高血压肾病

上海交通大学附属第九人民医院北部
案例讨论
患者，男，42岁，汉族，已婚，农民，安徽省当涂县黄山乡人。因间 断性呃逆4个月伴全身乏力9个月，收入院。 入院时全身乏力，腰部皮肤可见热敷后的色素沉着，无下腹压痛，双 肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。 检查：PRO：（+），颗粒管型，0～1/Lp，k 3.75mmol/L，Na 151.0mmol/L，cl 124.9mmol/L，AB16.8mmol/L，甘油三酯2.76mmol/L， 尿酸 457.28μ mol/L，肌酐550.95μ mol/L，尿素21.35mmol/L，B超示： 双肾缩小，弥漫性病变，肝大，脾大。 患者的诊断是？我们 应该怎么做？
病情分期
Ⅰ期——微量白蛋白尿期：以尿中白蛋白排泄率异常为特 征．肾功正常，尿常规蛋白阴性 Ⅱ期——临床蛋白尿期：以尿常规蛋白阳性、24h尿蛋白定 量>0.5g为特征，肾功能正常 Ⅲ期——肾功能不全期：以Ccr下降、SCr升高为特征。分 非透析期和透析期(尿毒症期) 非透析期：Ccr在40～10ml/min， 133μ mol/L<Scr<707μ mol/L 透析期(尿毒症期)：Ccr<10ml/min．Scr>707μ mol/L
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（1）戒烟酒：吸烟是冠心病的危险因子，亦可能使血压升高，烟草中含 烟碱微量元素，吸入过多烟碱也有助于血压升高,大量饮酒，使毛细血管 扩张更易引起血压升高，严重者出现脑出血。 （2）控制体重：高血压，高甘油三酯血症和高密度脂蛋白，胆固醇往往 合并存在,固此应控制体重。 （3）保证睡眠：保持充足的睡眠，有利于控制高血压。病房环境应舒适， 整洁保持安静。有利于患者充足睡眠。在患者睡觉前关好门窗 、拉好窗 帘 、减少陪住 、使患者更好的休息与睡眠。 （4）保持大便通畅：预防便秘，每日合理进食粗纤维食物、香蕉，蜂蜜 水。排便时不宜过度用力，养成定时排便习惯，必要时使用缓泻剂。 （5）坚持锻炼：不宜进行剧烈运动，选择适当的运动方式与强度．在运 动中感觉适宜为好，如：在室外散步、打太极拳，在室内读书、看报、 洗衣服等。如有心悸应停止活动，通知医护人员及时处理。
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The End
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宜在医生建议 下根据具体病 情进行
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Diagnosis
病因 + 病史 + 临床表现 + 各项检查
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Treatment
有肾功能不全时还应给予 非透析治疗和替代治疗 伴发高脂血症、高尿酸血症者，应 Step 4 给予相应的治疗。同时应用抗血小 板聚集和粘附的药物，如阿司匹林 等，防止肾小动脉硬化 Step 3 恶性肾小动脉硬化症患者合并有高血压脑病、视力 迅速下降、颅内出血等以及不能口服药物时，可静 脉给药，常用硝普钠，力争在12～24小时控制血压 。 降压治疗：①利尿剂 ;②β 受体阻滞剂;③钙拮抗剂;④血管紧 张素转换酶抑制剂(ACEI)。其中钙拮抗剂、ACEI对肾脏的血 流动力学更有利，ACEI降低尿蛋白优于其它的降血压药物
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高血压合并肾病患者早餐宜清淡：晚餐宜少，饮食上严 格限制钠盐摄人，一般每日3-5 g；严重者应低于每日3 g。 限制动物脂肪的摄入量，摄入适量蛋白质和糖；饮食中含有 充分的钙，镁和优质蛋白质，则可防止血压升高。素食为主 比肉食为主血压升高的比例低。多吃鱼可使血压降低。经常 食用冬瓜、芹菜、芦笋等利水消肿降压的蔬菜,少吃油炸食 品。营养不良者，可给予高蛋白、高维生素饮食。
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保持良好的心态：过度忧虑、精神紧张 、猜疑病情、敏 感多疑．均可使血压 升 高。故应消除恐心理和悲观 情绪， 避免精神刺 激 ，遇事冷 静，不要激动 ，指导病人学会心理 自我放松。因为情绪激动容易导致大肠皮层兴奋与抑制过程 失调，引起全身小动 脉痉挛，周围动脉阻力增加，导致血压 升高，发生意外。
高血压肾病
Hypertensive renal disease
上海交通大学附属第九人民医院 肾内科 储明子
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Learning
