全科医疗健康档案
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）问题目录 暂时性
（The Temporary or Self-limited Problem List） ）
1970年由Bjorn在Weed提出以“问题为导向记 录”的基础上提出来的。 • 一般指急性或短期问题。 • 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发 现可能的重要线索
1、血型 2、变态反应史 3、药物过敏史 4、月经史 5、生育史 6、特殊病史 7、计划生育手术史 8、免疫接种 9、特殊职业史 10、其他
备 忘 录
个人健康档案3--基本资料
（1）既往健康状况：主要医疗和生活事件 既往健康状况： （2）健康行为资料：吸烟、饮酒、饮食习惯、就医 健康行为资料： 行为、健康信念、运动、个性、气质类型等 （3）家庭生活史：家族或遗传病史、家庭成员的健 家庭生活史： 康状况、家庭生活事件等 （4）生物学基础资料：身高、体重、血压等 生物学基础资料： （5）预防医学资料：周期性健康检查等 预防医学资料：
个人健康档案6—特殊疾患流程/随访记录表 特殊疾患流程/
• 特殊疾患流程/随访记录表是对某一问题的进展
情况进行跟踪随访的动态观察记录,多用于高血压、 糖尿病等慢性病人的病历记录中。常以表格形式记 录，内容常包括：症状、体征、实验室检查、用药、 转归、转诊会诊结果等。 • 例：Ⅱ型糖尿病随访监测记录表（见184-186页）
（健康）问题目录 健康）
1）主要问题目录 2）暂时性问题目录 3）长期用药清单
健康问题目录的一般要求
问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康 问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。 目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的， “不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题 目录 中。 几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也 必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断“甲状腺机 能亢进” ，就可取代前一段时间关于“体重减轻”及 “心 动过速”的记录）。
个人健康档案5—问题描述和进展记录
表6
问题1 S
POMR健康问题记录方式 健康问题记录方式SOAP书写范例 健康问题记录方式 书写范例
高血压 记录日期 年 月 日
头痛、头晕1月余 饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两） 20 10 2 2 2 菜肴味咸 父亲65岁死于脑中风 面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，HR96次/分 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强 根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象： 原发性高血压（Ⅱ期）
第四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据 ——全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往 门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺 点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文 书。完整性、科学性 质量与水平 第五、健康档案记录为预防医学的实施提供资 料。对发现健康危险因素有帮助。 第六、通过建立个人、家庭和社区健康档案，能 够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问 题和卫生资源。
个人健康档案6--病情流程表 病情流程表
表10-7
问题1 日期与时间 1995/05/20 7：00 1995/05/21 7：00 …… …… 1995/06/15 8：00 …… …… …… 150/90 …… …… 80 心痛定5mg tid 180/106 92 血压
（mmHg）
病情流程表（范例） 病情流程表（范例）
会诊诊断
处理
备注
个人健康档案9—住院记录 住院记录
序号
诊断
医院名称
科室
入院时间
出院时间
结果
住院号
个人健康档案9—预防为导向的记录
预防为导向的记录：周期性健康检查、预防接种、 预防为导向的记录 周期性健康检查、预防接种、儿童生
长发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等。 长发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等。 表8 周期性健康检查计划表
个人健康档案
档案编号： □ □ □ □- □ □ □- □ □ □- □ □ □- □ 身份证号： □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 姓 名 出生日期 性 婚 学 邮 别 姻 历 编 出 生 地 职 民 业 族
联系电话
详细住址
社
区
建档医生 建档护士 建档日期
个人健康档案2--封面 封面2
(3)长期用药清单 (3)长期用药清单
(The List of Long term Medications)
• 把药物的名称、用量、起止时间等记录下来， 以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。 如病人长期使用激素替代治疗。
问题描述、病程记录） 就诊记录（问题描述、病程记录） —— SOAP的形式 SOAP的形式
