中医护理查房 胫骨平台骨折

中医护理疾病查房记录

日期： 2014.10.25 查房形式：疾病查房主持人：方艳梅

科室：骨一科床号：31床姓名：李美珍住院号：153481

疾病名称：胫骨平台骨折

参加人员：

简要病史：患者2小时前骑电瓶车买菜与汽车发生车祸受伤，伤致右膝关节肿痛、活动受限，右膝右足多处挫伤，伤后来我院急诊就诊，查X线提示右胫骨平台骨折，右足X线未见明显骨折，为进一步治疗，急诊拟“右胫骨平台骨折；多处软组织挫伤”收住入院。入院后予骨科护理常规，抬高患肢，予支具固定，予奥美拉唑预防应激性溃疡，甘露醇及氢化泼尼松针20mg静滴消肿，邦亭止血等治疗，完善术前相关检查，建议手术治疗，患者与家属商量后放弃手术治疗，故予骨肽针促进骨折愈合，血栓通针活血等对症治疗，并行石膏外固定后出院。

●自伤以来，精神可，未进食，无发热咳嗽，无腹痛腹胀，大小便正常，无明显体重

减轻，饮食睡眠正常。

●既往史：既往体健，否认糖尿病、高血压病等内科疾病病史，否认肺结核、肝炎等

传染性疾病病史，否认外伤、手术、中毒、输血史，否认食物药物过敏史。

●个人史：出生生长于原籍，否认疫水疫源接触史、异地居留史，平素无吸烟，无饮

酒，否认冶游史，预防接种随社会。

●职业：农民

●婚育史：适龄结婚，育两女，配偶及女儿均体健。

●家族史：父母健在，一兄一妹均体健，否认家族性遗传病史、传染病史。

●发病节气：秋分

●体格检查：T：36.2℃ P:70次/分 R:19次/分 BP:110/60mmHg

实验室检查：

●（本院2014-10-07）X线：右胫骨平台骨折。

●专科情况：轮椅入科。神志清，精神可，颈软，无抵抗，胸廓挤压征阴性，心肺听

诊无殊，腹平软，无压痛、反跳痛，骨盆挤压征阴性。右膝关节处淤血肿胀，压痛，右膝关节因痛不能活动，侧方试验阴性，右足背动脉搏动存在，肢端血运感觉可，舌质红，苔薄白，脉弦、

胫骨平台骨折的概述：胫骨平台骨折又叫“胫骨髁骨折”，胫骨平台是与股骨下端相邻的胫骨上端，有两个凹面，分别为内、外侧平台，与股骨内、外髁相应。多为较大暴力造成。

临床表现：伤后膝关节肿胀，疼痛，膝部畸形，有时可闻及骨擦音，伤肢功能障碍。

问题一：中医护理评估方法？

●中医诊察方法：—望，闻，问，切，简称四诊.

●透过四诊了解病人病史,症狀等临床资料,作为辨证施治的依据

望神

●《靈樞天年篇》“失神者死,得神者昌”.

●借由观察病人的精神,可以概括得知五脏精气的盛衰和疾病的轻重从而预知吉凶.

●得神:目光明亮,面色莹润,言语清亮,反应灵敏,意识清楚是精气充足神旺的表现.

●失神:眼神呆滯,面色枯萎,言语含混不清,反应迟钝是精气损耗, 患病或体弱.

●假神:病危患者突然出現精神短暂好转的假象,此为临终之兆.

望色

●观察病人的气色,中医认为十二经脉,三百六十五络气血皆上注於面.

●面色:青紫:肝,驚風,气血阻滞. 萎黃:脾,寒湿,黄疸,脾胃虛弱.

紅赤:心,虚弱,实热. 苍白:肺,虛寒,气虚. 暗黑:肾,肾虚,阳气不振.

望舌

●脏腑通过经络与舌相连。无论生理或病理均能反映於舌。舌为“脏腑的外候”“外

露的脏腑”。

舌与脏腑的关系。

●舌中:脾胃舌根:肾舌尖:心肺舌边:肝脏

舌苔分类及常见病症

苔色：白苔：表证,寒证；黄苔：里证,热证；灰苔：湿.热证；黑苔热盛,寒证舌质

厚薄：疾病初起,舌苔多薄；病邪传里或內有痰湿食滞者,舌苔多厚

润燥：燥苔或糙苔,是津液不能上承所致,多见热盛伤津或阴液耗损的病证.滑苔,是水湿內停所致.

