为医学工作者提供参考和指导。
本文旨在强调颅脑损伤的诊断标准对于及早发现和治疗该疾病的重要性，促进医疗技术和医疗设备的进步，为颅脑损伤患者提供更加精准和有效的诊断和治疗方案。
通过本文的研究和总结，可以为颅脑损伤的诊断和治疗提供科学依据，推动相关领域的研究和临床实践，促进医学发展和患者健康。
2. 正文2.1 临床表现颅脑损伤的临床表现可以根据损伤的程度和部位而有所不同。
轻度颅脑损伤的常见症状包括头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、记忆力减退等。
有些患者可能会出现轻度意识障碍，如短暂的意识丧失或精神恍惚。
受损者可能表现出情绪不稳定、易激怒、易疲倦等行为改变。
中度颅脑损伤的表现可能更为严重，例如昏迷时间较长、意识障碍更显著、精神状态改变更为明显。
颅脑外伤处理原则
颅脑外伤处理原则全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：颅脑外伤是指头部受到外力作用导致颅骨或脑组织受损的一种病症，其临床表现各种各样，严重者可危及患者生命。
在面对颅脑外伤时，及时正确的处理显得尤为重要。
以下是关于颅脑外伤处理原则的详细介绍。
一、快速评估当患者遭受颅脑外伤后，首要任务是快速进行初步评估，包括患者的呼吸、心跳、神志状态等。
如果患者有呼吸困难或心跳不齐等紧急情况，应立即进行相应的急救措施。
若患者神志清楚，可以通过询问患者或目击者了解事故发生的经过，有助于确定后续救治措施。
二、保护颅脑在对患者进行处理时，要保护其颅脑部位，避免进一步受伤。
特别是在发生交通事故或高掉落等剧烈碰撞情况下，应尽快检查颅骨是否受损或者是否有颅内出血等情况，避免进一步加重颅脑损伤。
三、迅速送医对于怀疑有颅脑外伤的患者，尤其是发生头部剧烈碰撞或严重撞击后出现头晕、呕吐、意识丧失等情况的患者，应立即送医院进行进一步的检查和处理。
在送医途中，应尽可能保持患者的呼吸道通畅，避免加重颅脑损伤。
四、控制颅内压力对于发生颅脑外伤的患者，常常伴随着颅内压力的增加，可能导致脑组织水肿、脑出血等情况。
在进行救治时，应尽快控制颅内压力，可以采取降低患者头部垂直度、使用强制性呼吸通气等方法进行治疗。
五、神经功能监测一旦发生颅脑外伤，患者的神经功能可能会受到影响，如出现意识丧失、肢体麻木、言语不清等情况。
在治疗过程中，应定期进行神经功能监测，及时发现并处理患者神经功能的异常状况。
六、积极对症治疗针对不同类型的颅脑外伤，应采取相应的治疗措施。
如对于颅内出血患者，可通过手术减压等方式进行处理；对于颅骨骨折患者，可采取外科固定手术等方法；而对于轻微的颅脑外伤，可以通过休息、药物治疗等方式进行控制。
七、预防并发症颅脑外伤后常常伴随着各种并发症的发生，如颅内感染、脑脓肿等。
在治疗过程中，应加强对患者的观察和护理，预防并发症的发生。
患者在后续的康复过程中，也应保持良好的生活习惯，避免复发。
颅脑损伤
第20章颅脑损伤（Cranio-cerebral injuries）第一节概述外界暴力传递到头颅引起的损伤称为Cranio-cerebral injuries，包括头皮、颅骨和脑损伤，三者经常同时存在，但程度可能有显著差异，其中以脑损伤的后果最为严重，是青壮年死亡的主要原因。
一、暴力作用方式㈠直接暴力打击体接触头部传递暴力致伤，有以下三种方式。
1、加速性损伤头颅受运动的物体冲击时，在瞬间产生加速运动的过程中致伤；如遭受外来物击打或碰撞。
2、减速性损伤运动中的头颅与静止的物体碰撞，瞬间产生的减速运动过程中致伤；如跌倒时头颅接触地面。
3、挤压性损伤同时遭受两个以上方向不同的外力，在头颅瞬间变形的过程中致伤。
㈡间接暴力作用于身体其它部位的暴力传递到颅脑致伤，如1、挥鞭样损伤在加速或减速运动过程中，头颅与躯干向相反方向运动，导致颅颈联合部损伤。
2、坠落伤由高处坠落时足跟或臀部接触地面，暴力经脊柱上传到颅底部致伤。
3、胸廓挤压伤暴力作用的瞬间，上腔静脉压急剧上升，血流逆行灌注到颅内致伤。
二、分类颅脑损伤的分类可从不同方面进行。
㈠病理性质分类1、开放性损伤创伤造成体腔或体内组织与外界沟通，如开放性颅骨骨折与头皮（全层）裂伤发生在同一部位，开放性颅脑损伤在硬脑膜撕裂处合并颅骨骨折和头皮裂伤等；特点是潜在伤后感染问题。
2、闭合性损伤创伤未造成体内组织或体腔与外界沟通，因此不存在伤后感染问题。
㈡致伤物性质分类1火器伤如枪伤、爆炸伤等，特点是多数为开放性损伤，伤道内常有异物。
2、非火器伤多数为闭合性损伤。
