中风历节病脉证并治第五

• 5.过食酸咸，内伤肝肾 • 【原文】 味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄。 鹹則傷骨，骨傷則痿，名曰枯。枯泄相搏， 名曰斷泄。營氣不通，衛不獨行，營衛俱 微，三焦無所禦，四屬斷絕，身体贏瘦， 獨足腫大，黃汗出，脛冷。假令發熱，便 爲歴節也。（九） • 提要：本条论述偏嗜酸咸致历节的病机及 其与黄汗病的鉴别
少阴脉 • 《金鉴》认为是心脉。“少阴心脉也，主 心血……”； • 徐忠可认为是足少阴肾脉。“少阴脉左尺 也，主肾主阴……”。 • 此处应为先天之肾脉。
• 治则：养血填精，活血化瘀（或佐祛风） • 处方：景岳小营煎（当归、熟地、芍药、 山药、枸杞、炙甘草） • 病久体虚，关节变形，肢体瘦削，可加制 鳖甲、制龟甲以滋血活络，濡润筋骨。
• 提要：论述了中风与瘾疹的发病机制。 • 营卫气血不足，风寒侵袭，轻者为风疹，重者为 中风
证治
• （一）风入心脾 • 【原文】 侯氏黑散：治大風，四肢煩重，心中惡寒不 足者。《外台》治風癲。 • 菊花四十分 白术十分 細辛三分 茯苓三分 牡蠣三分 桔梗八分 防風十分 人參三分 礬石三分 黃芩三分 當歸 三分 乾薑三分 芎藭三分 桂枝三分 • 上十四味，杵爲散，酒服方寸匕，日一服。初服二十日， 溫酒調服，禁一切魚肉大蒜，常宜冷食，六十日止。即藥 積在腹中不下也，熱食即下矣，冷食自能助藥力。 • 提要：论述风邪乘虚入中经络的证治。
分型 症状
在络 肌肤不 仁
在经
入腑
入脏
舌即难 言 即重不胜 即不识人 口吐涎 筋骨
加重
病位
病势 预后
肌肤
较轻 尚可
胃（脑 ） 心（脑）
更重 较差 危笃
目的： 以测知病位的深浅，病势的轻重，预后的良否。
意义
• 《金匮》首创中风病名，并提出邪在经、 在络、入脏、入腑的症状，这给后世中风 的辨证奠定了基础，后世把中风分为中经 络、中脏腑。
中风病
中风脉症、病因病机与鉴别
• 【原文】 夫風之爲病，當半身不遂；或但臂不遂 者，此爲痹。脉微而數，中風使然。（一)
• 提要：论述中风的脉证及中风与痹证的鉴别。
病名 病因病机 中风 气血不足，外邪诱发 由经络而入于脏腑 （正虚为主）
临床表现 半身不遂，口角斜， 甚则神志不清，脉微 而数
痹证 风寒湿杂至，留着于 但臂不遂，关节肌肉 肌肉或筋骨之间 （邪 疼痛，神志清楚，脉 实为主） 涩
• 2.阴血不足，外感风邪 • 【原文】 少陰脉浮而弱，弱則血不足，浮 則爲風，風血相搏，即疼痛如掣。（六）
• 本条论述血虚风袭之历节的病机证候。
• 3.气虚饮酒，汗出当风 • 【原文】 盛人脉澀小，短氣，自汗出，歴 節疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致。 （七）
• 本条论述气虚湿盛，复感风邪的历节病机 证候。
• 【原文】 寸口脉浮而緊，緊則爲寒，浮則爲 虛；寒虛相搏，邪在皮膚；浮者血虛，絡脉空 虛；賊邪不瀉，或左或右。邪氣反緩，正氣即 急，正氣引邪，㖞僻不遂。 • 邪在於絡，肌膚不仁；邪在於經，即重不 勝；邪入於腑，即不識人；邪入於藏，舌即難 言，口吐涎。（二） • 提要：本条论述了中风的病因病机、口眼喎斜 的机理以及中风病位深浅的辨证。
• 论述风湿历节的证治。 • 分析：
– 诸肢节疼痛：风胜。 – 身体魁羸：正衰邪盛。 – 脚肿如脱：湿胜。 – 头眩：风邪上犯。 – 短气、温温欲吐：湿浊中阻，气机不利。
• 病机：感受风湿之邪 ，日久化热伤阴 。 • 治法：祛风除湿，温经散寒，兼滋阴清热。 • 方药：桂枝芍药知母汤。
方解
麻黄、桂枝 ——祛风通阳 附子 ——温经散寒止痛 白术、防风 ——除湿祛风 知母、芍药 ——养阴清热 生姜 ——祛风和胃止呕 甘草 ——和胃调中
温经散寒止痛 ； 祛风除湿 兼滋阴清热 。
