ANCA相关性血管炎导致的肾小球肾炎

ANCA相关性血管炎导致的肾小球肾炎：治疗新进展
MARK A LITTLE and CHARLES D PUSEY
英国，伦敦，Hammersmith 医院，伦敦帝国大学医学部
摘要：患有抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎的患者经常并发多器官疾病，而且在治疗上具有特殊性。

导致该病患病率及死亡率很高的原因是肾脏及肺部疾病。

本综述将参考我们在病理学上的最新进展着重研究由血管炎导致的快速进展性肾小球肾炎。

现在对于轻度、中度、重度不同程度的肾脏血管炎的治疗手段基于对泼尼松龙、环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和血浆置换等手段的临床试验，而一些新的治疗方法如霉酚酸酯和英利昔单抗的应用越来越广泛。

我们将对2005年这些对于小血管炎的治疗进展的机制进行综述。

关键词：抗中性粒细胞胞浆抗体，免疫治疗，血浆置换，快速进展性肾小球肾炎，系统性血管炎。

导致快速进展性肾小球肾炎（RPGN）临床综合征的病因是通过肾脏病理的免疫荧光区分的。

共有三组不同的病因（图1）：IgG线性沉积于肾小球基底膜（抗肾小球基底膜抗体病：Goodpasture 病）；弥漫增生性免疫复合物沉积（本组包括狼疮性肾炎，系膜毛细血管性肾小球肾炎，IgA肾病和冷球蛋白血症性肾病。

）；寡免疫复合物或无免疫复合物沉积疾病[“微免疫沉积型”快速进展性肾炎，可导致抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性小血管炎（AASV）]。

在所有这些病理改变中，RPGN的病理特点是包曼氏囊内毛细血管增生导致的肾小球新月体形成，从而导致严重的肾小球肾炎。

在所有年龄组中，小静脉血管炎是最常见的病理改变（占45－60％）。

近15年来，我们在对这些疾病病理学上的理解、制定诊断标准以及建立在完整的临床资料上的循证医学治疗手段进展等方面发生了戏剧性的进展。

在本综述中，我们将对以
下疾病的目前最新的治疗手段进行回顾：由ANCA相关性小静脉血管炎引起的RPGN，Wegener 肉芽肿（WG），显微镜下多血管炎（MP），Churg Strauss 综合征（CSS）和肾脏局限性血管炎（RLV）。

ANCA相关性肾小球肾炎的诊断
RPGN是一种容易被误诊，而且若治疗措施不及时，有可能造成不可逆的结局，因此有必要进行快速准确的诊断。

因而，所有RPGN患者应接受肾脏穿刺检查和有关的血清学检查。

现在已经比较一致的意见是应使用间接免疫荧光的方法对酒精浸润的血清中性粒细胞进行检测，同时ANCA应该用酶联免疫吸附（ELISA）的方法检测以寻找MPO（MP的主要抗原）和蛋白酶3（PR3，WG的常见抗原）的特异性抗体。

理论上，在所有血清中，应同时进行间接免疫荧光和ELISA检查。

中性粒细胞胞浆中广泛分布的荧光检查（C－ANCA）对于WG的诊断有95％的特异性，但若同时用ELISA方法行抗PR3抗体的检测，其特异性将提高到99％。

而若荧光仅在中性粒细胞核周部分沉积（P-ANCA）往往与MP相关，尽管P-ANCA也可见于炎性肠病、风湿性关节炎和系统性红斑狼疮（SLE）。

抗核抗体阳性会影响该项检查，应注意除外。

若P －ANCA阳性的同时，用ELISA方法检测MPO阳性，诊断MP的特异度将达到99％。

小静脉血管炎可不伴有ANCA阳性，因而上述各项检查总的敏感度只有65－75％。

RPGN患者若血清抗MPO或PR3抗体检查阳性，则提示有足够的证据可以开始对血管炎的治疗。

然而，我们仍建议对所有患者均进行肾脏穿刺以确定肾小球肾炎的活动情况、严重程度、慢性肾小球硬化的分级、小管间质坏死的程度，这将有助于确定治疗方案的选择和用药的剂量。

