知情同意书模板
模板：临床试验的知情同意书
模板：临床试验的知情同意书尊敬的参与者：感谢您对我国临床医学研究的关注与支持。
在此，我们诚挚邀请您参加本次临床试验。
为确保您的权益得到充分保障，特制定本知情同意书，就试验相关事项予以明确。
请您在充分了解试验内容后，自愿决定是否参与。
一、试验目的本次试验旨在探讨【试验药物/治疗方法】在【疾病名称】治疗中的应用效果及安全性，为临床提供有效、安全的治疗方案。
二、试验设计1. 试验类型：随机、双盲、安慰剂对照试验。
2. 试验分组：试验组、对照组。
3. 试验周期：【试验周期】。
三、试验药物/治疗方法1. 试验药物：【药物名称】。
2. 治疗方法：【治疗方式】。
四、试验过程1. 入组条件：符合【入组标准】的患者。
2. 排除条件：符合【排除标准】的患者。
3. 试验过程：按照试验方案进行。
五、试验风险与收益1. 试验风险：- 可能出现【不良反应】。
- 可能存在【其他风险】。
2. 试验收益：- 可能获得【治疗效果】。
- 可能为【疾病治疗】提供新方案。
六、隐私保护我们将严格遵守相关法律法规，确保您的个人信息及医疗数据安全，不得泄露给无关人员。
七、知情同意1. 您有权了解试验的全部内容，并自愿决定是否参与。
2. 您有权随时退出试验，且不会因此受到任何不利影响。
3. 您已充分了解试验目的、设计、过程、风险与收益等信息。
4. 您同意签署本知情同意书，并遵守试验规定。
八、联系方式如果您在试验过程中有任何疑问或需要帮助，请随时联系以下人员：【联系人】：【联系方式】九、附则本知情同意书一式两份，您执一份，研究团队保留一份。
如有争议，以研究团队保留的书面材料为准。
请您仔细阅读本知情同意书，并在充分了解试验内容后，自愿决定是否参与。
【签名】：_________【日期】：_________注：本模板仅供参考，具体内容需根据实际试验情况进行调整。
在签署知情同意书前，请务必充分了解试验相关信息，以确保您的权益得到充分保障。
临床试验知情同意书的示例模板
临床试验知情同意书的示例模板[临床试验名称]
试验目的
本临床试验旨在研究[试验目的]，以评估其在[疾病/症状]治疗方面的疗效和安全性。
试验过程
参与本试验的志愿者将接受以下步骤和过程：
1. [步骤/过程1]
2. [步骤/过程2]
3. [步骤/过程3]
4. [步骤/过程4]
参与者权利
作为试验参与者，您有以下权利：
1. 知情同意权：您有权获得关于试验目的、过程、可能的风险和益处等信息，并有权决定是否参与试验。
2. 随时退出权：您可以在任何时候自愿退出试验，而无需提供理由。
3. 隐私权保护：您的个人信息将受到严格的保密和隐私保护措施。
4. 组织机构联系权：您有权联系试验组织机构的负责人，并咨询任何与试验相关的问题。
5. 结果知情权：您有权获得试验结果和相关研究的总结。
风险和福利
参与本试验可能存在一定的风险，包括但不限于：
- [风险1]
- [风险2]
- [风险3]
同时，参与本试验可能带来以下福利：
- [福利1]
- [福利2]
- [福利3]
同意声明
我已经阅读并理解了上述信息，并对参与本临床试验有充分的了解。
我自愿参与本试验，并同意遵守试验的要求和流程。
我知晓试验过程中可能存在的风险，并愿意承担相关责任。
我了解自己有权随时退出试验，并愿意接受试验结果和相关研究的总结。
签名：_________________ 日期：_________________。
家长知情同意书请假模板
家长知情同意书请假模板
尊敬的家长：
我写信给您是因为您的孩子（孩子姓名）打算请假（请假日期），在此我希望征得您的同意并确保您了解孩子的请假事宜。
我想向您保证，该请假请求是经过仔细考虑的，并且我们将尽最大努力确保孩子在缺席期间能够尽量补上课堂上的学习内容。
请注意以下请假事宜：
1. 请假日期：（请假日期）
2. 请假原因：（请假原因）
3. 预计缺席天数：（预计缺席天数）
4. 学生是否在缺席期间能够参与学习：（是/否）
请您仔细考虑这次请假对孩子的学习和发展造成的影响。
如果您同意孩子请假，请在下面的空白处签字以表示同意，并将同意书回传给学校。
如果您有任何疑问或需要进一步的讨论，请随时与我联系。
谢谢您对我们学校的信任和支持！
此致
（学校名称）
敬礼
签字：________________________ 日期：________________________。
《知情同意书5篇范文》
《知情同意书5篇范文》第一篇：知情同意书知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为失眠阴虚火旺证。
我们将邀请您参加一项研究，本研究为天王补心丹对更年期女性阴虚火旺证失眠的随机对照试验项目，课题编号：exx10189858mcmyy。
本研究方案已经得到伦理委员会审核，同意进行临床研究。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的1.1疾病负担和治疗现况1.2本研究目的1.3研究参加单位和纳入患者例数二、哪些人不宜参加研究根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。
三、如果参加研究将需要做什么。