• 0：代表客观资料(Objective data)： ：代表客观资料 ： 观察者（一般指医生） 观察者（一般指医生）用各种方法获得 的各种真实的资料。包括体检发现、 的各种真实的资料。包括体检发现、生理学 方面的资料、实验室检查结果、心理行为测 方面的资料、实验室检查结果、 量结果，以及医生观察到的病人的态度、行 量结果，以及医生观察到的病人的态度、 为等。 为等。
A：代表对健康问题的评估（Assessment） ：代表对健康问题的评估 ） • 评估是问题描述中的最重要的一部分。 • 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程 度及预后等。 • 评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内 容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问 题，未明确原因的症状和/或主诉 • 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来 命名。——基层医疗国际分类系统（ICPC）
个人健康档案4--问题目录
表3 主要问题目录
序 号 1 2 诊断日期 问题名称 ICPC 编码 T90 Z15 进展日期 问题进 展情况 ICPC 编码
1986.9.3 非胰岛素依赖 型糖尿病 1990.2.4 丧偶
1996.2.3 糖尿病视 F83 网膜病变
个人健康档案4--问题目录
表4 暂时性问题目录
O
A
个人健康档案5—问题描述和进展记录
表6
问题1 P
POMR健康问题记录方式 健康问题记录方式SOAP书写范例 健康问题记录方式 书写范例
高血压 记录日期 年 月 日 诊断计划： 1、心电图检查、X线胸片 2、血糖、血脂测定，肾功能检查 治疗计划： 1、口服降血压药物 2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d 3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维 4、控制饮酒 5、控制体重，增加运动量 健康教育计划： 1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价 2、生活方式和行为指导 3、自我保健知识指导 4、病人家属的教育
高血压 心率
（次/分）
用药及建议 心痛定10mg tid
备 注
180/106
96
个人健康档案7--转诊记录 转诊记录
病人的转诊去向：其他基层医生、专科医生、护 士、治疗师、社会工作者
序号 转诊日期 原因 转至 转回时间 转回诊断 处理 备注
个人健康档案8--会诊记录 会诊记录
序号
会诊日期
原因
会诊医生（医院）
(1)主要问题目录 (1)主要问题目录（master problem list） ）
• 指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健 康的异常情况。 慢性、长期的特点 • 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、 社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体 征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险 因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。
a.个人基本资料 b.问题目录 C.就诊记录（SOAP） D.随访记录/病程流程 E.化验检查记录 F.转会诊记录 G.其它
（二）预防性记录（预防导向）
A.周期性健康检查 B.儿童计划免疫接种计划表 C.健康教育记录 D.危险因素筛查
个人健康档案1--封面
自费□/公费□/合作医疗□/医疗保险□ 医保帐号
全科医疗健康档案
• 建立健康档案的目的和意义 • 全科医疗健康档案的形式和内容 • 全科医疗个人健康档案 • 家庭健康档案 • 社区健康档案
第 一 节
建立和完善全科医疗健康档案的意义
概 念
• 居民健康档案是记录居民健康状况的系统化文件
或资料库，包括个人病患记录、健康检查记录、各年 龄阶段的保健记录及个人和家庭一般情况记录 。 • 生物医学模式的健康档案(以疾病为中心）： 门诊病历、住院病历、保健卡。 疾病自然史、患者主诉症状、体征、实验室检查 结果、生物学诊断、治疗方案等 • 以问题为导向的社区居民健康档案： 包括与个体及其家庭健康问题有关的所有资料， 生物、心理、社会因素对健康的影响，以及预防、治 疗、保健和康复一体化服务的全部过程。
序号 问题名称 1 普通感冒 发生日期 92.4.6 就诊日期 92.4.10 处理及结果 休息，多饮水， 痊愈 ICPC编码 编码 R74
个人健康档案4--问题目录
表5 长期用药清单
药量 2.5mg, tid 停止/变更日期 停止 变更日期 备注
问题 开始用药日期 药物名称 序号 1 1986.9.3 优降糖
–格式简洁明了、重点突出； –利于同行和国际间的交流； –此记录模式能够清晰地展示全科医生的临床思维、 对问题的处理技能、利于医疗质量管理和评价。 –记录的内容全面，涵盖了生理、心理、社会及预防 医学等各个方面，有利于在服务中体现现代医学模 式；促进门诊服务中的教学与科研； –便于计算机化，便于资料统计、分析、管理。
体现以人为本、以健康为中心，进行全方位、全过程 管理的特点，是基层医疗整体水平提高的标志之一。
第二节 全科医疗健康档案的内容和记录方式
一、全科医疗健康档案的基本内容： 全科医疗健康档案的基本内容 （包括三部分） 个人健康档案 采用以问题为 导向的记录方式 家庭健康档案 社区健康档案 通过社区调查， 通过社区调查，分析社区
建立社区居民健康档案的意义