此外，应对肾组织进行免疫荧光检查和电镜检查，这样，可以明确一些特定的免疫沉积（以除外少免疫型肾小球肾炎）和延肾小球基底膜的线形沉积（提示抗GBM病）。

病因病理学
对于血管病变和肾小球肾炎制定目标明确的治疗方案的关键在于理解该疾病的发展机制。

然而，血管炎和对自身抗原的发应的最根本病因现在仍不清楚。

但已经有一些间接证据显示可能是自身免疫性疾病，
这一点尚未被证实，而且缺乏与HLA抗原之间确定的联系，这是自身免疫性疾病中较少见的。

尽管大多数证据怀疑是自身免疫性疾病，但仍有人考虑与环境因素有关，如硅土和碳氢化合物的影响。

还有认为与感染因素有关，如乙肝病毒感染会造成结节性多动脉炎。

当然，这些因素尚未完全排除。

现在已经明确，ANCA是造成这一疾病的病理学上临床标志物。

近年来，在这一领域的研究已取得很大的进展。

在静态检验中，当受到ANCA侵袭时，中性粒细胞会大量脱颗粒，导致内皮细胞毒作用，并造成严重的细胞调亡。

一般情况下，在无感染的状态下，调亡的中性粒细胞将被巨噬细胞清除。

在ANCA阳性时，调亡的中性粒细胞表现为annexin V缺乏，很少被巨噬细胞吞噬，因此，更像是第二次坏死。

随后的巨噬细胞吞噬作用是由中性粒细胞的ANCA调理作用影响的。

这是巨噬细胞对中性粒细胞Fc片断介导的炎症前清除作用的结果。

此外，我们和其他一些研究人员发现ANCA在层流状态下，可造成早期中性粒细胞在肿瘤坏死因子（TNF）刺激下的内皮表现为过度的粘附和转运。

ANCA的粘附前作用基于E选择素和β2整合素的作用。

于是，在局部微血管损伤时，便会造成粘附和转运的中性粒细胞在ANCA介导的脱颗粒作用（图2），同时伴有炎症前严重的巨噬细胞对中性粒细胞的清除以及炎症前细胞因子、趋化因子和酶的释放，这会造成局部组织损伤更加顽固而且炎症范围会扩大。

也有可能MPO和PR3反应性T细胞会造成疾病的复发和延期，因为已经发现在疾病的活动期，T细胞会对这些抗原产生更显著的增生。

此外，IgG抗原决定簇分布的出现提示T细胞在其中起作用，同时，在一些新月体肾小球改变中，T细胞的出现提示效应器T细胞可能起一定作用。

现在正通过动物模型把这些试管内试验的结果和临床治疗联系起来。

在鼠模型中，微免疫沉积性血管炎的鼠可以看到抗MPO抗体的转运，而在皮下注射TNF造成炎症反应增强的鼠中，可以看到抗PR3抗体的转运。

此外，我们最近在一种新的鼠模型中观察到在试管内ANCA对白细胞－内皮细胞相互作用的影响也可以在活体内重复。

我们现在可以设计并验证新的生物治疗手段，以阻断ANCA造成的病理学影响，并延缓血管炎时炎症作用机制。

对于AASV现有的治疗手段
我们把血管炎的治疗分为两个阶段：诱导阶段，使用足够的免疫抑制剂以尽快达到病情缓解；巩固阶段，目的是防止病情复发，同时尽可能减少细胞毒药物的使用（图3）。