1.在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行相应的体格检查及实验室检查。
您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。
如您不愿参加研究，我们将按您的意愿施治。
2.若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：a、b组服用药物均为天王补心丹浓缩颗粒和艾司唑仑药片，颗粒每次5g，每日2次，药片规格为1mg，从最小剂量0.5mg开始使用，3血药浓度达到稳定，若阿森斯失眠量表评分6分以上，或匹兹堡睡眠质量指数大于7分，将剂量增至1mg，3待血药浓度稳定后，若仍符合上述评分标准，将剂量增至2mg，每日睡前口服。
颗粒由农本方（香港）有限公司生产，艾司唑仑片由山东信谊制药有限公司生产。
由药方负责人分配药物，患者需于第28、42天到医院进行检查和复诊，每日电话进行随访，如有不适，请于就近医院或回本院就诊。
3.需要您配合的其他事项您必须按医生和您约定的随访时间带着分配的编号来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。
临床试验知情同意书的示例模板
临床试验知情同意书的示例模板一、试验目的本试验旨在研究某个新药物对特定疾病的疗效和安全性。
二、试验过程1. 您将被邀请参加这项临床试验，以评估新药物对疾病的治疗效果。
2. 在试验期间，您将需要按照医生的指导接受药物的使用和监测，并遵守相关的试验规定。
3. 您将需要定期前来医院接受身体检查、化验和问卷调查等，以评估药物的疗效和安全性。
4. 您可能需要接受一些额外的检查或治疗措施，以确保试验结果的准确性。
5. 您有权随时退出试验，但请在退出前与医生进行沟通，以便能够适当地终止试验过程。
三、风险和利益1. 试验过程中可能出现的风险包括但不限于：药物副作用、不适感、疼痛、不便等。
医生将尽最大努力减少这些风险的发生，并为您提供必要的支持和帮助。
2. 试验结果可能对疾病的治疗有所帮助，但也有可能对您没有明显的疗效。
试验结果将为科学研究提供重要的参考。
四、保密和隐私您的个人信息将被严格保密，并仅用于本试验的目的。
试验结果将以匿名的形式进行统计和分析，并不会透露您的身份。
五、知情同意1. 我已经阅读并理解了上述试验目的、过程、风险和利益，以及保密和隐私政策。
2. 我已经向医生提出了我所有的问题，并且对试验过程和风险有了充分的了解。
3. 我自愿参加这个临床试验，并愿意按照试验规定进行。
4. 我明白我有权随时退出试验，并且退出试验不会对我的医疗服务产生任何影响。
5. 我同意医生和研究人员在试验过程中收集和使用我的个人信息。
6. 我同意将我的试验结果用于科学研究和学术交流，但不会透露我的身份。
请您仔细阅读以上内容，并在清楚理解的情况下签署下方的知情同意书。
———————（患者签名）（日期）———————（医生签名）（日期）。
知情同意书范本
知情同意书范本知情同意书尊敬的XXX先生/女士：您好！感谢您参与了本次研究项目。
在您未开始参与之前，我们需要您认真阅读并签署本知情同意书，在明确了解研究的目的和过程后，确认您自愿参与研究，并同意我们收集、分析和使用您的数据。
背景介绍：本研究旨在探究XXX领域的XXXXXX。
为了确保研究的质量和准确性，我们邀请您参与此次研究，帮助我们收集相关数据，并允许我们在得到您的明确许可后使用您的数据。
研究目的：通过您的参与，我们希望能够深入了解并研究XXXXX的影响因素，从而为该领域的发展和改进提供有益的参考和建议。
研究过程：1. 您将被要求回答一系列关于XXXXX的问题，包括但不限于XXXXX。
请您根据自身实际情况认真答题。
2. 我们可能会要求您提供一些个人信息，如年龄、性别、教育程度等。
这些信息将仅用于研究分析，且不会泄露给任何第三方。
3. 您的参与是自愿的，您可以在任何时间终止参与研究，且不会受到任何负面影响。
请您理解，如果您选择在研究过程中退出，我们可能无法使用您的数据，并且无法提供与该研究相关的处理或分析结果。
保密与匿名：1. 您的个人信息将被严格保密，仅由研究团队内部使用。
2. 在研究报告和发布的论文中，我们将对您的身份进行匿名处理，以确保您的隐私安全。
3. 根据法律法规的要求，我们所搜集的数据和研究结果可能会提供给相关监管机构或行业机构，但您的个人隐私将被仔细保护。
权利和利益：1. 在参与研究期间，您的权利和利益将受到充分尊重。
2. 科研团队将尽力保证研究的质量和结果的准确性。
3. 如果您有任何问题或疑虑，可以随时联系研究团队成员，我们将及时回答并解决您的问题。
承诺：我们承诺，我们将遵守相关法律法规，严格按照研究伦理要求处理您的个人信息和研究数据。
您的参与是自愿的，并且在任何时间点都可以选择退出研究，不会受到任何负面影响。
请您在确认充分理解并同意以上内容后，签署以下知情同意书：知情同意书我已阅读并理解上述知情同意书的全部内容，特此确认：签名：日期：请您将签署的知情同意书交还给研究团队成员，感谢您的参与与支持！注意事项：1. 如有任何与研究相关的问题或意见，可以随时联系研究团队成员。
家长同意知情书(模板)
家长知情同意书（模板）
老师您好：