㈢伤情分类通常依据颅脑损伤的临床表现分为轻、中、重三型。
⑴轻型：指伤后仅有短时期脑功能障碍，没有器质性脑损害，如脑震荡；⑵中型：包括颅骨骨折、脑挫裂伤等器质性损害；⑶重型：包括脑干损伤、外伤性颅内血肿等。
目前国际通用的伤情量化评估是Glasgow昏迷记分方法（表2-1），总分≤8为重型、≥14为轻型。
表2-1 Glsgow 昏迷记分法第二节头皮和颅骨损伤一、头皮损伤(Scalp injury)通常发生在外力作用头皮的部位，有助于了解受伤机制。
颅脑创伤的处理原则
颅脑创伤的处理原则*导读：颅脑创伤外科在不断涌现的新的基础理论和应用技术推动下,从创伤的病理生理机制到诊断、治疗理念都发生了许多革命性的变化,成为最为活跃的领域之一。
……一、颅脑创伤的处理步骤和方法了解重点伤情，系统、简要地检查伤者全身情况，立即处理危及生命的病症，迅速脱离现场，转送医院。
对严重脑创伤患者来讲，伤后一小时是抢救治疗的黄金时段。
因此，颅脑损伤患者现场抢救是否及时正确，是抢救成败的关键。
(一)首先处理窒息和出血对于伤后立即昏迷、意识不清的患者，要注意两点：1.保持呼吸道通畅2.迅速处理活动性出血(二)急诊室神经外科的专科处理脑是神经中枢，脑组织最脆弱，难再生修复。
颅脑损伤易造成伤员死亡、留下残疾。
颅脑损伤死亡原因主要是：颅内出血、脑挫裂伤，这两者相互关联，均会发展形成脑疝。
脑疝形成2～3小时则可造成伤员致残，时间越长，抢救成功的机会越少，脑疝超过6小时的，救活的机会渺茫。
脑出血的疗效优于脑挫裂伤，而脑出血中的硬膜外血肿疗效最佳，抢救及时可完全恢复。
医院急诊室的医护人员要及时果断地处理病情，严密观察病人的神志、瞳孔等生命体征的变化并给患者做头颅CT检查，以确定颅脑受伤的情况，同时立即与神经外科医生进行相应的治疗护理，最大限度地保证脑功能恢复。
对于颅脑损伤治疗越及时，患者预后越理想。
医生在治疗颅脑外伤的同时，要注意检查患者全身的伤势情况，综合处理先联系做头颅CT扫描，出现脑疝的要立即在急诊室做术前准备。
有实力的医院可在急诊科设置手术室，颅脑损伤手术做完后，然后再将伤员送回神经外科做进一步的治疗。
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4颅脑外伤
(三)脑内血肿(intracerebral hematoma)
脑实质内出血形成，约占颅脑损伤的1％，占颅内血肿的5％，
多由对冲性脑挫裂伤出血所致
(临床与病理)
部位：额叶、颞叶或邻近粉碎凹陷性骨折的脑内，常伴发脑挫 裂伤，血肿常较表浅
临床表现：与急性硬膜下血肿相似，少数呈亚急性或慢性经 过程，不同程度的意识障碍和神经系统体征
3．SAH：较重的脑挫裂伤，表现…，数天后减低、消失 4．占位表现：脑室、中线、脑疝。与范围和水肿程度有关 5．脑萎缩：广泛性、局限性 6．合并其他征象：脑内外血肿、颅骨骨折、颅内积气
脑挫裂伤(影像学表现)
MRI： 脑水肿：T1WI为低信号，T2WI为高信号
点片状出血：与脑出血信号变化一致
后期-血块溶解。血块完全液化时成为低密度 边缘：边界锐利 颅缝：不超过颅缝 骨折：可伴骨折 占位效应：中线结构移位，侧脑室受压、变形和移位
(一)硬膜外血肿(影像学表现)
MRI：
形态：与CT显示相似，血肿呈梭形，边界锐利 信号强度：与血肿的期龄有关 急性期：T1WI等信号，T2WI低信号 亚急性期：呈高信号，血肿内缘可见低信号硬膜 慢性期： T1WI低信号，T2WI高信号
脑外伤后遗症
(二)脑萎缩 (brain atrophy) 严重脑外伤后20％可发生脑萎缩 (影像学表现)
弥漫性脑萎缩：两侧脑室、脑沟和脑池扩大。
局限性脑萎脑室、脑沟和脑池扩大，中线结构病侧移位
脑外伤后遗症
(三)脑穿通畸形囊肿
由于脑内血肿或脑挫裂伤后脑组织坏死、吸收而形成的软化灶与侧 脑室相通 影像学表现
新生儿窒息，引起脑血供和气体交换障碍所致 的一种全脑性损伤
临床与病理
★病理：
◆ 脑水肿、脑缺血、脑软化，脑出血，脑萎缩
《颅脑损伤教学查房》课件
2 提出问题
仍有许多未解决的问题 需要继续研究和探索。
3 展望未来
我们希望通过不断努力， 为颅脑损伤患者带来更 好的治疗和护理。
2
开放性头部外伤
颅骨破裂，导致脑部直接暴露在外。
3
颅脑挫裂伤
头部遭受暴力撞击，导致脑组织挫裂和出血。
颅脑损伤的临床表现
1 头痛
2 意识障碍
剧烈头痛、持续不退，可能是颅内压增高 的表现。
混乱、昏迷、瞳孔反应异常等，是颅脑损 伤常见的症状。
3 神经损伤
4 其他症状