药偏温燥，重在 祛邪 。
• 病机：感受寒湿之邪痹阻关节 • 治法：温经散寒，除湿止痛。 • 方药：乌头汤。
方解
麻黄 ——祛风发汗宣痹 乌头 ——温经散寒止痛 芍药、甘草 ——缓急止痛 黄芪 ——固表除湿 白蜜 ——甘缓解毒
使风寒湿邪 化微汗而解
鉴
类别
别
中风历节病脉证并治 第五
金匮教研室 刘明岭
[ 目的要求 ]
【掌握】中风病辨证与历节病的证治。 【熟悉】中风病、历节病的病因病机，中风 病与痹症的区别。 【了解】中风病与历节病的概念及合篇意义。 【背诵】条文：2（下段）、8、10。
中风病的含义
• 中风以口眼歪斜、半身不遂， 言语不利甚或突然昏倒，不省 人事为主要临床表现的疾病。 • 临床常与面神经麻痹，脑梗塞， 脑出血相联系
• （二）热盛风动 • 【原文】 風引湯：除熱癱癇。 • 大黃 乾薑 龍骨各四兩 桂枝三兩 甘草 牡蠣各二兩 寒水石 滑石赤石脂 白石脂 紫石英 石膏各六兩 • 上十二味，杵，粗篩，以韋囊盛之，取 三指撮，井花水三升，煑三沸，溫服一升。 • 提要：论述阳热内盛，肝风内动的证治。
• （三）血虚受风 • 【原文】 防己地黃湯：治病如狂狀，妄行獨語不 休，無寒熱，其脉浮。 • 防己一分 桂枝三分 防風三分 甘草二分 • 上四味，以酒一杯，浸之一宿，絞取汁，生地 黃二斤，【口父】咀，蒸之如斗米飯，久以銅器 盛其汁，更放地黃汁，和分再服。
病名释义
• 历节病: 是以关节剧烈疼痛， 逐渐遍历多个关节，甚或骨 节变形肿大，疼痛不能屈伸 为证候特点的病证。
• 相当于西医类风湿关节炎， 痛风性关节炎一类疾病。
合篇的意义
（1）病因病机相似（内虚邪中） 均属广义风病的范畴； 皆与素体气血不足，感受风邪引起有关； （2）临床表现有共同特点 （似风邪善行而数变） 中风—— 起病急、来势凶、变化快 历节—— 关节疼痛呈游走性 均出现肢体病变。 •
中风之深浅轻重
邪在于络，肌肤不仁——营卫不能运行于肌表 邪在于经，即重不胜——气血不能运行于肢体 浅 轻
邪入于腑，即不识人——胃热薰蒸，痰蒙神窍 深 邪入于脏，舌即难言口吐涎 ——邪入心则舌纵 重 • 心为五脏之君主。舌为心之苗，邪入心经则舌纵， 廉泉开而流涎沫。然中风之后，邪入脏腑，引起 脏腑功能紊乱，难以区别在何脏腑，故后世临床 皆以闭证脱证进行辨治。 • 闭证以邪实内闭为主，属实证。 脱证以阳气欲脱为主，属虚证。
中风病因病机及主证
• 病因：血虚风邪内中
寸口脉浮而紧——血虚气弱, 外受风寒 “紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤” 内因：“浮则为虚”, 络脉空虚——血气虚, 络脉空虚 外因： “紧则为寒”，外受风寒——贼邪不泻，或左或 右——邪随虚处停留 邪气反缓 ——络脉之气闭塞, 经络缓而不用 正气即急 ——血气运行正常, 皮肤肌肉正常有力 • 主证： 正气引邪,喎僻不遂——缓为急者所牵引，口眼喎斜. 口眼喎斜：歪左者病在右，歪右者病在左。
黄汗病与历节病鉴别
黄汗病
胫冷 不发热
历节病
胫不冷 发热
全身黄汗出,无它处病 关节处黄汗出,关节痛
总 结
•历节病的关键病因： 肝肾气血亏虚， 外感风寒湿之邪
辨证论治
一、风湿历节
• 【原文】 諸肢節疼痛，身体魁羸，腳腫如 脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母 湯主之。（八） • 桂枝芍藥知母湯方： • 桂枝四兩 芍藥三兩 甘草二兩 麻黃二兩 生薑五兩 白术五兩 知母四兩 防風四兩 附子二枚（炮） • 上九味，以水七升，煑取二升，溫服七合， 日三服。
乌头汤
桂枝芍药知母汤
病邪 病位 疼痛 关节疼
发热 其他 病机 治法
风寒湿邪 筋骨间 关节疼痛 疼势游走，多涉及全身 关节