本人是XX学院XX级XXX本科生XXX的家长本人已知情学校放假时间为XXX年X月XX日至XX月X日放假期间学生原则上不予留校;或者其他规则）知情孩子因XXXXXX原因申请假期延长留校时间（提前返校\
我已知情孩子申请于X月XX日至X月XX日期间延长留校（X月XX日至X月XX日期间提前返校）（或者其他事件,注意写明时间）
作为孩子的家长，我会叮嘱孩干限期在校期间遵守学校规定，注意和保证自己的人身安全,并会保证每日至少与孩子联系一次,遇到特殊情况及时与学院辅导员老师取得联系，及时关注学生的假期安全。
学生（签字）：
家长（签字）：
家长联系方式（手机）:
日期：。
知情同意书模板
知情同意书模板方案名称：知情同意书版本号：1.0,20XX年X月X日研究机构：主要研究者：患者姓名：患者姓名缩写：患者地址：患者：尊敬的（先生/女士）：我们在此邀请您作为受试者参加一项临床试验。
本知情同意书提供应您一些信息以帮忙您决定是否参加此项临床试验。
请您用必然的时间仔细阅读下面的内容,如有不清楚的问题或术语，可以与有关医师进行讨论。
您参加本项研究是完全自愿的。
本次研究已通过北京肿瘤病院伦理委员会审查。
1.研究布景：布景意义（包罗国内、国外研究进展）一一语言要求通俗易懂，鼓励以图表、漫画等形式。
2.研究目的：3.研究过程：（包罗主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种查抄操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等一一语言要求通俗易懂）。
如果您的研究设计为“随机分组〃、〃抚慰剂对照〃、和“双盲〃，请向受试者解释其定义。
〃随机分组〃暗示您会被随机地分配到一个治疗组中，以减少偏差。
您有1/2的时机接受，1/2的时机接受，具体的分组会通过计算机程序随机确定。
无论是您还是您的大夫均不克不及选择您接受哪种药物。
这样可以包管以公正的方式对研究药物进行评估。
“抚慰剂对照〃暗示研究中会使用一种看起来很像真实的样子的“安慰剂〃，实际上该抚慰剂不含有任何活性研究药物。
“双盲〃暗示您、您的研窕大夫均不知道您接受的是还是抚慰剂片。
这样可以包管参与本试验性研究的每一个人都能够公平的评价药物的平安性和有效性。
但在紧急情况下，如果您的大夫确定对知道您是服用还是抚慰剂片非常重要的话，您的大夫可以了解。
4.需要您配合的事项：为了能使本项研究顺利和成功开展，请您配合以下事项：•遵照研究者安排服药、接受查抄。
•在与研究大夫确认之前，您不克不及够随意改变您目前的治疗或者开始任何新的治疗。
•需要您告知研究大夫有关您健康的问题，甚至是您认为不是很重要的问题。
•需要您告诉研究大夫您在参加研究前和研究中使用的除研究用药以外的其它所有药物（包罗中草药）。
各类知情同意书模板
各类知情同意书模板知情同意书本文为各类知情同意书的模板，请根据实际需要进行适当修改和完善。
【知情同意书模板】尊敬的受试者/亲属/病人：感谢您参与本次研究/手术/治疗。
为确保您的知情权和自主选择权，我们特向您提供相关信息，并希望您详细阅读后再决定是否参与。
1. 研究目的/手术目的/治疗目的（说明研究目的/手术目的/治疗目的，包括研究内容、手术过程、治疗方法、可能的益处和风险等；可根据实际情况增加相应内容）2. 参与者权益（描述参与者在研究/手术/治疗中的权益，包括自主选择权、随时退出权、保密权等；可根据实际情况增加相应内容）3. 风险和副作用（列举可能的风险和副作用，以及针对这些风险和副作用采取的措施；可根据实际情况增加相应内容）4. 保密与信息安全（说明个人信息的保护措施、数据存储和使用情况等；可根据实际情况增加相应内容）5. 参与者责任和义务（说明参与者应履行的责任和义务，如按照规定参加检查、按时服用药物、遵从医嘱等；可根据实际情况增加相应内容）6. 后续处理（说明结束研究/手术/治疗后的相关事项，如研究结果的通知方式、随访评估等；可根据实际情况增加相应内容）7. 知情同意书签署我已详细阅读了上述内容，并充分理解相关信息。
我自愿参与本次研究/手术/治疗，并保证如实提供个人健康信息。
我明白参与过程中可能存在的风险和副作用，愿意承担由此可能带来的风险。
我自愿遵守参与者责任和义务，并同意个人信息被机构合法使用和保护。
签署受试者/亲属/病人（请在下方签名，并注明日期）：[签名] [日期]研究人员/医生（请在下方签名，并注明日期）：[签名] [日期]附：参考资料/联系方式/其他补充信息（可根据实际情况增加）【知情同意书模板结束】请根据实际情况修改上述模板，并在最后附上相应的参考资料、联系方式等。
愿您在参与研究/手术/治疗过程中顺利，并获得预期的结果。
祝好！。
知情同意书模板(社会调查)
知情同意书模板(社会调查)知情同意书模板 (社会调查)
我，________ [调查对象的姓名]，完全了解并理解以下内容，并且自愿同意参与本次社会调查。
背景和目的
本社会调查的背景和目的是________ [简要说明社会调查的目的和意义]。
调查内容和方式
本次社会调查将涉及的内容和方式包括但不限于：
1. __________ [描述调查内容1]
2. __________ [描述调查内容2]
3. __________ [描述调查内容3]
...