面瘫、肢体无力、语言障碍等，可能是颅 脑损伤引起的神经损伤。
1
手术干预
2
对于头骨骨折、脑出血等明确指征的
病例进行外科手术。
3
康复治疗
4
通过物理治疗、言语训练等措施促进 患者康复。
急救处理
保持呼吸道通畅，控制颅内压，预防 二次损伤。
支持性治疗
保持患者生命体征稳定，纠正电解质 紊乱和代谢紊乱。
颅脑损伤的护理
专业护理团队
由专业护士和医疗人员组成的 团队，为患者提供个性化的护 理。
恶心呕吐、失眠、记忆力减退等都可能与 颅脑损伤相关。
颅脑损伤的诊断和鉴别诊断
症状和体征 详细询问患者病史和症状
观察患者的意识和神经功能
头部CT/MRI
通过影像技术检查头部结构 和损伤情况
帮助诊断颅脑损伤的类型和 程度
神经影像学
神经电图、脑电图等辅助检 查手段
评估神经系统的功能和损伤
颅脑损伤的治疗原则
康复护理
通过物理治疗、言语训练等手 段，帮助患者恢复功能。
家庭支持
家庭成员的陪伴和关爱对患者 的康复起着重要作用。
颅脑外伤的急救方法
颅脑外伤的急救方法绵阳市梓潼县中医院四川绵阳622150颅脑外伤在日常生活中非常多见，且情况往往一般较为严重，所以其急救方法非常关键。
一、急救方法原则1、颅脑损伤急救护理措施颅脑损伤往往是由外伤引起的，一般我们分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤，但是两者急救的最关键的处理原则，第一是防止窒息，保持呼吸道通畅。
首先要判断患者意识，保持鼻腔、口腔的通畅，必要时做气切，气管切开，保持呼吸道的通畅;第二个就是防止出血和休克，开放性的颅脑损伤，我们发现有伤口出血的地方，赶紧进行加压包扎，补液，急救处理。
闭合性颅脑损伤，根据他的意识判断，要赶紧前往医院，必要时进行开颅手术，进行血肿清除，去骨瓣减压，保证患者在有效、关键的时间内得到第一救治，减少以后的残障功能，尽量恢复到最好的效果。
2、颅脑损伤病人的现场急救颅脑损伤的急救流程，主要是根据患者的症状、体征来进行相应的急救处理的。
比如说是简单的头皮挫裂伤，只要进行清创缝合就可以了。
如果是帽状腱膜下血肿，就进行血肿抽吸加压包扎。
如果发现有熊猫眼，脑积液鼻漏，耳漏，考虑判断是有颅底骨折，那就是绝对卧床休息，保持耳朵、鼻子的通畅，千万不能挖耳朵，还有鼻子，同时预防感染，观察病情变化，如果发现患者头痛、恶心、呕吐、瞳孔大小不等，甚至昏迷，这种情况就快速静滴甘露醇给氧，静推速尿给氧，密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化，必要时做气管插管，然后尽快做CT进一步明确损伤，如果患者有呼吸心跳的停止，就立即进行心肺复苏，如果还合并有其他的损伤，那就请相关科室急救处理。
进行简单的处理之后，就赶紧完善颅内的CT，进一步明确损伤的类型，颅内CT的结果如果没有血肿，就进一步观察病情，防止迟发性的血肿，然后观察病情的变化。
如果是有血肿可以保守治疗的话，那我们就保守治疗，观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，GLAS评分记录，防止脑疝发生。
继续就是脱水止血，护脑，预防感染的治疗。
如果是有血肿，而且有手术指征，我们就完善手术的各项工作准备，尽早进行手术治疗。
颅 脑 损 伤
（二）帽状腱膜下血肿
1、概念 ： 帽状腱位于浅筋膜深层，很厚实、坚韧， 、 概念：
与浅筋膜皮肤连接紧密，而与颅骨借腱膜下薄层疏松结 缔组织连接，这种连接很不紧密，因此帽状腱膜下血肿 导致这一层严重的弥漫血肿，可以蔓延至整个颅部。这 层内还有导血管将头皮和板障的静脉血引流至颅内的硬 脑膜上穹，如合并感染则可继发颅骨骨髓炎或颅内感染；
（二）间接征象 1、颅内积气：气体可进入蛛网膜下腔，脑池或脑室内。 2、窦腔积液：额、筛窦积液：常见于前颅窝骨折蝶窦积液： 常见于中颅窝骨折乳突气房积液——常见于和硬膜下血肿
一、病理： 病理：
1、硬膜外血肿：指外伤血积聚在硬膜外腔的血肿，由于 颅骨内膜和硬脑膜融为一体，所以硬膜外血肿也即颅板下骨 内膜外血肿大多数属急性。肿将颅骨与硬脑膜分开。由于颅 骨内膜 与硬脑膜融为一体，而因这层膜与颅骨连接紧密，故血肿范 围局限，易形成双凸透镜形。 2、硬膜下血肿：最常见的颅内血肿。（1）桥V撕裂(2)蛛 网膜在脑挫裂伤时易破裂，故脑表浅V出血也积聚于硬膜下 腔。 （1）急性硬膜下血肿：3天内发生的硬膜下血肿，病情较 重。 由于血肿属于硬膜与蛛网膜之间，蛛网膜无张力与硬膜 连接很薄弱，故与硬膜外血肿比较血肿范围较广，形状呈新 月形或细带状，高密度。
