压疮案例分析ppt课件

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分析：
要因
设备方面
电视安装位置 褥疮气垫质量
分析 不方便患者观看
橡胶管接口处容易断裂
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整改：护理人员方面
P
计划
D
实施
培训：1、发生压疮的危险因素评估 2、不良事件发生的重要环节 请压疮护理小组老师讲课 护士长---不良事件发生的原因
C
确认 全科护士能按计划完成培训，自我认识提高
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整改：设备方面
C
确认
设备已及时更新
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效果评价（A）：
经过一个月来对压疮的学习及压疮高危防范措施的具体执行，落实岗位职 责，严格床头交接，细化交接流程，对压疮的防范意识增强，团队协作能力凝 聚，无压疮等不良事件发生。
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12
THANKS!
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思想缺乏重视 宣教不够
对二级患者重视不够 病情恢复后未再加强压疮风险的宣教
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分析：
要因
分析
患者方面
强迫体位
源自文库
因电视固定在床头右侧，患者大部分 时间全是右侧卧位以方便看电视，未
重视长期一个体位会发生压疮
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6
分析：
要因
分析
风险管理意识弱
对已损坏的仪器设配未及时报废更新
管理方面
重点环节监控不到位
对恢复期的患者缺乏重视
压疮案例分析报告
首都医科大学附属北京地坛医院 内三科 张俊霞
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1
具体案例分析： 背景介绍：李佩 男 年龄：60岁 诊断：消化道出血、肝硬化失代偿期、腹水 入院时间：2013、07、10 住院科别：内三科 入院压疮评估：22分（低风险） 照护情况：主要由护工照顾 患者自身情况：入院时患者神志清楚，精神弱，营养状况尚可，给与一
级护理，绝对卧床，2013、7、17病情稳定改为二级护理，生活完全自理 。
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事件经过表：
时间
2013、7、10
2013、7、17
2013、7、21 16pm
2013、7、22 7am
事件经过
入院压疮评分22分，给与褥疮气垫减轻局部受压，告知患者卧床期 间可以在床上变换体位
患者病情平稳，改为二级护理，但考虑患者不经常下地活动，故继 续使用褥疮气垫
夜班护士接班时发现气垫充气不足，巡查原因未果，就未再继续查 找。
患者主诉右侧髋部疼痛，查其原因发现有一1*2cm水泡，立刻给与 消毒、抽水、无菌敷料保护
询问患者压疮原因：主诉电视在右侧，为看电视长期选择右侧卧位
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原因分析：
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4
分析：
要因 护理人员
评估不足
分析
压疮风险评估不足，长期有强迫体位， 未给与重视
P
计划
D
实施
电视：联系后勤是否可以改变位置 褥疮气垫：更换合适的厂家及规格 向后勤打报告，申请改建电视位置 向器械科打报告：申请其他规格的气垫
C
确认 后勤：暂时无法改建，唯有加强宣教
气垫：已更换不同规格的气垫
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整改：管理方面
P
计划 检查科内所有设备，不能出现损坏还继续使用现象
D
实施
设备已检查完毕，损坏设备已向器械科提出更换申 请