从肝的生理特性和病理特点探讨肝病用药的原则

[收稿日期]2005 07 15

[作者简介]刘家义(1953-),男,山东五莲人,教授,博士生导师,主要从事中医基础理论研究。

理论与方法研究

从肝的生理特性和病理特点探讨肝病用药的基本原则

刘家义

(山东中医药大学,山东济南250014)

[摘要]探讨了肝的生理特性、肝病的病理特点、肝病的用药原则及其相互关系。认为肝性欲散、肝刚喜柔和肝性升动是肝的主要生理特性;肝病多郁、肝阴易虚和肝病多变是肝病的主要病理特点;肝病的用药,不仅依据肝的病理及其临床表现,还必须顺应肝的生理特性,这样不仅有利于肝之病理的消除,同时也有利于肝之生理功能的恢复。

[关键词]肝;生理特性;病理特点;用药原则;关系

[中图分类号]R256.4 [文献标识码]A [文章编号]1007 659X(2005)06 0417 03

肝病治法的确立,与其他脏腑一样,都是以证候为依据。但因肝的生理特性突出,其病理特点也更加显著。所以,肝病的治疗除针对其病理用药,还必须顺应肝的生理特性,因势利导,这就是治肝方剂的配伍特征,也是临床必须遵循的治肝原则。1 肝性欲散,肝病易郁,决定了疏肝理气为治肝之首务

肝于五行属木,其气生发、舒展、条达、流畅,既不可抑郁,又不宜亢逆。这是肝的生理特性之一。肝气保持柔和舒畅、疏通条达的特性,是肝完成其各种正常生理功能的前提,也是促进和维持其他脏腑正常生理功能的重要条件。

肝病易郁的病理特点,与肝性升散的生理特性相对。郁者,滞而不畅也,在肝与疏泄相对,郁即不疏,疏则无郁。情志、六淫等作用于肝,大都首先影响肝的疏泄功能,导致气机不畅或郁滞不通,遂成肝气郁滞证。

肝气郁滞证是肝病最常见的证候,也是形成其他肝病证候的病理基础。诸如肝气亢逆、肝火上炎、肝血瘀阻、肝经湿热等都可因于肝气郁滞。而且气郁这一病理变化往往存在于肝病诸证之中。另外,肝气郁滞还可导致湿郁、痰郁、食郁等。故向有 郁

不离肝!、 肝病多郁!之说法。

肝性欲散的生理特性和肝病易郁的病理特点,要求医生对肝病的辨治必须注意 郁!的病理,并善于运用 解郁!之法,调理肝之气血,增强肝的疏泄功能,恢复其条达之性。这一理论源于∀内经#。∀素问 脏气法时论#指出: 肝欲散,急食辛以散之,以辛补之!。这里所谓 辛!,是指药物之味;所谓 欲散!,是指肝的特性。辛味的药物,升发散泄,顺肝之生理特性,而逆肝之病理特点,有利于肝疏泄功能的调整、恢复和正常发挥。正如张介宾所言: 木不宜郁,故欲以辛散之,顺其性者为补,逆其性者为泻!。这一治疗原则,一直指导着肝病的用药。肝气郁滞证及其演变而形成的一些证候,诸如肝郁化火证、肝郁乘脾证、肝胃不和证等都是以疏肝理气为主法,方如柴胡疏肝散、逍遥散、舒肝和胃丸等。

不仅如此,就连非肝郁的其他肝病证候,如肝火炽盛、肝胆湿热、肝经寒凝、肝阴不足、肝阳上亢、肝风内动等肝证的治疗,也往往配用调理肝气的药物。例如,治疗肝火炽盛和肝经湿热的代表方龙胆泻肝汤中有柴胡,治疗肝经寒凝的代表方天台乌药散用青皮、川楝子,治疗肝阴虚的代表方一贯煎用川楝子等,都体现了这一用药原则。至于肝阳上亢和肝风内动的治疗,也不能单纯平肝降逆,而应佐以疏肝升发,升降相伍。张锡纯的镇肝熄风汤,一方面用龙骨、牡蛎、代赭石、牛膝之类镇肝降逆,另一方面又加川楝子、生麦芽、茵陈等升发肝气,以顺应肝喜条达

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第29卷 第6期2005年11月

山东中医药大学学报

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V ol.29,No.6

Nov.2005

之性,因势利导。既有利于肝气的疏泄调畅,也有利于肝阳、肝风的潜降平熄。迄今仍为临床常用方剂,无论应用在中风或平素肝阳上亢者,均有较好临床效果。

综观治疗肝病的常用方剂,大都配有柴胡、枳壳、香附、川芎、生麦芽、合欢花、茵陈、薄荷、青皮等疏肝理气的药物。这些药物的作用,有郁可以解郁,无郁可以防郁。其中柴胡是散肝之主药,临床最为常用。因为柴胡味苦辛,性升散宣泄,与肝胆同气相求,能宣畅气机,畅通血脉,升举阳气,而为肝胆之要药。