颅脑损伤
闭合性脑损伤的机制
冲击伤（impact lesion） 对冲伤（contre-coup lesion）
二，闭合性脑损伤 分 类
原发性脑损伤
(1).脑震荡 (2).弥散性轴突损伤 (3).脑挫裂伤 (4).原发性脑干损伤 (5).下丘脑损伤
继发性脑损伤
(1).颅内血肿 (2).脑水肿
三，原发性脑损伤
CT扫描对诊断有帮助，可了解有无脑损伤。
※处理:
1.不堵、不掏、不冲洗、不做腰穿 2.预防感染及止血治疗 3.平卧休息 4.脑脊液漏一般在一周内停止，若超
过一月则需手术修补
5.视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿 压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查 减压；
二，凹陷性骨折
粉碎性凹陷骨折： 多发于成年人，颅
骨全层深入或内板深入 颅腔，甚至刺破脑膜、 脑组织。
乒乓球样骨折： 一般发生在小儿，
凹陷之颅骨一般不刺破 硬膜。
※凹陷粉碎性骨折手术指征
1、合并脑损伤或面积大，引起颅内压增高 2、凹陷骨折片压迫重要功能区，引起神经系
统症状和体征 3、开放性颅骨粉碎性骨折 4、凹陷性骨折压迫大静脉窦若引起神经体征
急性硬膜下血肿
单纯性血肿较少见， 为桥静脉损伤所致， 此类血肿可不伴有脑 挫裂伤，血肿较广泛 地覆盖于大脑半球表 面。
临床表现
急性硬膜下血肿由于多数有脑挫裂伤
及继发的脑水肿同时存在，故病情一 般多较重。
脑挫裂伤的昏迷和血肿所致脑疝的昏 迷相重叠，表现为意识障碍进行性加
深，无中间清醒期或意识好转期表现 脑。挫裂伤
（二）弥漫性轴突损伤
（diffuse axonal injury）
惯性力所致，产生剪切或牵拉
受伤当时立即出现的昏迷时间较长
急性颅脑损伤
【病情分析】
（一）诊断
根据明确的外伤史及体格检查及辅助检查（CT）可明确诊 断。
（二）临床类型
1.头皮擦伤 损伤仅累及头皮表层，有不同程度的表层脱落。 2.头皮挫伤 损伤仅累及头皮全层，头皮表面可有局限性的擦伤，皮下可有
瘀血。
2.脑挫裂伤
外力造成的原发性脑器质性损伤。临床表现：1）意识障碍 2）颅内压增高与脑疝 3）头痛与恶心呕吐 4）局灶症状与 体征。CT：目前最常应用最有价值的检查手段。MRI：一般 很少用于急性颅脑损伤的诊断，但对较轻的脑挫伤灶的显示 ，MRI优于CT。
3.弥漫性轴索损伤
头部遭受加速性旋转外力时，因剪应力而造成的以脑内神经 轴索肿胀断裂为特征的损伤 。临床表现：意识障碍、瞳孔和 眼球运动改变。诊断及治疗均较困难，预后差。 目前公认的诊断标准：1.伤后持续昏迷（＞6h）2.CT示脑组 织撕裂出血或正常3.颅内压正常但临床状况差4.无明确脑结 构异常的伤后持续植物状态5.创伤后期弥漫性脑萎缩6.尸检 见特征性病理改变
左侧颞顶部急性硬膜下血肿
右侧慢性硬膜下血肿
3.脑内血肿
血肿是在脑实质内，以额、颞叶最为多见，主要是脑挫裂伤 所致。 有两种可能情况： 1、额颞叶对冲性或撞击性脑挫裂伤所致，血肿位于额颞叶 内，常与硬膜下血肿相并发； 2、凹陷粉碎骨折伴脑挫裂伤所引起，血肿部位随骨折部位 而异，不一定伴有硬膜下血肿。 临床表现:① （50%以上）有严重的意识障碍；
重型：3～8分，伤后昏迷>6小时，或伤后24小 时内意识恶化并昏迷>6小时
颅脑损伤的一般表现
➢ 意识障碍 ➢ 头痛呕吐 ➢ 眼部征像 ➢ 锥体束征 ➢ 生命体征变化 ➢ 脑疝
颅脑损伤
脑震荡的临床特征：
1、轻度意识障碍，一般在半小时内有逆行性 健忘，是最特殊的症状。 2、病人在伤后立既出现皮肤苍白、出汗、血 压下降、心动徐缓、呼吸微弱、肌张力减 低、各生理反射迟钝或消失。 3、伤后有头痛、头昏、恶心、呕吐、厌食、 疲劳乏力、失眠、注意力不集中等症状。 4、神经系统检查无阳性体征。 5、脑脊液、头颅平片、CT正常。
脑损伤
• 脑损伤的概念 • 脑损伤机制 • 脑损伤的病因和分类
脑损伤的概念
• 是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经在 受到外力作用后所发生的损伤。
脑损伤机制
• • • • • • 直接损伤：1、加速性损伤 2、减速性损伤 3、挤压伤 间接损伤： 1、传递性 2、挥鞭式 3、胸部挤压
脑损伤的病因和分类：
颅脑损伤
颅脑损伤的概念