可有发热恶寒关节肿热 痛 身体羸瘦，头眩短气， 温温欲吐 风湿外侵，日久化热 祛风除湿，行痹清热 寒湿外侵，经脉痹阻 温经祛寒，除湿宣痹
痛势固定，局部痛不可屈 伸
无热象，得热则舒，遇冷 则剧
源流
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唐宋以前：外风论（内虚邪中） 唐宋以后：内风论（风自内生，而非外风） 刘河间：心火暴盛 李东垣：正气自虚 朱丹溪：湿痰生热 张景岳：内伤积损 叶天士：肝阳化风 王清任：气虚血瘀 元代王履：分中风为“真中”（外风所致）和 “类中”（内风所致）
• 【原文】 寸口脉遲而緩，遲則爲寒，緩則 爲虛，榮緩則爲亡血，衛緩則爲中風。邪 氣中經，則身癢而癮疹。心氣不足，邪氣 入中，則胸滿而短氣。（三）
• 此皆饮酒汗出当风所致
总括了历节的病因，酒性标热本湿，湿盛 伤及脾阳，加之外盛中虚，汗出当风，风 与湿内外合邪就会形成历节。
• 本条的临床处方： • （1）对于舌质淡，苔细白而滑，小便清长， 确属阳虚湿盛者，可用桂枝附子汤或甘草 附子汤，温经复阳，祛风除湿 • （2）若属气虚夹湿夹瘀，舌质淡，苔白津 润，气短自汗者，可借用《血痹虚劳病脉 证并治》黄芪桂枝五物汤加海桐皮、薏苡 仁、独活、桃仁、红花，补气温阳，祛风 胜湿，活血化瘀。
问答题
• 1、历节的病因是什么？ • 2、风湿历节与寒湿历节的区别是什么？
历节病
一、成 因
• 1、肝肾不足，水湿浸渍 • 【原文】 寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即 主筋，沉即爲腎，弱即爲肝。汗出入水中， 如水傷心 ，歴節黃汗出，故曰歴節。（四） • 要点：肝肾虚，腠理开，水湿入是形成历 节病病理机转的三个环节。
• 因此，治疗历节病，治本应当补养肝肾， 治标应当温化寒湿或清利湿热，但因本病 以“疼痛”为急，所以还必须通利气血， 化瘀止痛。
• 吃酸性食物过量是百病之源。医学研究证明，如 果人体倾向于酸性，人体细胞的作用就会变差， 废物就不易排出，肝肾的负担会加大，新陈代谢 缓慢，各种器官的功能减弱，容易患病。 • 含磷、氯、硫等元素的食品一般为酸性食品，如 面粉、肉类、谷物、油脂、酒类、白糖等。而含 钾、钠、钙、镁等元素的食品一般为碱性食品， 如水果、蔬菜、豆制品、乳制品、海带、碱性饮 料等。 • 酸或酸性盐堆积在关节或器官内引起相应炎症， 导致肾结石、关节炎、痛风等疾病。
• 提要：此论血虚夹风所致癫狂的证治。
• （四）外受风寒 • 【原文】 頭風摩散方： • 大附子一枚（炮） 鹽等分 上二味，爲散。沐了，以方寸匕，已摩疾 上，令藥力行。
• 提要：论头风的外治法。
• （五）气血两虚感寒夹痰 • 【原文】 《古今錄驗》續命湯：治中風痱，身体 不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急 不得轉側。姚云：與大續命同，兼治婦人產後去 血者，及老人小兒。 • 麻黃 桂枝 當歸 人參 石膏 乾薑 甘草各三兩 芍藥一兩 杏仁四十枚 上九味，以水一斗，煑取四升，溫服一升，當 小汗，薄覆脊，憑幾坐，汗出則愈；不汗，更服。 無所禁，勿當風。並治但伏不得臥，咳逆上氣， 面目浮腫。 • • 提要：论气血两虚夹风寒痰热之中风偏枯证治。
• 4.胃有蕴热，外感风湿 • 【原文】 趺陽脉浮而滑，滑則穀氣ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，浮 則汗自出。（五）
• 素积酒谷湿热而外感风湿相搏——滑则谷 气实 • 里热外越而腠理开，津液外泄而为汗—— 浮则汗自出
• 后世医家根据本条所创的三痹汤，其功效 为祛风湿，止痹痛，补肝肾，益气血。方 药为续断、杜仲、牛膝、防风、秦艽、独 活、桂心、细辛、人参、茯苓、当归、白 芍、黄芪、甘草、生地、川芎、生姜。