另外，在随访中，应随时调整治疗方案以巩固疗效，防止复发。

诱导治疗
最近十年，主要由欧洲血管炎研究组（EUVAS）开展了许多前瞻性研究，为目前的治疗提供了广泛的临床依据。

这些研究的对象是患有全身性疾病（包括肾脏受累）的患者，其中包括了WG和MP的患者，因而，所得到的结论对两种疾病都适用。

大剂量皮质激素和环磷酰胺联合应用是目前活动性肾脏血管炎的标准治疗方案，对于同时合并患有威胁生命或器官功能的疾病时，应加用其他治疗手段。

激素常规给予泼尼松龙口服1mg/kg（最大剂量80mg/d）。

对老年或已知骨髓功能下降的患者，环磷酰胺的口服剂量应从2-3mg/kg减少至1mg/kg。

部分人认为对于肺出血或依赖透析的肾功能衰竭患者，应静脉注射甲基泼尼松龙，也有人认为应进行血浆置换（见下）。

在一些小型研究中，记录了环磷酰胺的使用途径和方式，de Groot等用荟萃分析的方法对此进行了研究。

这些研究对比了环磷酰胺静脉途径和口服途径给药治疗血管炎的结果，证实对狼疮性肾炎采用静脉给药疗效较好而且副作用少。

他们发现，静脉给药对诱导缓解效果较好，并且感染性并发症较少，若累计量较小，出现白细胞减少症的情况也较少见，但是复发率较高。

这个问题将会在即将结束的CYCLOPS研究的报告中得到解决（参考/ progress.htm）。

环磷酰胺的副作用已促使我们寻找一些毒性较小的药物如甲氨蝶呤和霉酚酸酯（MMF）。

在最近完成的NORAM研究中，一些小的研究已经完成了观察在不伴有严重肾脏损伤患者使用甲氨蝶呤替换环磷酰胺的疗效。

这项随机前瞻性研究对比了同时复用常规剂量激素情况下，口服环磷酰胺（2mg/kg/d）和口服甲氨蝶呤（15-25mg/w）的疗效，所有治疗在12个月后停止。

值得注意的是，在这项研究中，大部分患者
患有WG，因此这项研究的结果可能不适用于MP患者。

2002年的中期分析显示6个月缓解率相似（83％对84％），但甲氨蝶呤治疗组复发率较高（69％对42％，P = 0.02），这是早期研究一致的结果。

这两种药物在停药后，病情复发率都较高，这提示了对患WG的患者而言，一些长效免疫抑制剂的重要性。

然而，大多数研究对于MMF治疗血管炎的观察集中于该药替换硫唑嘌呤时的巩固效果，一些小型的非对照研究系列研究了该药诱导缓解的应用，尤其是对于不能接受环磷酰胺的患者。

有可能在将来，MMF将成为理想的药物，尽管在该药成为推荐治疗的常规药物之前，需要完成确定的试验。

严重病例和药物抵抗病例的治疗
患有肺出血和/或进行性肾功能减退的患者预后尤其差。

由于ANCA的潜在的病理学作用，因而对于这种情况应采取清除抗体的方法。

除了环磷酰胺的抗B细胞细胞毒作用外，血浆置换和静脉注射甲基泼尼松龙都被用于严重病例的治疗。

后者是相对廉价而且容易操作的治疗手段，然而有加大感染性并发症发生的可能性。

仍有人争论两种治疗手段的优劣。

Hammersmith医院对48位患有微免疫沉积性RPGN的患者的治疗进行了如下研究：在进行常规治疗（口服激素和环磷酰胺）的同时，部分进行血浆置换（最开始一周至少进行5次血浆置换）。

在这项研究中，血浆置换对于不需进行透析治疗的患者没有显示任何优势，但对于需进行透析治疗的患者，在进行血浆置换后，肾功能恢复的比例有所提高（10/11对没有接受血浆置换的3/8）。

血浆置换相对于静脉注射甲基泼尼松龙对于严重病例的治疗作用机理最近已在MEPEC研究中确定，这项研究对象是151名患有肾脏血管炎（大部分是MP），而且血清肌酐大于500μmol/L的患者。