• 暴力作用于头颅引起的损伤。包括：头部软组织损伤、颅 骨骨折和脑损伤。其中，脑损伤后果严重。 • 病因和分类：常见于意外交通事故、工伤或火器操作。 • 颅脑损伤流行病学： • 发生率：占全身损伤的10%----15%，66.4%为交通事故。 • GCS评分：重型：5% 中型：5%---10% 轻型：80%---90% • 死亡高峰期：事故现场：50% 伤后1---2小时：35% 住院后30天：15%
•
• • •
原发性脑损伤的处理原则：
1、非手术治疗
（1）一般处理 • 静卧、休息，床头抬高15º --30º ，宜取侧卧 位。 • 保持呼吸道通畅，必要时作气管切开或气管 内插管辅助呼吸。 • 营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡。 • 应用抗菌药预防感染。 • 对症处理，如镇静、止痛、抗癫痫等。 • 严密观察病情变化。
脑挫裂伤的临床特征：
• 易发生在着力点部位和对冲部位，临床表现和 预后差异很大。 1、意识障碍：是脑挫裂伤最突出的临床表现。一 般伤后立即出现昏迷，其程度和持续时间与损伤 程度、范围直接相关。 2、局灶症状和体征： 语言中枢损伤出现失语， 运动区损伤出现锥体束征、肢体抽搐、偏瘫等。 3、头痛、呕吐 颅内压增高、自主神经功能紊乱 或外伤性蛛网膜下隙出血有关。 4、颅内压增高和脑疝 因继发颅内血肿或脑水肿 所致。 5、CT 检查：是首选项目，有不同程度的异常表 现。
外科学人卫第9版精品课件—颅脑损伤优选全文
3. 原发性脑损伤通常较轻
4. 典型意识障碍类型有中间清醒期（短暂昏迷-清醒-再次昏迷）
5. 瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光
反射消失，对侧瞳孔随之散大
6. 锥体束征：血肿侧的对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。
枕动脉 （10%）
其他 （5%）
硬膜外血肿出血点分布图示
三、硬脑膜外血肿
2. 触之有凹陷感，易误诊为凹陷性颅骨骨折，需要 用头部CT检查才能排除骨折的可能。
小儿皮下血肿
三、帽状腱膜下血肿
1. 多由小动脉或导血管破裂所引起。因帽状腱膜下 层组织疏松，血液可充满整个帽状腱膜下层，使 头皮显著增大。
2. 帽状腱膜下血肿含血量可达数百毫升，在婴幼儿 可导致失血性休克。
小儿帽状腱膜下血肿
冲击伤和对冲伤
冲击伤常发生在着力部位 对冲伤常发生在着力对侧
二、脑震荡
（一）脑震荡与弥漫性轴索损伤的关系
1. 轻型的弥漫性轴突损伤 2. 为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变
（二）脑震荡的临床表现
1. 短暂的意识障碍（＜30分钟） 2. 逆行性遗忘 3. 可有头痛、头晕、乏力等症状 4. 神经系统体征（－），CT（－）
在颅内血肿中疗效相对较好，死亡率低。
硬脑膜外血肿的CT表现
四、硬脑膜下血肿
（一）硬脑膜下血肿的病因
1. 出血来源分两型：复合型血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮 层静脉出血。单纯型血肿较少见，为静脉窦的桥静脉或静 脉窦本身撕裂所致。
2. 约占外伤性颅内血肿的40%。
（二）硬脑膜下血肿的临床特点
1. 血肿位置多在损伤部位对侧，多为减速伤 2. 多不伴颅骨骨折。 3. 原发性脑损伤通常较重。 4. 意识障碍：通常进行性加深，无中间清醒期。 5. 局灶性体征：据受伤部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等。 6. 高颅压症状：头痛、呕吐、意识障碍加重、脑疝体征。
颅脑外伤鉴别
[预后及注意点]
1、 轻型脑挫裂伤患者预后良好，重型病人部分预后不佳。
2、 颅内压监护的重要性在于颅内压增高先于临床症状恶化，出现顽固性颅内压增高时有助于确定手术时机，赢得抢救时间。
3、 充分认识重型颅脑外伤后出现一系列病理生理过程：可造成继发性脑损伤，如低血压、缺氧、贫血、脑灌注不足、脑血管痉挛（蛛网膜下腔出血所致）、高血糖、癫痫发作、水电解质紊乱、营养不良、免疫力下降等，并进行正确处理。
3． 头痛、头晕、恶心呕吐较重，且持续较长时间，伴记忆力和定向力障碍。
4． 癫痫或局灶性神经症状，如瞳
孔变化、偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。
5． 可伴蛛网膜下腔出血，出现脑膜刺激征。
6． 额部着力，脑挫裂伤多在额部和额底部；枕部着力，常发生对冲部位如额、颞叶挫裂伤。
