房颤的处理策略

房颤的处理策略

1. 心室率控制——基本措施

室率控制是一项基本措施。血流动力学稳定的房颤应以控制心室率为主。适用于：（1）规律服用抗心律失常药物控制但仍反复发作的阵发性房颤或持续房颤；（2）伴有明确基础疾病如瓣膜性心脏病、心功能不全、高龄的患者。

急性发作期心室率控制的靶目标为80-100次/分。不伴心衰、低血压或预激综合征的患者可选静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）或非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓或维拉帕米。合并左心室功能不全、低血压者可选胺碘酮或洋地黄类药物。合并急性冠脉综合征的房颤患者，首选β阻滞剂或静脉胺碘酮，也可选非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄。

2014AHA/ACC/HRS房颤指南中对心衰合并房颤的I类推荐：（1）对射血分数正常的心衰合并持续性或永久性房颤的患者，应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制静息心率--证据级别：B；（2）无预激时，静脉给予β受体阻滞剂（或在射血分数正常的心衰患者给予非二氢吡啶类钙拮抗剂），减慢房颤急性期的心室反应，但是在有严重淤血、低血压或左室射血分数降低的心衰患者，应慎用--证据级别：

B；（3）无预激时，静脉给予地高辛或胺碘酮，迅速控制心衰患者的心率--证据级别：B；（4）对有症状的患者，在运动状态下评估心率控制并且调整药物方案，控制心室率在生理范围有益--证据级别：C；（5）对射血分数降低的心衰患者，应用地高辛控制静息心率有效--证据级别：C。

2. 节律控制——选择性措施

转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，一过性诱因所致。哪些患者需要节律控制？2010ESC房颤指南推荐下列患者需节律控制：（1）经过室率控制症状不能耐受，EHRA≥2分；（2）房颤相关的心衰，为改善症状；（3）有症状的年轻患者，不能排除RFCA的可能，选择节律控制作为初始治疗；（4）继发于缺血、甲亢等基础疾病的房颤，这些因素已经纠正，可考虑节律控制。

2014AHA/ACC/HRS房颤指南认为，房颤相关持续症状是节律控制的最强指征；心率控制困难、年轻人、心动过速心肌病和首次发作的房颤等情况需考虑节律控制，还要看患者的意愿。

房颤转复时抗心律失常药的选择要考虑有无器质性心脏病，有无心功能不全——有器质性心脏病只能选择胺碘酮，其他药物主要从安全性和价格上考虑。

预计伴房颤或房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时，可选择普罗帕酮、伊布利特、胺碘酮。由于可造成旁路传导进一步加速，故禁用洋地黄、钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓等）。

3. 抗凝治疗——必要措施

对合并栓塞危险因素的患者进行抗栓。

哪些患者需要急性期抗凝？包括两类：（1）所有转律的患者：药物/电复律/自行转律；（2）无论室率或节律控制具有下列危险因素者：瓣膜病伴房颤，肥厚型心肌病伴房颤，有栓塞危险因素的非瓣膜病，其他抗凝指征（如肺栓塞）。

2014AHA/ACC房颤指南对转律抗凝的I类推荐：（1）对房颤或房扑持续≥48小时或时间不详的患者，无论CHA2DS2-VASc评分或选用何种方法恢复窦律（电复律或药物复律），均建议至少在复律前3周和后4周应用华法林抗凝（INR 2.0-3.0）--证据级别：B；（2）对房颤或房扑持续≥48h或时间不详的患者，若由于血液动力学不稳定需要立即复律，应当尽快启动抗凝，除非有禁忌，否则应当在复律后至少持续4周抗凝--证据级别：C；（3）对房颤或房扑持续＜48h的患者，若为卒中高危，建议在复律前尽快或复律后立即静脉应用肝素或

低分子量肝素，或使用因子Xa或直接凝血酶抑制剂，随后长期抗凝治疗--证据级别：C。