风险和保密
在参与本次社会调查过程中，可能存在一定的风险，如
__________ [列举可能的风险]。
我已充分了解这些风险，并愿意承担相应责任。
此外，我保证将本次社会调查的内容和结果保密，并不会将其泄露给任何未经授权的第三方。
参与权利
作为调查对象，我享有以下权利：
1. 在任何时间点，有权选择中断或终止参与本次社会调查，而无需提供理由。
2. 有权拒绝回答任何与隐私或个人信息相关的问题。
3. 有权要求获得本次社会调查的结果或分析报告。
自愿参与和知情同意
我自愿参与本次社会调查，并且在提供自身信息和回答问题前，已充分了解并理解本知情同意书的内容。
我确认，在签署本知情同意书之前，已经获得了解答我所提问
题的机会，并且对本次社会调查的目的、内容、方式、风险、保密、参与权利等进行了详细询问。
本知情同意书自双方签字生效，并在调查结束后终止。
---
调查对象（签字）： __________
日期： __________。
长期护理《老年人知情同意书》模板
长期护理《老年人知情同意书》模板尊敬的[医疗机构/养老机构/护理机构名称]：我/我们（以下称“甲方”），作为老年人的法定代理人/监护人，在此就甲方接受长期护理服务事宜，自愿签订本知情同意书。
一、甲方基本情况1. 姓名：[老年人姓名]2. 性别：[老年人性别]3. 年龄：[老年人年龄]4. 身份证号：[老年人身份证号码]5. 家庭住址：[老年人家庭住址]6. 联系方式：[老年人或甲方联系方式]二、护理服务内容1. 生活照料：包括但不限于饮食、睡眠、个人卫生、起床、如厕等日常生活照顾。
2. 医疗护理：包括但不限于药物管理、注射、换药、康复治疗等医疗相关工作。
3. 心理关怀：包括但不限于陪伴交流、心理疏导、娱乐活动等精神文化生活照料。
4. 安全保护：确保甲方在护理过程中的人身安全，防止意外事故的发生。
三、护理服务提供方1. 机构名称：[医疗机构/养老机构/护理机构名称]2. 服务地点：[服务地点]3. 服务期限：[服务开始日期]至[服务结束日期]4. 联系方式：[服务提供方联系方式]四、知情同意1. 甲方了解并同意接受上述护理服务内容。
2. 甲方了解并同意服务提供方的服务地点、服务期限及联系方式。
3. 甲方了解并同意支付护理服务费用，具体费用及支付方式如下：护理费用：[具体费用]支付方式：[支付方式，如现金、转账等]支付期限：[支付期限]4. 甲方同意服务提供方在必要时向医疗机构、政府部门等透露甲方信息，以保障甲方的健康和安全。
五、权利与义务1. 甲方有权了解护理服务的进展情况，对服务提出建议和意见。
2. 甲方有权要求服务提供方暂停或终止服务，并有权解除本知情同意书。
3. 服务提供方有义务按照约定提供优质、专业的护理服务，保障甲方的生活品质和人身安全。
4. 服务提供方有义务对甲方的个人信息保密，不得泄露给第三方。
六、违约责任1. 如甲方未按照约定支付护理服务费用，服务提供方有权暂停或终止服务。
2. 如服务提供方未按照约定提供护理服务，甲方有权要求服务提供方承担违约责任。
劳务合同知情同意书模板
【合同编号】_________________________【甲方】（用人单位名称）：【乙方】（劳动者姓名）：根据《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就乙方在甲方处提供劳务的相关事宜达成如下协议，特订立本知情同意书。
一、劳务内容1. 乙方同意在甲方处从事【具体劳务工作内容】，包括但不限于【列举具体工作项目】。
2. 乙方应按照甲方的要求，完成工作任务，保证工作质量，不得擅自离岗。
二、工作地点1. 乙方在甲方指定的【具体工作地点】从事劳务工作。
2. 如有特殊情况，甲方可调整乙方的工作地点，乙方应予以配合。
三、工作时间与休息休假1. 乙方的工作时间为【每日/每周】工作【具体小时数】，具体安排由甲方根据工作需要确定。
2. 乙方享有国家规定的法定节假日、休息日及年休假。
3. 甲方应保证乙方每周至少休息一日，如因工作需要加班，甲方应支付加班费。
四、劳动报酬1. 乙方在甲方处提供劳务的报酬为【具体金额】元/月（或日/小时），按月（或日/小时）支付。
2. 甲方应按时足额支付乙方劳动报酬，不得拖欠。
3. 乙方在完成工作任务后，甲方应及时结算劳动报酬。
五、社会保险与福利1. 甲方应依法为乙方缴纳社会保险，包括但不限于养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险。
2. 甲方应按照国家规定为乙方缴纳住房公积金。
3. 甲方应提供必要的劳动保护用品，确保乙方的人身安全。
六、违约责任1. 乙方违反本知情同意书约定，给甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。
2. 甲方违反本知情同意书约定，未按时足额支付乙方劳动报酬或未依法缴纳社会保险的，应承担相应的法律责任。
七、争议解决1. 本知情同意书未尽事宜，由甲乙双方协商解决。