[并发症]
1、 迟发性颅内血肿 伤后初次头颅CT扫描检查阴性，以后重复CT扫描检查可发现颅内血肿，多发生于急性期及亚急性期。
2、 脑外伤后综合征 是脑外伤后常见的一种后遗症，临床表现有头痛、眩晕、失眼多梦、健忘，注意力不集中、耳鸣、眼花等，症状可时好时坏迁延多时。
[治疗]
1、 加强病情观察，病情变化如出现意识障碍、头痛加重、呕吐等颅内高压症状，及时复查头部CT以排除迟发性颅内血肿，明确诊断，及时治疗。
7． 头颅CT扫描检查，挫裂伤区呈点片状高度密影，周围可伴脑水肿或脑肿胀，亦可伴颅内血肿和外伤性蛛网膜下腔出血。
[鉴别诊断]
1、 脑震荡 一般意识障碍较轻，神经系统检查正常，必要时可行头颅CT检查。
2、 原发性脑干伤 其意识障碍程度较脑挫裂伤重，持续时间更长，其体征有去脑强直和肌张力增加，瞳孔大小不等，生命体征改变。头颅CT有助于鉴别。
(完整版)颅脑损伤康复诊疗规范
颅脑损伤康复诊疗规范颅脑损伤康复是指颅脑损伤后患者产生感觉和运动功能障碍、言语功能障碍、吞咽功能障碍、认知功能障碍、心理障碍等后遗症,通过综合、协调地应用各种措施（物理治疗、作业治疗、言语治疗、中国传统治疗、康复工程等）,消除或减轻病、伤、残者身心、社会功能障碍，达到和保持生理、感官、智力精神和(或）社会功能上的最佳水平，从而使其借助某种手段，改变其生活，增强自立能力，使病、伤、残者能重返社会，提高生存质量。
【临床主要变现】1. 感觉和运动功能障碍：表现为偏身感觉（浅感觉和深感觉)障碍、一侧视野缺失(偏盲)和偏身运动障碍；2. 言语功能障碍：表现为失语、构音障碍等;3. 吞咽功能障碍：变现为患者呛咳;4. 认知功能障碍：表现为记忆力障碍、注意力障碍、思维能力障碍、失认等；5. 心理障碍：表现为焦虑、抑郁等；6. 其他功能障碍:二便失禁、性功能障碍等。
【辅助检查】（一)一般检查1。
三大常规检查。
2.常规血液生化检查.3。
心电图检查、腹部B超检查。
4。
胸片及相关部位X线检查.5。
梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。
（二）选择性检查1.头颅CT、磁共振（MRI）检查适应征:①入院时需进一步明确诊断；②病情发生改变，有加重迹象时；③合并有脑积水、肿瘤、感染等迹象时；④其它情况需要进行CT或MRI检查才能明确诊断时。
2。
脑电图、脑电地形图检查适应征：①需明确癫痫诊断时；②需协助其它颅内占位及颅内感染诊断时；③出现意识障碍时；④需协助鉴别器质性精神障碍或功能性精神障碍时。
3.其它神经电生理检查：肌电图、神经传导速度测定、诱发电位、强度—时间曲线检查等。
适应征:需明确是否合并周围神经损伤及其严重程度，或需了解脊髓功能状况时。
4。
经颅多普勒（TCD）检查适应征：需了解是否有颅内血管狭窄、闭塞、畸形、硬化、动脉瘤、血液供应情况时及颅内压增高的探测等。
5。
心、肺功能检查。
适应征：疑有心、肺功能减退,需了解患者运动负荷情况，以指导制定合理的运动处方。
颅脑损伤的处理原则
颅脑损伤的处理原则
首先，颅脑损伤应该立即前往医院进行救治，进行全面评估并立即采取必要的处理措施。
以下是颅脑损伤的处理原则：
1.保持呼吸通畅：确保患者能够正常呼吸，适时采取气管插管或呼吸机支持等措施。
2.控制颅内压力：通过使用降颅压药物和气管内插管等方式，控制颅内压力，防止颅内出血和脑水肿等并发症。
3.维持心血管稳定：针对伴有低血压、心律失常及休克等情况，保持心血管稳定，防止因缺氧及循环系统障碍带来的进一步损伤。
4.治疗脑功能障碍：针对患者出现的神经系统障碍，应根据病情及时采取相关治疗，维持患者的神经系统功能。
5.预防并发症：颅脑损伤常常会引起抽搐、感染、肺炎等并发症，应引起重视并及时采取预防措施。
总之，颅脑损伤的处理应该综合考虑患者的整体情况，并采取适当的治疗和监控措施，以尽可能降低患者的死亡率和残疾率。
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瞳孔：正常→异常 肢体：正常→偏瘫
主要表现为受伤早期的意识或睡眠障碍、
高热或低体温、尿崩症(diabetes insipidus)、水与电解质紊乱、消化道出血 或穿孔以及急性肺水肿等。
硬脑膜外血肿(epidural hematoma)、硬 脑膜下血肿(subdural hematoma)及脑内 血肿(intracerebral hematoma)等
临床表现：意识障碍 中间清醒期？