肝欲散,喜条达,治肝务必顺其性,当属重要法则。但疏散肝气的药物多为辛温升散,用之不当则耗散肝之阴血。所以,单纯运用疏肝解郁法,要注意中病即止,若服用数剂不效者,应考虑调整方药或换方。如果病情需要长期服用,必须与养肝柔肝的药物同用。

2 肝刚喜柔,肝阴易虚,决定了养肝柔肝为治肝之

必需

肝为刚脏,非柔润不和。肝藏阴血,其体阴柔,其用阳刚,故谓肝体阴用阳!。用阳!必须靠体阴!的滋养,才能发挥其正常的生理作用,即所谓阴阳和调,刚柔相济。

所谓肝阴易虚,是指肝阴易于亏损。肝病之虚,主要是阴虚、血虚,而气虚、阳虚则少见;肝病之实,则为郁、火、风、阳等,从而形成肝阴常不足而阳常有余的特点。究其机制主要有三:一是肝体阴用阳,肝之体阴赖肾之阴精滋养,肾阴旺盛,则肝阴充足,肾阴一旦不足,必然导致肝阴亏虚;二是肝病之风、阳、火等病理变化,如肝郁化热,火热内盛,则肝阴自伤,导致肝阴不足;三是如上所说,疏肝理气的药物多辛温香燥,易耗伤肝阴。这就导致了肝病无论何证,大都有不同程度的肝阴不足的病理变化。正如∀陈良夫专辑#所说:在一切肝病中,如肝气、肝火、肝风、肝阳,皆和肝体不足、肝用太过有关。!所以,肝阴易虚是肝病的病理特点之一。

肝具有喜柔和的生理特性和肝阴易虚的病理特点,决定了在治疗肝病时,必须注意诊察和防护肝阴的损伤,这是肝病诊治过程中的一个重要原则。正如∀类证治裁#所说:肝病用药不宜刚而宜柔,不宜伐而宜和。!所以,在治疗肝病的常用方剂中,都配有滋补肝阴的药物,就连清泻肝火的龙胆泻肝汤、治疗痛泻的痛泻要方等也不例外。

补肝阴的药物有芍药、当归、生地黄、酸枣仁、枸杞子、沙参、麦冬等。其中白芍、当归和生地黄三味药在治肝病的方剂中出现率最高,临床最常用。因为这三味药既能养肝阴,也能补肝血,更是柔肝之要品,切中肝阴易虚的病理特点,也与肝喜柔和的生理特点最为合拍。柔肝养肝即顺应了肝喜柔和!的生理特性,也防止或纠正了肝阴不足的病理变化,对肝病的恢复是非常有利的。

肝与肾为母子之脏,肝木赖肾水涵养之,临床补肝阴常与补肾阴并行,也可以补肾阴为主。张锡纯补肝阴善用山茱萸,目前临床上常用六味地黄丸加减治疗肝阴虚,即是例证。肝性欲散,也喜柔和。所以,强调疏肝气要佐以养肝阴,同样补肝阴也不要忘记调达肝气。一贯煎是治疗肝阴虚的代表方剂,方中川楝子的用意即在于此。张锡纯认为,肝虚者,其经络多有瘀滞,凡人身疼痛之处,皆气血瘀阻。若但补其虚,则使瘀愈甚,虚反不得补。若在补剂之中佐以运行气血之品,可行补药之滞,强化补药之力。所以,他在补肝的同时,也注意调畅肝之气血,常配用麦芽、当归、丹参等条达肝之气血的药物。柴胡与白芍同用,是肝病方剂中最常用的药对。柴胡升散疏肝,白芍收敛养肝,二者相伍,既能顺应肝欲散和喜柔和的生理特性,又可解除肝病多郁和肝阴易虚的病理变化,达到尽快恢复肝的生理功能之目的。

3 肝性升动,肝病多变,决定了善治未病为治肝之

要则

肝为风木之脏,主升主动。人体生命活动的正常进行有赖气机升降出入运动的推动和激发。如∀张氏医通 卷十一#曰:肝脏升发之气,生气旺则五脏环周,生气阻则五脏留著。!∀杂病源流犀烛 肝病源流#也指出:一阳发生之气,起于厥阴,而一身上下,其气无所不乘。肝和则生气,发育万物,为诸脏之生化。!正因为肝气升动而难静,故肝病具有多变的病理特点,前人称之为肝病如龙!。

肝病多变,表现在两个方面。一是肝病的常见证候,如肝气郁滞、肝火炽盛、肝阳上亢、肝风内动、肝阴虚、肝血虚等密切相关,可以相互演变转化。其中,肝阴虚、肝血虚可形成肝气郁滞,又可导致筋脉失养而形成虚风内动,即阴虚生风和血虚生风。肝

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