2. 如发生争议，甲乙双方应友好协商解决；协商不成的，可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。
八、其他1. 本知情同意书一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
知情同意书模板
知情同意书模板
【知情同意书模板】
尊敬的XXX（受试者姓名）：
您好！在您参与相关研究项目之前，我们非常重视您的知情同意。
请您仔细阅读以下内容，并在确保理解的前提下，签署此份知情同意书。
1. 研究目的和背景
本研究旨在（简要介绍研究目的和背景）。
2. 参与者权益
您参与本研究的潜在风险和益处如下：
（列举可能的风险）
（列举可能的益处）
3. 研究过程和方法
本研究将采用以下步骤和方法：
（详细描述研究过程和方法）
4. 数据收集和保密
在研究期间，我们将收集以下数据：
（列举需要收集的数据）
这些数据将会被严格保密，并仅用于研究目的。
您的个人身份将被
妥善保护，所有信息将以匿名方式进行报告和出版。
5. 自愿参与和随时撤回权利
您的参与完全自愿，并且您有权随时撤回参与权利，而无需提供任
何理由。
撤回参与将不会对您的任何权益和未来的照顾产生负面影响。
6. 其他重要事项
（在此列举任何与研究相关的其他事项，如预计的时间安排、报酬、联系方式等）
7. 同意签署
我已经仔细阅读并了解了上述内容，我在充分理解的情况下，愿意
自愿参与该研究，并随时保留撤回参与权利的自由。
签字：_________________________________
日期：_______________________________
感谢您的参与和支持！
【注意：此知情同意书仅供参考，请根据具体研究项目调整和修改，确保符合法律和伦理要求。
】。
患者知情同意书模板
患者知情同意书模板尊敬的患者：一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____身份证号：＿____联系电话：＿____家庭住址：＿____二、医疗服务信息1、疾病诊断您的疾病诊断为：＿____2、拟行治疗方案我们建议您接受以下治疗方案：＿____治疗方法的详细描述，包括手术、药物治疗、物理治疗等。
治疗的预期效果和可能达到的目标。
3、替代治疗方案除了上述建议的治疗方案，还有以下替代方案可供选择：替代方案一：＿____替代方案二：＿____对于每个替代方案，说明其优缺点和可能的风险。
4、治疗风险和并发症任何治疗都存在一定的风险和可能的并发症。
以下是与拟行治疗方案相关的一些常见风险和并发症：风险一：＿____风险二：＿____风险三：＿____对于每种风险和并发症，解释其发生的可能性、严重程度以及可能的处理措施。
5、治疗后的注意事项在接受治疗后，您需要注意以下事项：饮食和休息方面的要求。
药物使用的注意事项，包括剂量、时间和可能的副作用。
复诊的时间和频率。
三、患者的权利和义务1、您有权了解您的病情、治疗方案和可能的风险。
2、您有权参与治疗决策，并在任何时候提出疑问或拒绝治疗。
3、您有义务如实告知医生您的健康状况、过敏史和正在使用的药物。
4、您需要按照医生的建议接受治疗，并遵守治疗后的注意事项。
四、知情同意声明我已经仔细阅读并理解了上述有关我的病情、治疗方案、风险和注意事项的信息。
我知道医生已经尽力向我解释了一切，我也有机会提出问题并得到了满意的答复。
我自愿选择接受拟行治疗方案名称治疗，并愿意承担可能的风险和并发症。
我明白拒绝治疗可能带来的后果。
患者签名：＿____日期：＿____医生签名：＿____日期：＿____下面我们对每个部分进行详细的解释和说明：患者基本信息部分：这是为了准确识别患者的身份和联系方式，以便在需要时能够及时与您沟通。
医疗服务信息部分：疾病诊断：明确告知您所患疾病的名称，让您对自己的病情有清晰的认识。
家长知情同意书退学模板
家长知情同意书退学模板
【学生家长知情同意书】
根据《中华人民共和国义务教育法》等相关法律法规规定，本人作为学生的家长，已充分了解学校对于学生教育的重要性及义务教育的普及和实施情况。
鉴于学生（姓名：）不再继续接受义务教育，并且家长已对此做出了充分的思考，并自愿同意学生退学。
我（家长姓名：）愿意承担学生退学所带来的一切后果，并郑重声明如下：
1.本人自愿放弃学生继续接受义务教育的权利，理解并接受学生因此可能面临的相关后果。
2.本人已充分向学生进行了教育和引导，使其明白接受教育的重要性，并尽力保证学生能够获得基本的文化教育。
特此声明，愿意承担学生退学的全部后果。
家长姓名（签字）：日期：年月日。
临床知情同意书模板范文
临床知情同意书模板范文尊敬的患者（或患者家属）：您好！首先呢，咱得唠唠关于接下来要做的这个[治疗/检查名称]的事儿。
一、为啥要做这个[治疗/检查]您（或者您家亲人）现在身体上出现了[具体病症或不适情况]，就好比一辆汽车，某个零件有点小毛病了，得检查检查或者修一修。
经过医生们的仔细判断和分析，觉得这个[治疗/检查]就像是一把专门的钥匙，有可能帮咱们解决这个问题呢。
二、这个[治疗/检查]是啥样的。
1. 治疗/检查的大致过程。