外伤性脑室内出血(traumatic intraventricular hemorrhage)多见于脑室邻 近的脑内血肿破人脑室，或外伤时脑室瞬间扩 张所形成的负压，使室管膜下静脉破裂出血。
脑积水； 高热； CT检查如发现脑室扩大，脑室内有高密度凝
1、头部外伤史 2、局部疼痛 3、皮下组织肿胀、血肿 4、清洗伤口 5、应用抗生素、TAT
பைடு நூலகம்
1、有明显的裂口，深浅、形态各异 2、出血较多（帽状腱膜未破时尤甚） 3、伤口内常有头发、泥沙等异物 4、清创、缝合、包扎伤口 5、注意有无骨折、凹陷 6、抗生素、TAT
72小时以内者为急性型，3日以后到3周以 内为亚急性型，超过3周为慢性型。
颅骨、硬脑膜的解剖结构
形成机制：骨折或颅骨的短暂变形撕破位 于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血， 或骨折的板障出血。
出血来源以脑膜中动脉最常见，其主干或 前支的出血速度快，可在6-12小时或更短 时间内出现症状；
本病易误诊为神经官能症、老年性痴呆、高血 压脑病、脑血管意外或颅内肿瘤等。
中老年人，不论有无头部外伤史，如有上述临 床表现时，应想到本病可能。
①浅部血肿的出血均来自脑挫裂伤灶，血 肿位于挫伤灶附近或挫伤灶裂口中，部位 多数与脑挫裂伤的好发部位一致，少数与 凹陷骨折的部位相应；
②深部血肿多见于老年人，血肿位于白质 深部，脑的表面可无明显挫伤。
多为颅底骨折刺破颈内动脉、海绵窦所致 出血凶猛，难以控制 短时间休克死亡 抢救：压迫结扎、颈动脉 介入治疗：球囊堵塞漏口 多数时间来不及，死亡
深度 范围 是否合并颅内血肿、脑组织损伤
①合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅 内压增高，CT示中线结构移位，有脑疝可能者，应 行急诊开颅去骨瓣减压术；
继发性脑损伤(secondary brain injury):脑 水肿(brain edema)、脑积水和颅内血肿 (intracranial hematoma)
原发性脑损伤
外伤性头痛 脑外伤反应 脑震荡 脑挫裂伤 脑干损伤
继发性脑损伤
硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 脑室内血肿 慢性硬膜下血肿 硬膜下积液
⑤开放性骨折的碎骨片易致感染，须全部取除；硬 脑膜如果破裂应予缝合或修补。
开放性脑损伤(open brain injury)和闭合性 脑损伤(closed brain injury)
原发性脑损伤(primary brain injury):脑震 荡(cerebral concussion)、脑挫裂伤 (cerebral contusion)、弥漫性轴索损伤及 原发性脑干损伤(primary brain stem injury)
颅底骨折本身无需特别治疗 合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，不可堵塞
或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床休息，避免 用力咳嗽、打喷嚏，给予抗生素。绝大多数漏 口会在伤后1-2周内自行愈合。如超过1个月 仍未停止漏液，可考虑行手术修补硬脑膜，以 封闭瘘口。 视神经损伤：对伤后视力减退，疑为碎骨片挫 伤或血肿压迫视神经者，应争取在12小时内 行视神经探查减压术。 合并血管损伤，尤其是颈内动脉
出现病理反射、肌张力增高、中枢性瘫痪等锥 体束征以及去大脑强直等。
累及延髓时，则出现严重的呼吸、循环功能紊 乱。
中脑损伤：意识障碍、瞳孔大小形态不规 则、去脑强直
脑桥损伤：意识障碍、瞳孔极度缩小、病 理呼吸
延髓损伤：病理呼吸、血压下降、心律失 常、心脏骤停
意识状态：1、清醒→昏迷 2、浅昏迷→深昏迷
②因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍，如 偏瘫、癫痫等，应行骨折片复位或取除手术；
③在非功能部位的小面积凹陷骨折，无颅内压增高， 深度超过1 cm者，为相对适应证，可考虑择期手术；
④位于大静脉窦处的凹陷性骨折，如未引起神经体 征或颅内压增高，即使陷人较深，也不宜手术；必 须手术时，术前和术中都需作好处理大出血的准备；
颅脑损伤的诊断及鉴别诊断
神经外科 张玉强
颅脑创伤 颅脑出血、梗死 脑血管性疾病：动脉瘤、动静脉畸形等 颅脑肿瘤：胶质细胞瘤、脑膜瘤等 先天性疾病：狭颅症等 功能性疾病：癫痫等 …………..
