病历书写中存在的问题及改进措施

1.2.4首次病程记录：不写明书写时间； 1.2.4首次病程记录：不写明书写时间；诊疗计划中只 首次病程记录 写辅助检查名称，不写检查部位。 写辅助检查名称，不写检查部位。 • 1.2.5病程记录：记录不客观，例如：早晨查房时仅问 1.2.5病程记录 记录不客观，例如： 病程记录： 患者有无不适，患者较以往情况答“无不适” 患者有无不适，患者较以往情况答“无不适”，住院 医师仅在病程中记录患者夜休可，二便可，饮食佳， 医师仅在病程中记录患者夜休可，二便可，饮食佳， 但是患者实际情况往往没有实际记录；记录不及时， 但是患者实际情况往往没有实际记录；记录不及时， 危重病人1 天无病程记录； 危重病人1-2天无病程记录；病情急剧变化时只记录日 未记录病情变化的时刻； 期，未记录病情变化的时刻；只记录病情变化不分析 引起变化的原因和诊断意见；重要检查结果无记录， 引起变化的原因和诊断意见；重要检查结果无记录， 重要医嘱更改未说明原因； 重要医嘱更改未说明原因；死亡抢救记录遗漏心跳停 止时间、死亡时间和参加抢救的人员； 止时间、死亡时间和参加抢救的人员；各种记录遗漏 签名。 签名。 • 1.2.6未按规定时间完成病历的书写，包括病案已经归 1.2.6未按规定时间完成病历的书写 未按规定时间完成病历的书写， 档但缺少某些记录，如病理报告、手术记录、 档但缺少某些记录，如病理报告、手术记录、出院记 死亡记录。 录、死亡记录。
1.6字迹、 1.6字迹、语病与错别字 字迹
• 字迹潦草是目前病历书写中比较多见的 一个现象，有的医师写病历， 一个现象，有的医师写病历，“龙飞凤 犹如天书一般，除了自己， 舞”，犹如天书一般，除了自己，谁也 不认识， 不认识，在实行病历向病人公开的情况 下，在法庭上提交病历作为证据的情况 下，如果只有医师本人能够看得懂的病 恐怕在法庭上难以得到法庭的采纳。 历，恐怕在法庭上难以得到法庭的采纳。 有语病、错别字， 有语病、错别字，自造缩写词及写简体 字。
病历书写中容易出现的 错误及防范措施
陕西省荣复军人第一医院 医务科 陈军升
【摘要】病历是住院之窗，它反映医师的综 摘要】病历是住院之窗， 合素质和医院的医疗、科研、 合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量和 管理水平。 管理水平。它作为医疗纠纷法院判决主要采信 的证据，具有极其重要的作用。认真书写病历， 的证据，具有极其重要的作用。认真书写病历， 提高病历质量，既维护了患者利益， 提高病历质量，既维护了患者利益，又保护了 医生的合法权益。 医生的合法权益。本文分析了病历书写中的常 见问题，并提出了相应措施。 见问题，并提出了相应措施。 关键词】 【关键词】病历书写 常见错误 应对措施
1 容易出现的错误
1.1病历不按规定的内容和格式书写 1.1病历不按规定的内容和格式书写 是最常见的错误， 是最常见的错误，常常因为医师对于医疗 行为习以为常而省略、简化形成。例如， 行为习以为常而省略、简化形成。例如，入院 记录中入院时的诊断错写成“入院诊断” 记录中入院时的诊断错写成“入院诊断”，病 历书写规范要求入院时的诊断一律书写为“ 历书写规范要求入院时的诊断一律书写为“初 步诊断” 会诊单只写诊断，不写病史、体征； 步诊断”；会诊单只写诊断，不写病史、体征； 排列顺序颠倒， 排列顺序颠倒，或将属于系统回顾的内容放到 既往史的其他栏目中去写。 既往史的其他栏目中去写。
1.7涂改 1.7涂改