如果是检查呢，可能就像探险家去神秘的山洞探险一样。
比如说做胃镜，就是让一个小小的摄像头，顺着您的食管慢慢下去，看看胃里面到底是个啥情况，就像在山洞里打着手电筒到处查看有没有危险的地方。
要是治疗的话，那就各有各的方式啦。
像做手术，就好比是一群专业的建筑工人（医生和护士们），要对您身体里出问题的“小房子”（生病的部位）进行修补或者改造。
这个过程中呢，我们会用各种各样的工具（医疗器械），都是为了让您这个“小房子”恢复正常。
2. 可能需要的时间。
检查的话，[具体检查]大概需要[X]分钟到[X]分钟。
这时间就像等一杯咖啡做好一样，有时候快一点，有时候可能因为一些特殊情况会慢一点。
治疗的时间可就不好说了，就像做饭一样，简单的菜一会儿就好，复杂的大餐就得花些时间了。
[具体治疗]可能短的话需要[X]小时，长的话也许会到[X]小时甚至更久。
三、做这个[治疗/检查]可能会遇到啥情况。
1. 常见的情况。
在检查或者治疗过程中，您可能会感觉到一些不舒服。
比如说做心电图的时候，那些小贴片贴在身上，可能会有点凉凉的、黏黏的感觉，就像有个小虫子在皮肤上轻轻爬过。
要是做手术呢，打麻药的时候可能会有一点刺痛，就像被小针扎了一下，不过这一下很快就过去了，然后在手术过程中您可能会感觉身体有点被拉扯或者压迫的感觉，但这些都是正常的。
做完之后也可能会有些反应。
像做了穿刺检查后，穿刺的地方可能会有点疼，就像不小心撞到桌子角了那种疼，不过这种疼一般会慢慢减轻的。
知情同意书(模板)
知情同意书知情同意书•知情告知页尊敬的先生/女士：经医生检查您已被确诊为XXX，我们诚挚邀请您参加由XXX有限公司发起XXX。
一、研究背景疾病介绍XXX是严重威胁XXXXX。
国内外的治疗情况XXX研究药物的介绍XX类药物是广泛应用于XXX，属于化学药品XX类。
二、临床研究项目介绍本研究为XX试验。
本研究由XX有限公司发起，计划完成试验的XX患者不少于XX例，计划最多入组XX例，预计在全国XX家中心开展，XX医院作为组长单位。
主要目的是观察XX患者中的安全性。
三、哪些人适合参加研究满足全部入选标准方可入选：（1）受试者充分了解试验目的、性质、方法以及可能发生的不良反应，自愿参加研究，并在研究程序开始前签署知情同意书；（2）XX符合下列条件之一的受试者将不得入选试验：（1）对XX有过敏史者；（2）XXX；（3）研究者判断不适宜参加本项临床研究的受试者。
四、临床研究的流程1、签署知情同意书；2、进行临床研究的入组筛选；3、如您满足XXX试验流程包含的具体内容如下：筛选期研究医生将与您一起阅读这份知情同意书。
试验期经研究者判断您可以入选本研究后，我们会分配给您一个受试者随机编号XXXXXX。
五、受试者的责任和义务如果您选择参加本研究，请您如实地告诉研究医生有关自身病史和当前身体状况的真实情况，告诉研究医生自己是否曾参与其他研究，或目前正参与的其他研究。
在研究期间，您需要按时到医院访视、接受检查；您需要向医生报告在研究过程中您身体和精神方面的任何改变，无论这种改变是否与研究有关。
请您务必告知您的医生您目前正在使用以及在研究期间使用的任何其它药物，不得使用受限制的药物。
研究期间，请您不要使用任何其他抗肿瘤治疗的药物，如需其他治疗，请事先与您的医生联系，以获得正规医学指导。
如果您选择参加本研究，我们希望您能够坚持完成全部研究过程。
此外，在您参加试验之前，试验期间，您需要注意以下事项：在开始药物治疗前XXX。
六、可能的受益您将可能从本项研究中受益，此种受益包括您的病情可能获得改善，同时您的参与也将为评价该药物的安全性和有效性做出贡献，使更多的患者获得更好的治疗，在此，我们向您表示感谢。
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知情同意书模板我们将要开展一项（研究题目），因您患有（疾病名称）（或：因您患有（疾病名称）并将接受（治疗名称）），且您的具体情况符合该研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加该项研究。
本知情同意书将向您介绍本研究的目的、步骤、获益、风险、不便以及您的权益等，请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。
当研究者向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。
您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。
若您目前正参加其他临床研究，请务必告知您的研究医生或者研究人员。
本项研究的项目负责人是（姓名，单位），研究资助方或研究资金来源是（名称）。
若为多中心研究，请同时列出组长单位。
1. 为什么进行这项研究？简要描述本项研究的背景和目的。
（此部分需由研究者根据项目特点，用通俗易懂的语言作介绍）结合研究内容，紧密围绕对疾病的认识水平/诊断现状/治疗现状等简要介绍研究背景；结合研究背景和研究题目适当解释研究目的。
首次使用的英文缩写前须有中文注释。