膩苔：多为湿重的现象.白膩苔为寒湿,黄膩苔为湿热光苔：正气亏虛或脾胃薄弱的现象

切诊

●脉象的形成与脏腑的气血具有密切关系.

●心脏的搏动及血液的运行均由宗气所推动.

●肺主宗气,朝百脉.

●脾统血,血液运行有赖脾气的统摄.

●肝藏血,主疏泄,调节循环血量.

●肾藏精,精化生血,是生成血液的物质基础之一.

问题二如何进行中医辨证

●八纲辨证:阴阳,表里,寒热,虛实. 阴阳是八纲的总纲. 阴:表,虛,寒阳:表,实,热

●病因辨证:风,寒,热,火,湿,暑,燥,饮,痰，食滞,气滞,血瘀,蟲.

●脏腑辨证:五脏六俯病症.

●六经辨证:太陽,陽明,少陽，太陰,少陰,厥陰.

●衛氣營血辯證

●三焦辨证:上焦,中焦,下焦.

●实证：形体壮实，脘腹胀满，大便秘结，舌质红，苔厚苍老，脉实有力等

●寒证：怕冷喜暖，手足不温，舌淡苔白，脉迟等

●热证：口渴喜冷，身热出汗，舌红苔黄，脉数

治则

●治病求本；正治反治；標本緩急；扶正袪邪；因時因地制宜

结合该病例辨证及施护过程报告

中医辨证及鉴别诊断：患者因“车祸外伤致右膝部肿痛、活动受限2小时”为主证，舌质红，胎薄白，脉弦，四诊合参，属祖国医学“骨断-气滞血瘀”范畴。外力所致，骨断筋伤，离经之血溢于脉外，局部气滞血瘀，阻塞经络，不通则痛，症见局部肿胀，动则痛甚，舌质淡

红，胎薄白，脉弦为气滞血瘀之征。本病病位在右膝在骨，病性属实。中医按骨折三期辨证施治，证属骨折早期，患者因外伤史明确，无需鉴别。

●中医诊断：骨断筋伤气滞血瘀

●西医诊断：右胫骨平台骨折多处挫伤

诊疗计划

1、完善各项检查。保守疗效无效可择期手术治疗。

2、西医以消炎、活血及长骨头对症，支持治疗为主。

3、中医治则按骨折三期辨证施治，证属骨折早期，以活血化瘀行气止痛为法，方拟复

元活血汤加减：

熟大黄6g当归10g红花6g炙甘草3g

天花粉10g炒六神曲10g炒麦芽10g桃仁15g

三七9g银柴胡6g

共5剂，每日一剂，加水400ml冲分早晚温服，日一剂。

●患者入院后第七天，施翔主任医师查房分析示：从四诊来看，患者以右膝疼痛为主

症，属中医“骨断筋伤”范畴。目前暂时予以石膏固定保守治疗，正规保守治疗后，若效果不佳，则可选择手术治疗。

●治疗经过：10月07日甘露醇液地塞米松针消肿治疗

●时间：10月12日行石膏固定术

入院后的护理问题与措施

中医护理诊断一：知识缺乏

相关因素：出现骨折部位疼痛有关

预期目标：病人自述对骨折部位疼痛的原因有所了解，并能主动参与制定日常生活活动计划。

护理措施：

1、与病人探讨引起疼痛的原因。

2 、告诉病人胫骨平台骨折的定义。

3、告诉病人胫骨平台骨折后的症状。

4、建议病人改变生活方式，卧床休息。

5、与病人探讨日常生活活动的原则：

（1）睡眠：建议卧床休息，暂禁患肢负重。

（2）洗浴：床上擦浴。

中医护理诊断二：疼痛

相关因素：

1、病因、病位与病性：

与骨折后气滞血瘀有关。

预期目标：

1、个体感觉舒适，主诉疼痛。

2、能够采取正确的措施自我缓解疼痛。

3、能保持良好的情绪。

护理措施：1、环境要求避免大声喧哗。