神经外科最常见疾病之一
多见于交通、工矿等事故，自然灾害，爆 炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、 钝器对头部的伤害。
鼻出血 脑脊液鼻漏、耳漏(CSF Leak) 第VII脑神经损伤 垂体或第II、III、IV、V、VI脑神经损伤 颈内动脉海绵窦瘘：搏动性突眼 致命性鼻出血或耳出血
颞骨岩部后外侧时，多在伤后1-2日出现乳 突部皮下瘀血斑(Battle征)。
累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现枕 下部肿胀及皮下瘀血斑；
受伤部位 颅骨骨折 意识障碍 脑损伤 CT表现
硬膜外血肿 着力点 90%伴有 中间清醒期
轻 梭形
硬膜下血肿 对冲部位 50%伴有 持续昏迷
重 新月形
1．慢性颅内压增高症状 如头痛、恶心、呕吐 和视乳头水肿等。
2．血肿压迫所致的局灶症状和体征 如轻偏瘫、 失语和局限性癫痛等。
3．脑萎缩、脑供血不全症状 如智力障碍、精 神失常和记忆力减退等。
下血肿
下组织 动
全头皮
骨膜下血肿 骨膜下 张力大，可有 骨缝范围 波动
处理：1、一般不需处理 2、血肿较大时，应穿刺抽吸，加压包扎 3、合并感染者，切开引流， 4、预防性应用抗生素
1、头部外伤史 2、表皮损伤 3、局部疼痛 4、局部少许渗血、轻微肿胀 5、清洗、消毒伤口，不需包扎
处理原则：
单纯线形骨折本身不需特殊处理；
应警惕
1.是否合并脑损伤； 2.骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦所在部位
时，要警惕硬脑膜外血肿的发生；
3.骨折线通过气窦者可导致颅内积气，要注 意预防颅内感染。
眶顶和筛骨 鼻出血 眶周广泛血斑(“熊猫眼”征)以 广泛球结膜下瘀血斑等 脑脊液鼻漏(CSF rhinorrhea) 嗅神经或视神经损伤
临床特征：多伴有不同程度出血、水肿
意识障碍 局灶症状、体征 头痛、呕吐 颅内压增高与脑疝 CT
主要表现为受伤当时立即昏迷，昏迷程度较深， 持续时间较长。其昏迷原因与脑干网状结构受 损、上行激活系统功能障碍有关。
瞳孔不等、极度缩小或大小多变，对光反应异 常；眼球位置不正或同向凝视；
急 危 重 致残率、死亡率极高
头皮损伤(scalp injury) 颅骨损伤(skull injury) 脑损伤(brain injury)
皮肤 皮下组织 帽状腱膜 帽状腱膜下组织 骨膜
一、头皮血肿 皮下血肿(subcutaneous hematoma) 帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma) 骨膜下血肿(subperiosteal hematoma) 二、头皮擦伤、挫伤、裂伤 三、头皮撕脱伤：帽状腱膜下层
多见于工厂女工 帽状腱膜下或骨膜下撕脱 出血多，易休克，抗休克治疗 止痛、止血、加压包扎 保护撕脱的头皮 治疗：1、部分撕脱，清创，原位缝合。
2、完全撕脱，动脉血管完好，血管吻合。 3、血管损伤，骨膜完好，中厚皮瓣回植。 4、骨膜损坏，颅骨钻孔，长肉芽，二期植 皮。
头皮剥脱＋撕脱＋颅骨粉碎骨折
少数由静脉窦或板障出血形成的血肿出现 症状可较迟，可表现为亚急性或慢性型。
外伤史 意识障碍 中间清醒期 瞳孔改变 锥体束征 生命体征 CT表现
硬脑膜与蛛网膜的解剖结构
是指出血积聚于硬脑膜下腔。是颅内血肿 中最常见者，常呈多发性或与其它血肿合 并发生。
急性硬脑膜下血肿(acute subdural hematoma) 是否伴有脑挫裂伤而分为复合性 血肿和单纯性血肿。
可与脑挫裂伤合并存在或继发脑水肿，使 病情加重。
长时间昏迷
多无或伴不同程度瞳孔、肢体运动、言语 等功能障碍，多不完全性可逆
病理指主要发生于大脑皮层的损伤，可为 单发，亦可多发，
发于额极、颞极及其底面。
小者如点状出血，大者可呈紫红色片状。
显微镜下，伤灶中央为血块，四周是碎烂 或坏死的皮层组织以及星茫状出血。
短暂昏迷，<30min 逆行性遗忘 神经系统检查无阳性体征 脑脊液检查无红细胞 CT检查颅内无异常发现？MRI？
属于惯性力所致的弥散性脑损伤，由于脑 的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用， 造成脑白质广泛性轴突损伤。
病变可分布于大脑半球、胼胝体、小脑或 脑干。
显微镜下所见为轴突断裂的结构改变。
脉
额叶底部 颞叶底部 延髓
要依靠上述临床表现来确定。
疲血斑的迟发性、特定部位以及不是暴力 的直接作用点等，可区别于单纯软组织挫 伤。
对脑脊液漏( CSF leak)有疑问时，可收集 流出液作葡萄糖定量检测来确定。有脑脊 液漏存在时，实际属于开放性脑损伤。
CT检查不但对眼眶及视神经管骨折的诊断 有帮助，还可了解有无脑损伤。
复合性血肿的出血来源可为脑挫裂伤所致的皮 层动脉或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮层 流到硬脑膜下腔。此类血肿大多由对冲性脑挫 裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面。