第一、掌握居民的基本情况和健康现状——系统 完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资 料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作 出正确临床决策的重要基础。 第二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要 健康问题提供依据，更有效的配置卫生资源。 第三、为全科医学教育和科研提供信息资料—— 完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一 个重要资料（学习过程也一个思考过程）。
P:代表对问题的处理计划（Plan） :代表对问题的处理计划 ） • 处理计划是针对问题而提出的，体现以病人 为中心、预防为导向，以及生物－心理－社 会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出 药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗 策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教 育等。
POMR记录方式的优点 POMR记录方式的优点
POMR的核心部分，是病人每次就诊情况的记录 的核心部分，
• S：代表病人主观资料（Subjective data）： ：代表病人主观资料 主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提 供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担 心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医 生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近） 病人的语言。
第三节 全科医疗个人健康档案
(Personal Health Records)
两个主体框架： 两个主体框架： 1、以问题为导向的健康问题记录 2、以预防为导向的记录 （Prevention-oriented Health Records）。 ）。
个人健康档案的内容
（一）个人健康问题记录（问题导向）
卫生服务状况、卫生资源、 卫生服务状况、卫生资源、 居民健康状况
二、全科医疗健康档案的记录方式
广泛采用以问题为导向的记录方式 广泛采用以问题为导向的记录方式 以问题为导向
（problem-oriented medical record, POMR） ）
--1968年由Weed首先提出的；在美国的家庭医
疗中首先规定采用POMR方式记录，大多数家庭 医学住院医师培训项目中都采用该法。 --优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点 突出、便于统计和同行间交流。 --格式内容：病人的基础资料、健康问题目录、 病人的基础资料、 病人的基础资料 健康问题目录、 就诊记录（ 形式的问题描述）、 就诊记录（SOAP形式的问题描述）、 形式的问题描述 病程流程表（随访监测记录） 病程流程表（随访监测记录）
（The Temporary or Self-limited Problem List） ）
1970年由Bjorn在Weed提出以“问题为导向记 录”的基础上提出来的。 • 一般指急性或短期问题。 • 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发 现可能的重要线索
1、血型 2、变态反应史 3、药物过敏史 4、月经史 5、生育史 6、特殊病史 7、计划生育手术史 8、免疫接种 9、特殊职业史 10、其他
备 忘 录
个人健康档案3--基本资料
（1）既往健康状况：主要医疗和生活事件 既往健康状况： （2）健康行为资料：吸烟、饮酒、饮食习惯、就医 健康行为资料： 行为、健康信念、运动、个性、气质类型等 （3）家庭生活史：家族或遗传病史、家庭成员的健 家庭生活史： 康状况、家庭生活事件等 （4）生物学基础资料：身高、体重、血压等 生物学基础资料： （5）预防医学资料：周期性健康检查等 预防医学资料：
个人健康档案6—特殊疾患流程/随访记录表 特殊疾患流程/
• 特殊疾患流程/随访记录表是对某一问题的进展
情况进行跟踪随访的动态观察记录,多用于高血压、 糖尿病等慢性病人的病历记录中。常以表格形式记 录，内容常包括：症状、体征、实验室检查、用药、 转归、转诊会诊结果等。 • 例：Ⅱ型糖尿病随访监测记录表（见184-186页）
（健康）问题目录 健康）
1）主要问题目录 2）暂时性问题目录 3）长期用药清单
健康问题目录的一般要求
问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康 问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。 目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的， “不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题 目录 中。 几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也 必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断“甲状腺机 能亢进” ，就可取代前一段时间关于“体重减轻”及 “心 动过速”的记录）。
个人健康档案5—问题描述和进展记录
表6
问题1 S
POMR健康问题记录方式 健康问题记录方式SOAP书写范例 健康问题记录方式 书写范例
高血压 记录日期 年 月 日
头痛、头晕1月余 饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两） 20 10 2 2 2 菜肴味咸 父亲65岁死于脑中风 面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，HR96次/分 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强 根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象： 原发性高血压（Ⅱ期）