• 目前病历涂改现象比较普遍，用锐器刮 目前病历涂改现象比较普遍， 或用涂改液涂盖，或用橡皮涂擦， 掉，或用涂改液涂盖，或用橡皮涂擦， 或把原字句划掉，这些都是不允许的。 或把原字句划掉，这些都是不允许的 这次《陕西省病历书写规范》 这次《陕西省病历书写规范》就此做出 了专门规定。 了专门规定。
1.5标点符号错误 1.5标点符号错误
• 标点符号错误比较多见，如无逗号、句 标点符号错误比较多见，如无逗号、 一小黑点到底，逗号和句号、 号，一小黑点到底，逗号和句号、顿号 和逗号混淆，使意义表达不清或错误； 和逗号混淆，使意义表达不清或错误； 引用药名和病名不用引号等。 引用药名和病名不用引号等。
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影像、 的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 病历书写是指医务人员通过问诊 查体、 是指医务人员通过问诊、 和。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得 有关资料，并进行归纳、分析、 有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗 活动记录的行为。病历是评价医疗质量、 活动记录的行为。病历是评价医疗质量、处理 医疗纠纷和医疗事故鉴定的重要依据。 医疗纠纷和医疗事故鉴定的重要依据。随着医 院管理年活动的不断深入，新的《 院管理年活动的不断深入，新的《陕西省病历 书写规范》 医疗事故处理条例》规定要求， 书写规范》及《医疗事故处理条例》规定要求， 真对病历书写中常出现的错误进行分析。 真对病历书写中常出现的错误进行分析。
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• 1.4.6诊断：诊断不够严密或准确，主要诊断与次要诊 1.4.6诊断：诊断不够严密或准确， 诊断 断排列顺序不合理，次要诊断未写全， 断排列顺序不合理，次要诊断未写全，未及时更正或补 充诊断。 充诊断。 • 1.4.7病程记录：首次病程记录中主诉、某些体征与入 1.4.7病程记录 首次病程记录中主诉、 病程记录： 院记录不符，诊断依据过简或前后不能呼应，鉴别诊断 院记录不符，诊断依据过简或前后不能呼应， 无具体内容仅有病名，诊疗计划过简和公式化， 无具体内容仅有病名，诊疗计划过简和公式化，如只用 对症、支持”表述。病情分析、诊疗操作、检查结果、 “对症、支持”表述。病情分析、诊疗操作、检查结果、 上级医师查房、会诊等记录错误，如胸腔积液左、 上级医师查房、会诊等记录错误，如胸腔积液左、右侧 记录错误，笔误将病程记录写在病情变化之前。 记录错误，笔误将病程记录写在病情变化之前。 • 1.4.8死亡抢救记录：病情变化及处置时间记录不详， 1.4.8死亡抢救记录 病情变化及处置时间记录不详， 死亡抢救记录： 用语不规范，如：用“心三联”、“呼三联”，应写明 用语不规范， 心三联” 呼三联” 药名、剂量及用法。 药名、剂量及用法。 • 1.4.9出院记录：内容不全面或太简单，有关病情的时 1.4.9出院记录 内容不全面或太简单， 出院记录： 治疗内容等与其他记录不一致， 间、治疗内容等与其他记录不一致，出院时情况描述含 出院医嘱不具体，带药无药名、剂量和用法。 糊，出院医嘱不具体，带药无药名、剂量和用法。
1.4书写内容的准确性欠妥 1.4书写内容的准确性欠妥