对于本研究使用的（包括对照）药物、生物制品、诊断试剂、医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的，哪些是研究性的（包括已在国外批准上市，国内尚未批准的进口药；或国外批准上市，国内正在仿制，尚未批准的，都要明确描述），如果是药品/生物制品、或医疗器械等，要简略介绍其主要作用（效果）、主要副作用。
如果有前期临床试验结果，也可一并简单介绍。
同时还必须对对照产品进行介绍，包括疗效和副作用。
如果您将开展的是有关诊疗技术的研究，例如外科术式或者诊断程序，请明确说明它是研究性的。
2．哪些人将被邀请参加这项研究？简要描述本项研究受试人群的特点，以通俗易懂的语言描述受试者的纳入和排除标准。
3. 多少人将参与这项研究？如果是多中心临床研究，请注明研究机构/医疗机构的数目。
本研究共计划招募( )名受试者，其中我中心将招募（）名受试者。
4. 该研究是怎样进行的？描述研究方法和具体研究步骤，包括研究期限（包括筛选阶段，试验阶段及随访阶段）、受试者分组、随机和双盲的设置（应用通俗语言介绍什么是随机和双盲、随机比例）、干预措施（包括分组后每组的给药种类、给药方法；或各组不同的治疗器械、治疗方法。
如有安慰剂，应介绍什么是安慰剂）、随访时间（包括随访次数，随访所用时间）、随访内容（包括随访时的检查项目。
如有抽血，应包括取血量和化验项目。
如有基因检查，需特殊告知，并单独知情同意）等。
对于随机分组的研究，需要予以解释，如：“您将被随机（像抛硬币或从帽子里抽签一样）分配到两组（或多组）中的任意一组，您进入研究药物组和对照组的概率为X ∶X。
对于“双盲”的解释，可用以下语言：双盲是指您和您的主管医生都不知道您分配到了哪一组（或应用何种治疗）。
但在紧急情况下，如果了解您所使用的药物对您的治疗十分必要时，您的主管医生可以随时揭盲，从而知道您所分配的组别或正在使用的药物。
对于设置安慰剂的研究，需要对安慰剂予以解释，如：“安慰剂是一种外形貌似研究药物，但不具药效，同时对人体也无害的物质。
”（请根据具体情况修改研究药物）5. 参加该研究对受试者日常生活的影响？当您决定是否参加本研究时，请仔细考虑如上所列的检查和随访对您的日常工作、家庭生活等可能的影响。
考虑每次回访的时间与交通问题。
若您对试验涉及的检查和步骤有任何疑问，可以向我们咨询。
研究期间需要禁止服用的药物有：（请描述）在服用任何新的处方药物前请咨询您的研究医生。
考虑到您的安全以及为确保研究结果的有效性，在研究期间您不能再参加其他任何有关药物和医疗器械的临床研究。
简述其他要求，如对避孕的要求：对女性受试者（如果必要）：为了避免给胎儿带来风险，本研究不会招募孕妇作为受试者。
如果您正处于育龄期（包括闭经后1年内），将对您进行是否怀孕的检测，测试结果必须是阴性的，您才能继续参加本研究。
如果有性生活，您必须同意在研究过程中以及随后的（如果可以的话，请明确时间）时间里采取适当的避孕措施。
医学上可以接受的避孕措施有：（1）外科绝育（例如输卵管结扎或者子宫切除术），（2）国家药监局批准的激素类避孕药（例如避孕药丸，贴剂，植入性或者注射制剂），（3）障碍物方法杀灭精子（例如避孕套或者子宫帽），或者（4）宫内节育器。
在无保护性性行为发生后采取的紧急避孕措施，如Plan B(TM)紧急避孕药，不能作为常规避孕方法运用。
如果您在研究过程中怀孕了，或者发生无保护性性行为，请您立刻告知您的研究医生。
对男性受试者（如果必要）：参与本研究可能会损伤您的精子，而给您在研究期间孕育的孩子带来伤害。
这种伤害目前是无法预测的。
如果有性生活，您必须同意在研究过程中和随后的（如果可以的话，请明确时间）数月采取医学上认可的避孕措施。
医学上认可的避孕措施有：（1）外科避孕（例如输精管结扎）或者（2）具有杀精作用的避孕套。
在无保护性性行为发生后采取的紧急避孕措施，如Plan B(TM)紧急避孕药，不能作为常规避孕方法运用。
请您告知您的伴侣这种药物对未出生婴儿的风险。
她应当了解到如果她怀孕了，您需要立刻告知您的研究医生，而她也应该立刻告知她的医生。
6．参加本研究受试者的风险和不良反应？列举已知的和/或预期的研究药物（包括试验药、对照药和研究允许使用的救援药）不良反应、处理措施，包括受试者在出现不良事件时要及时告知研究者，研究者会采取的医疗措施（若有专门指定的负责安全事件的医生，请告知具体联系方式）。
列举研究相关的其他风险，如：X线的风险（如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险）抽血的风险（如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险）本研究需要进行静脉采血，此采血过程与医院的常规采血过程相同，不会带来额外的风险。
少数人针刺点可能有短暂的不适和/或青紫，多经短时可自行消退。
洗脱期的风险（如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险）本研究要求有(说明时间长短）的时间暂停药物治疗（说明具体药物），此期间称之为“洗脱期”。