第四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据 ——全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往 门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺 点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文 书。完整性、科学性 质量与水平 第五、健康档案记录为预防医学的实施提供资 料。对发现健康危险因素有帮助。 第六、通过建立个人、家庭和社区健康档案，能 够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问 题和卫生资源。
个人健康档案6--病情流程表 病情流程表
表10-7
问题1 日期与时间 1995/05/20 7：00 1995/05/21 7：00 …… …… 1995/06/15 8：00 …… …… …… 150/90 …… …… 80 心痛定5mg tid 180/106 92 血压
（mmHg）
病情流程表（范例） 病情流程表（范例）
会诊诊断
处理
备注
个人健康档案9—住院记录 住院记录
序号
诊断
医院名称
科室
入院时间
出院时间
结果
住院号
个人健康档案9—预防为导向的记录
预防为导向的记录：周期性健康检查、预防接种、 预防为导向的记录 周期性健康检查、预防接种、儿童生
长发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等。 长发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等。 表8 周期性健康检查计划表
个人健康档案
档案编号： □ □ □ □- □ □ □- □ □ □- □ □ □- □ 身份证号： □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 姓 名 出生日期 性 婚 学 邮 别 姻 历 编 出 生 地 职 民 业 族
联系电话
详细住址
社
区
建档医生 建档护士 建档日期
个人健康档案2--封面 封面2
(3)长期用药清单 (3)长期用药清单
(The List of Long term Medications)
• 把药物的名称、用量、起止时间等记录下来， 以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。 如病人长期使用激素替代治疗。
问题描述、病程记录） 就诊记录（问题描述、病程记录） —— SOAP的形式 SOAP的形式
• 0：代表客观资料(Objective data)： ：代表客观资料 ： 观察者（一般指医生） 观察者（一般指医生）用各种方法获得 的各种真实的资料。包括体检发现、 的各种真实的资料。包括体检发现、生理学 方面的资料、实验室检查结果、心理行为测 方面的资料、实验室检查结果、 量结果，以及医生观察到的病人的态度、行 量结果，以及医生观察到的病人的态度、 为等。 为等。
A：代表对健康问题的评估（Assessment） ：代表对健康问题的评估 ） • 评估是问题描述中的最重要的一部分。 • 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程 度及预后等。 • 评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内 容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问 题，未明确原因的症状和/或主诉 • 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来 命名。——基层医疗国际分类系统（ICPC）
个人健康档案4--问题目录
表3 主要问题目录
序 号 1 2 诊断日期 问题名称 ICPC 编码 T90 Z15 进展日期 问题进 展情况 ICPC 编码
1986.9.3 非胰岛素依赖 型糖尿病 1990.2.4 丧偶
1996.2.3 糖尿病视 F83 网膜病变
个人健康档案4--问题目录
表4 暂时性问题目录
O
A
个人健康档案5—问题描述和进展记录
表6
问题1 P
POMR健康问题记录方式 健康问题记录方式SOAP书写范例 健康问题记录方式 书写范例
高血压 记录日期 年 月 日 诊断计划： 1、心电图检查、X线胸片 2、血糖、血脂测定，肾功能检查 治疗计划： 1、口服降血压药物 2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d 3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维 4、控制饮酒 5、控制体重，增加运动量 健康教育计划： 1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价 2、生活方式和行为指导 3、自我保健知识指导 4、病人家属的教育
高血压 心率
（次/分）
用药及建议 心痛定10mg tid
备 注
180/106
96
个人健康档案7--转诊记录 转诊记录
病人的转诊去向：其他基层医生、专科医生、护 士、治疗师、社会工作者
序号 转诊日期 原因 转至 转回时间 转回诊断 处理 备注
个人健康档案8--会诊记录 会诊记录
序号
会诊日期
原因
会诊医生（医院）
(1)主要问题目录 (1)主要问题目录（master problem list） ）