1.4.1内容前后矛盾：试用期医生与住院医生所写的病史之间有矛盾； 1.4.1内容前后矛盾：试用期医生与住院医生所写的病史之间有矛盾； 内容前后矛盾 同一医生所写的病史前后不一致；几位医生之间所写的内容不一致。 同一医生所写的病史前后不一致；几位医生之间所写的内容不一致。 1.4.2主诉：描述不确切或不妥当，与现病史不一致或与诊断脱节， 1.4.2主诉：描述不确切或不妥当，与现病史不一致或与诊断脱节，字 主诉 数超过20 20字 使用诊断了名词如： 乳腺肿物、颈部肿物、胸部外伤、 数超过20字。使用诊断了名词如： 乳腺肿物、颈部肿物、胸部外伤、 踝扭伤、子宫肌瘤等。诊断名词只有在特殊情况下，疾病诊断与住院 踝扭伤、子宫肌瘤等。诊断名词只有在特殊情况下， 目的明确，如白血病入院化疗、乳癌术后化疗者主诉中可以出现病名。 目的明确，如白血病入院化疗、乳癌术后化疗者主诉中可以出现病名。 1.4.3现病史 发病诱因记录不当， 现病史： 1.4.3现病史：发病诱因记录不当，主要症状未作详细的描述或描述失 对伴随症状和主要阴性症状描述不系统或缺乏描述， 真，对伴随症状和主要阴性症状描述不系统或缺乏描述，院外诊疗经 过、疾病发展演变记录错误。 疾病发展演变记录错误。 1.4.4体格检查：体征描述矛盾，如肝颈静脉回流征阳性， 1.4.4体格检查：体征描述矛盾，如肝颈静脉回流征阳性，肝肋下未触 体格检查 用词模棱两可，如描述心浊音界“扩大不明显” 表达含糊。 及；用词模棱两可，如描述心浊音界“扩大不明显”，表达含糊。体 征与胸片、诊断不一致。 征与胸片、诊断不一致。 1.4.5辅助检查 只写“待查” 辅助检查： 待回报” 无具体记录。 1.4.5辅助检查：只写“待查”、“待回报”，无具体记录。X线、 CT、MRI、 超等与诊断、鉴别诊断有关的具体描述。 CT、MRI、B超等与诊断、鉴别诊断有关的具体描述。
1.3使用非医学术语如： 1.3使用非医学术语如：
• 1.3.1症状的描述：如“发烧”(发热)，“吐酸水”(返 1.3.1症状的描述： 发烧” 发热) 吐酸水” 症状的描述 拉肚子” 腹泻) 心慌” 心悸) 酸)，“拉肚子”(腹泻)，“心慌”(心悸)，“睡不着 失眠) 觉”(失眠)等。 • 1.3.2体征的描述：如“皮肤发黄”(皮肤黄染)，“疙 1.3.2体征的描述 体征的描述： 皮肤发黄” 皮肤黄染) 肿块) 口唇或全身“发乌” 发绀) 瘩”(肿块)，口唇或全身“发乌”(发绀)，“虫 龋齿) 牙”(龋齿)等。 • 1.3.3检查方法的描述：如“脑脊水”、“胸水”检查 1.3.3检查方法的描述 检查方法的描述： 脑脊水” 胸水” 脑脊液、胸腔积液) 验血” 应写具体的检查项目) (脑脊液、胸腔积液)，“验血”(应写具体的检查项目)， 照光”(x线检查 线检查) “照光”(x线检查)。 • 1.3.4诊断的描述：如“痨病”(结核病)，“盲肠 1.3.4诊断的描述 诊断的描述： 痨病” 结核病) 阑尾炎) 血癌” 白血病) 炎”(阑尾炎)，“血癌”(白血病)等。 • 1.3.5治疗的描述：如“打点滴”(静脉滴注)，“打 1.3.5治疗的描述 治疗的描述： 打点滴” 静脉滴注) 注射) 开刀” 手术) 针”(注射)，“开刀”(手术)等。
1.8空行、 1.8空行、空页未注消 空行
• 病历纸上多行空白，常见于术前病程记 病历纸上多行空白， 录之前， 录之前，而有的是属于医师看错行或有 的医师末及时记录空出的行， 的医师末及时记录空出的行，如未画斜 线注销或未及时书写， 线注销或未及时书写，全页空白病历纸 未及时撤出都是不允许的。 未及时撤出都是不允许的。