洗脱期间对您的疾病情况可能会有影响，(请根据受试者情况填写)，您可以向您的研究医生咨询洗脱期间的风险和监护措施。
其他风险：还可能存在一些目前无法预知的风险、不适、药物相互作用或不良反应。
如果研究涉及调查问卷，请说明可能引起的心理不适，如：问卷中的某些问题可能会让您感到不舒服，您可以拒绝回答。
如果研究涉及个人隐私问题，请说明可能造成的伤害，如：如果不慎泄露个人私密信息，可能会给您的工作、学习和生活带来不良影响。
7. 参加本研究受试者可能的获益？根据实际情况说明受试者可能的获益。
如：参加本研究有可能使您的疾病得到缓解，但也可能无效（根据具体情况描述）；或：参加本研究对您没有直接益处，但我们希望从您参与的这项研究中得到的信息在将来能够使您和与您病情相同的病人获益。
（请注意这仅是模板语言，您可以根据您的研究方案进行修改）8. 如果不参加此研究，有没有其他备选治疗方案？您可以选择不参加本项研究，这对您获得常规治疗不会带来任何不良影响。
您不会因此受到任何歧视。
目前针对您的健康情况，常规的治疗方法有（根据实际情况说明，并分析利弊）：9. 是否一定要参加并完成本项研究？您是否参加这个研究完全是自愿的。
如果您不愿意，可以拒绝参加，这对您目前或未来的卫生医疗不会有任何负面影响。
即使您同意参加之后，您也可以在任何时间无需任何理由退出本研究，而且这同样不会影响您获得正常的医疗服务。
当您决定不再参加本研究时，希望您及时告知您的研究医生，研究医生可就您的健康状况提供建议和指导。
一旦有任何可能会影响您决定是否继续参与本研究的信息，我们会及时告知您。
根据方案中止/退出标准，告知受试者哪些情况下会中止其继续参加研究。
申办方或者监管机构也可能在研究期间终止本研究。
如果发生本研究提前终止的情况，我们将及时通知您，您的研究医生会根据您的健康状况为您下一步的治疗计划提供建议。
其他需要告知受试者的信息：对于中途退出的受试者，出于安全性考虑，我们有末次随访计划，您有权拒绝。
除此之外，希望您将所有未用的研究药品归还您的研究医生。
若您退出后，发现新的与您健康和权益相关的信息时，我们可能会再次与您联系。
受试者退出后，需明确今后将不收集与其有关的新数据。
并对如何处理之前收集的研究数据及因不良反应退出的数据向受试者做出细致说明。
对于所有的研究，可参考：原则上，在您退出之后，研究者将严密保存您的相关信息直至最终销毁，期间不会继续使用或透露这些信息。
但在以下极少数情况下，研究者将继续使用或透露您的相关信息，即使您已经退出研究或研究已经结束。
这些情况包括：——除去您的信息将影响研究结果的科学性或对数据安全的评价；——为研究、教学或其他活动提供一些有限的信息（这些信息不会包括您的姓名、身份证号码、或者其他能识别您身份的个人信息）；当学校和政府监管部门需要监督研究时，他们会要求查看所有的研究信息，其中也会包括您当时参与研究的相关信息。
10. 参加该项研究的花费由谁负责承担？根据实际情况详细说明试验用药、器械、检查、护理费用和常规用药、器械、检查、护理费用各由哪方负责。
说明是否有交通费、误工费等的补偿。
11. 参加该项研究受试者是否获得报酬？根据实际情况说明。
若有报酬，说明数额及支付方式，以及自行退出和中止时的处理。
12. 发生研究相关伤害的处理？当您的健康状况因参加本研究而受到伤害时，请告知研究者（联系人及联系电话），我们会立即采取必要的医疗措施，保护您的健康。
根据我国相关法规条例规定，在发生与研究相关的伤害时，本项研究的申办方将承担相应的医疗费用及相应的经济补偿。
**注：参照我国药物临床试验管理规范第四十三条规定，要求发生与研究相关伤害时，申办方负责承担医疗费用以及给予补偿。
当本项研究非企业资助时，需说明当发生研究相关伤害时采取的治疗以及补偿措施。
13. 受试者的个人信息会得以保密吗？请参考以下内容，在此处用适合的语言描述相关内容。
如果您决定参加本项研究，您参加研究及在研究中的个人资料均属保密。
从您身体采集的样本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。
可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员，除非获得您的许可。
所有的研究成员和研究申办者都被要求对您的身份保密。
您的档案将保存在有锁的档案柜中，仅供研究人员查阅。
必要时，政府管理部门或伦理委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。
这项研究结果发表时，将不会披露您的任何身份信息。
对需要使用受试者病历及其他个人信息的研究，需向受试者说明：●所需使用或公布的信息；谁将使用或公布这些信息；这些信息将向谁公布；公布信息的目的●受试者有取消同意/授权的权利；有拒绝签署同意书/授权书的权利14. 如果有问题或困难，该与谁联系？如果您有与本研究相关的任何问题，请联系（项目负责人）医生，工作时间请拨打（带区号的办公室电话），下班时间、周末和节假日拨打（24小时带区号的固定电话或手机）。