target
掌握: 1、高血压肾病的定义 2、高血压肾病的临床表现 3、高血压肾病护理诊断、护理措施 熟悉： 1、高血压肾病的病因、实验室检查、治疗要点 了解： 1、高血压肾病的发病机制和流行病学
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入球小动脉玻璃样变性
入球小动脉纤维样坏死
玻璃样变, 纤维样坏死有什么区别
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Clinical
manifestation
良性小动脉肾硬化
恶性小动脉肾硬化
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肾小管浓缩功能损害：夜尿增多，低比重尿及低 渗透压尿 肾小球缺血，尿检异常：轻度的蛋白尿，偶有少 量红细胞 肾小球功能受损，于数年内发展为终末期肾衰
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Examination
体检 尿检
影像学
检查
肾活检
出现眼睑和或 下肢水肿、心 脏扩大、眼底 检查动脉硬化 性视网膜病变
尿蛋白+至++，伴 或不伴潜血。24 小时尿蛋白定量 多在2克以下。尿 微量白蛋白、NAG 酶、β 2-MG增高
Hale Waihona Puke Baidu
B超早期多无变 化，后期可出现 肾脏不同程度缩 小。胸部X线或 超声心动图常提 示主动脉硬化、 左心室肥厚或扩 大
Step 5
Step 2 Step 1
早期、轻度高血压和尿常规大致正常者可予非药物 治疗
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Nursing
diagnosis measures
and
疼痛
与血压升高有关
与血压增高致头痛、心悸
有受伤的危险
知识缺乏 与缺乏原发性高血压饮食、药物 治疗等方面知识有关
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焦虑
与血压控制不满意有关
与摄入过多、缺少
营养失调：高于机体需要量 运动有关
潜在并发症 高血压急症、脑血管意外、心功能 衰竭、肾功能衰竭
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Nurning
用药护理 饮食护理 心理护理
生活护理
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遵医嘱按时服用降压药，将血压控制在130／80mmHg以 下。密切观察降压药物的疗效。降压幅度不宜过快，要及 时发现降压药物的副作用，防止体位性低血压，提高患者 长期服药的依从性。水肿的患者应用利尿剂时，要密切观 察尿量变化准确记录出入量。
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高血压主要靶器官的损害
高血压
冠心病 、心衰 心脏 靶器官 肾脏 肾病、肾衰 脑 脑卒中（眼底病变）
良性小动脉肾硬化
恶性小动脉肾硬化
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Definition
高血压肾病（hypertensive renal disease） 系原发性良性高血压或恶性高血压导致的血流动力 学障碍、自身免疫介导、血管活性物质失衡和代谢 紊乱等多因素引起的肾脏结构和功能的损害。临床 可分为良性小动脉肾硬化和恶性小动脉肾硬化。
Etiology
and
Pathology
良性小动脉肾硬化 恶性小动脉肾硬化
[病因]良性高血压长期作用 [病理] 入球小动脉玻璃样变性 [病因]由恶性高血压引起 [病理] 入球小动脉纤维样坏死
小叶间动脉及弓动脉肌内膜增厚， 小叶间动脉及弓动脉肌内膜增厚， 管腔高度狭窄，出现洋葱皮样改 管腔狭窄，血流减少 变
蛋白尿：每天尿蛋白含量持续超过150mg，蛋白质定 性试验阳性
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几乎所有的患者都有血尿、蛋白尿 、管型尿及无菌 性白细胞尿，病情险恶，常于数周或数月出现肾衰
镜下血尿：新鲜尿沉渣每高倍镜视野红细胞 >3个，或1小时候尿红细胞计数超过10万
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Epidemiology
我国高血压病人数超过1亿人，高血压的治疗 率为24.7%，控制率仅为6.1%，高血压可引起心、 脑、肾等多脏器的并发症，可导致很高的致残率 和致死率，其中42%有肾脏并发症，10%的高血压 患者死于肾功能衰竭。
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