• 指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健 康的异常情况。 慢性、长期的特点 • 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、 社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体 征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险 因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。
a.个人基本资料 b.问题目录 C.就诊记录（SOAP） D.随访记录/病程流程 E.化验检查记录 F.转会诊记录 G.其它
（二）预防性记录（预防导向）
A.周期性健康检查 B.儿童计划免疫接种计划表 C.健康教育记录 D.危险因素筛查
个人健康档案1--封面
自费□/公费□/合作医疗□/医疗保险□ 医保帐号
全科医疗健康档案
• 建立健康档案的目的和意义 • 全科医疗健康档案的形式和内容 • 全科医疗个人健康档案 • 家庭健康档案 • 社区健康档案
第 一 节
建立和完善全科医疗健康档案的意义
概 念
• 居民健康档案是记录居民健康状况的系统化文件
或资料库，包括个人病患记录、健康检查记录、各年 龄阶段的保健记录及个人和家庭一般情况记录 。 • 生物医学模式的健康档案(以疾病为中心）： 门诊病历、住院病历、保健卡。 疾病自然史、患者主诉症状、体征、实验室检查 结果、生物学诊断、治疗方案等 • 以问题为导向的社区居民健康档案： 包括与个体及其家庭健康问题有关的所有资料， 生物、心理、社会因素对健康的影响，以及预防、治 疗、保健和康复一体化服务的全部过程。
序号 问题名称 1 普通感冒 发生日期 92.4.6 就诊日期 92.4.10 处理及结果 休息，多饮水， 痊愈 ICPC编码 编码 R74
个人健康档案4--问题目录
表5 长期用药清单
药量 2.5mg, tid 停止/变更日期 停止 变更日期 备注
问题 开始用药日期 药物名称 序号 1 1986.9.3 优降糖
–格式简洁明了、重点突出； –利于同行和国际间的交流； –此记录模式能够清晰地展示全科医生的临床思维、 对问题的处理技能、利于医疗质量管理和评价。 –记录的内容全面，涵盖了生理、心理、社会及预防 医学等各个方面，有利于在服务中体现现代医学模 式；促进门诊服务中的教学与科研； –便于计算机化，便于资料统计、分析、管理。
体现以人为本、以健康为中心，进行全方位、全过程 管理的特点，是基层医疗整体水平提高的标志之一。
第二节 全科医疗健康档案的内容和记录方式
一、全科医疗健康档案的基本内容： 全科医疗健康档案的基本内容 （包括三部分） 个人健康档案 采用以问题为 导向的记录方式 家庭健康档案 社区健康档案 通过社区调查， 通过社区调查，分析社区
建立社区居民健康档案的意义
第一、掌握居民的基本情况和健康现状——系统 完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资 料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作 出正确临床决策的重要基础。 第二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要 健康问题提供依据，更有效的配置卫生资源。 第三、为全科医学教育和科研提供信息资料—— 完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一 个重要资料（学习过程也一个思考过程）。
P:代表对问题的处理计划（Plan） :代表对问题的处理计划 ） • 处理计划是针对问题而提出的，体现以病人 为中心、预防为导向，以及生物－心理－社 会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出 药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗 策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教 育等。
POMR记录方式的优点 POMR记录方式的优点
POMR的核心部分，是病人每次就诊情况的记录 的核心部分，
• S：代表病人主观资料（Subjective data）： ：代表病人主观资料 主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提 供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担 心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医 生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近） 病人的语言。
第三节 全科医疗个人健康档案
(Personal Health Records)
两个主体框架： 两个主体框架： 1、以问题为导向的健康问题记录 2、以预防为导向的记录 （Prevention-oriented Health Records）。 ）。
个人健康档案的内容
（一）个人健康问题记录（问题导向）
卫生服务状况、卫生资源、 卫生服务状况、卫生资源、 居民健康状况
二、全科医疗健康档案的记录方式
广泛采用以问题为导向的记录方式 广泛采用以问题为导向的记录方式 以问题为导向
（problem-oriented medical record, POMR） ）
--1968年由Weed首先提出的；在美国的家庭医
疗中首先规定采用POMR方式记录，大多数家庭 医学住院医师培训项目中都采用该法。 --优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点 突出、便于统计和同行间交流。 --格式内容：病人的基础资料、健康问题目录、 病人的基础资料、 病人的基础资料 健康问题目录、 就诊记录（ 形式的问题描述）、 就诊记录（SOAP形式的问题描述）、 形式的问题描述 病程流程表（随访监测记录） 病程流程表（随访监测记录）