高钠血症

人体颅内水、钠调节中枢主要位于下丘脑部视上核、室旁核及其附近结构，正常情况下，机体对水的调节通过渴感反射。渴感反射通过以下两个机制［1］：①有效血容量的下降，导致血管紧张素Ⅱ上升，引起口渴，刺激机体摄水，维持内环境的稳定。②血浆晶体渗透压的改变，刺激第三脑室前壁穹隆下器，产生口渴反射，机体通过饮水来调节晶体渗透压来达到平衡。在重型颅脑损伤患者中，患者由于中枢病变或损伤引发顽固的高钠血症，其发生的机制可能是由于下丘脑及其周围结构损伤后，位于此部的渗透压感受器或渴中枢功能出现障碍，导致渗透压感受器阈值上升，渴感反射调节机制丧失，机体排钠减少而出现高钠血症［2］。可不伴有尿崩症，抗利尿激素分泌也正常，无体液容量减少，患者常处于昏迷状，预后差，临床上即使补充相当的水分，血清钠浓度仍然很高［2］。高钠血症的危害，主要在于血清钠浓度过高造成的高渗透状态使细胞内水分被析出，导致细胞失水，从而导致多组织器官的功能障碍。特别是脑细胞失水，导致神经组织功能紊乱，造成一系列神经系统症状，甚至因脑组织的不可逆转性损伤而死亡，因而高钠血症的损害主要表现在中枢神经系统［1］。高钠血症还被认为是全身炎症反应综合征(SIRS)的重要环节之一［3］，SIRS是指感染或非感染等任何致病因素，作用于机体，引起各种炎症介质过量释放和炎症细胞过量激活而产生的一系列连续反应或称“瀑布样效应”的一种全身性过度炎性病理生理状态，其终点是多器官衰竭综合征(MODS)，因此，高钠血症如不及时纠正，对患者的功能恢复和预后会产生严重影响。

对于高钠血症治疗，尽早发现仍是治疗的关键。因此对有重度脑损害的患者应该从入院后就应密切监测水、电解质变化。早期一旦发现高血清钠，处理措施应包括：①立即停用或限制含钠液体输入；②补充血容量，包括胶体液、葡萄糖液等防治血液过度浓缩；③留置胃管，鼻饲温开水，以缓解高血清钠；④积极控制感染，降温；⑤血糖监测，积极控制血糖；

⑥病情允许的情况下，停用脱水剂、高渗利尿剂，但高颅压者仍需继续应用。部分患者经上述处理可获较好效果，但仍有部分患者效果不佳。温开水鼻饲是一种简单、实用的治疗方法，鼻饲量可按如下公式计算［4］：［血清钠测定值(mmol／L )-142］×体质量（kg）×常数（男性常数为4，女性为3，儿童为5）。当日补给计算量的1/3，平均分成4～6次鼻饲，以后再根据血清钠值的水平来计算调整，直到血清钠恢复至正常值为止。也有报道以血液透析法治疗高钠血症［5］，认为可以使高钠、高氯、高糖血症以及血肌酐、尿素氮的紊乱在短期内得到迅速纠正，但由于在血透治疗中要用肝素抗凝，有一定诱发出血的风险。

本组出现中枢性高钠血症的颅脑损伤患者，其临床表现都非常重，颅内脑组织均有广泛挫裂伤，无一例是单纯的硬膜外血肿或原发性脑干损伤，显示出中枢性高钠血症多发生于广泛脑挫裂伤的患者，可能与下丘脑及其周围直接损伤导致渗透压感受器受损相关，而单纯的硬膜外血肿或原发性脑干损伤，即使病情重，但下丘脑及其周围可能损伤轻微或无损伤，水钠代谢仍可保持正常。中枢性高钠血症的纠正较外周性困难，主要原因可能是渗透压感受器阈值上升，机体排钠减少，尿钠排出量极低，体内钠盐难以排出。本组患者出现高钠血症后尿钠排出量极低，仪器均不能测出，予禁钠利尿，大量补充水分处理后，需4～6 d血清钠才恢复正常，其中1例8 d血清钠才正常，显示机体钠排出量非常缓慢，利尿药物的使用对

排钠并不起明显作用。

本组出现中枢性高钠血症的患者均属于重型或特重型颅脑损伤，28例患者死亡16例，7例重残，病死率达57.1%，预后不佳。本组患者中最早在伤后8 d开始测出尿钠，5例轻残生存的患者在伤后8～12 d内逐渐测出尿钠，7例死亡患者死亡当日仍未测出尿钠，最长1例伤后28 d才测出尿钠，重残生存。显示在重型颅脑损伤的患者中如持续出现中枢性高钠血症则提示病情严重，预后不佳，患者测出尿钠时间的早晚与患者预后有一定关系，尿钠出现越早，预后相对较好，这可能与下丘脑的损伤程度和恢复状况相关，因而可从血清钠纠正的难易程度和尿钠测出的时间帮助判断患者预后。

临床上出现的中枢性高钠血症，除了与患者病情相关外，有时还与发现病情较晚补入钠盐有关，应尽可能避免人为因素。对于怀疑下丘脑及其周围有损伤的患者，伤后宜尽早和多次监测电解质，手术患者术中宜急查一次电解质以调整血钠盐量。

【参考文献】

［1］王迪浔.病理生理学.北京：人民卫生出版社，1996：207-208，212-213.

［2］涂通今.急症神经外科学.北京：人民军医出版社，1995：156-157.

［3］周继红，刘欢.危重病高钠血症与全身炎症反应综合征预后的研究进展.广西医学，2005，27：381-383.

［4］张建军，顾水均，朱阵宇，等.重度颅脑损伤后钠代谢失衡的特点与预后关系.急诊医学，1998，7：111-112.

［5］刘一兵，朱云发.血液透析法治疗开颅术后高钠血症.中国临床神经外科杂志，2004，9：220-221.