除常规口服泼尼松龙和环磷酰胺的治疗以外，患者或接受血浆置换60mL/kg×7次，或给予3天剂量的甲基泼尼松龙15mg/kg。

这项研究将在近期发表。

中期分析显示，3个月后，血浆置换组69％的患者仍然存活并且不需要透析治疗，而静脉注射甲基泼尼松龙组这一比例只有49％（P = 0.02）。

在1年随访期内，仍能观察到这一优势。

约10％的血管炎对于治疗不敏感，这会使治疗进退两难，主要是由于持续给予免疫抑制剂治疗会造成感染并发症的危险。

在这一方面，有人给予静点免疫球蛋白和抗T细胞抗体治疗。

前者的作用机理可能是
通过阻滞表面Fc受体以防止效应器细胞活性，同时，也因为该方法对免疫系统的抑制最小。

Jayne等用该方法作为对持续活动性肾脏血管炎常规免疫抑制治疗的辅助治疗手段。

静脉注射免疫球蛋白组有14/17的患者血管炎指数有好转，而安慰剂组只有6/17，但两组复发率相似。

早先的非对照研究提示静脉注射免疫球蛋白的主要副作用是可以恢复的急性肾功能衰竭，这可能与球蛋白引起的渗透压变化有关。

由于静注免疫球蛋白引起的一些问题，而且该方法作用有限，因此不能把该方法作为常规治疗手段。

然而，该方法可以用在伴有感染或骨髓抑制的患者。

在一些小型系列研究中，已验证可以用抗T细胞球蛋白（ATG）或抗T细胞单克隆抗体（如抗CD52抗体）清除淋巴细胞。

Hagen等报道用ATG治疗10名患者中有9人至少部分缓解，Lockwood等发现对难治性Wegener肉芽肿患者在给予小剂量抗CD4治疗后给予抗CD52单克隆抗体治疗使17名患者中16人得到部分缓解，尽管其中有9人在后来的随访中复发。

EUVAS小组最近报道了SOLUTION研究，其中有13/15的对常规治疗手段抵抗的患者对ATG反应良好。

作者建议在使用ATG 前应排除患者有水负荷过多和感染。

巩固期治疗
有50％的ANCA相关性血管炎的患者会出现病情复发。

血管炎不同于抗GBM病相关性RPGN，后者的免疫抑制治疗一般可以在6个月停止，而前者往往需要持续2年的治疗。

硫唑嘌呤是一种在器官移植中广泛应用的嘌呤类抗代谢药物。

该药与环磷酰胺相比比较安全，而且可以应用于严重肾功能衰竭患者。

该药对于诱导病情缓解效果一般，但对长期巩固治疗防止复发有明确疗效，这在Hammersmith医院的一项大型回顾性研究中有所显示。

在CYCAZAREM研究中阐明了从环磷酰胺换成硫唑嘌呤的时机，该研究对比了在3个月和12个月换药的不同结果。

在第18个月时，3个月换药组与12个月换药组病情缓解率相似，但还缺少超过18个月之后的资料。

在这项研究中，同时患有WG的患者复发率较高。

因而，大多数AASV患者应接受至多3个月的环磷酰胺治疗，但抗PR3抗体阳性的患者在换用硫唑嘌呤时应更加严密的观察病情，因为这提示该患者复发率较高。

硫唑嘌呤的维持时间尚有争议，我们的经验是大多数患者需要坚持治疗至少2年，但也有人认为MPO-ANCA阳性的患者停药要稍早。

而临床诊断WG或检验PR3-ANCA阳性的患者用药时间要更长，因为该组复发率较高。

这个问题在REMAIN研究中有所阐释（参考
/ progress.htm）。

对患WG的患者，三甲氧苄二氨嘧啶可以降低复发率。

霉酚酸酯（MMF）是一种肌酸一磷酸盐脱氢酶抑制剂，是更高选择性T细胞和B细胞淋巴细胞阻滞药物。

在一项小型的对MMF应用的公开试验中，11例病人中只有1例复发，现在，在IMPROVE试验中，正在用该药替换硫唑嘌呤作为巩固治疗的药物。

然而，尚无充足的证据支持该药成为巩固治疗阶段的常规用药，但该药已越来越多地用于使用硫唑嘌呤后复发的患者。

ANCA的强度往往与疾病的活动性相关，尽管一些患者ANCA滴度持续维持在较高水平，但无明显临床症状，也有部分复发病例并未见ANCA滴度增高。

抗PR3抗体滴度持续高水平或再次出现似乎与复发的相关性更强，尤其在环磷酰胺换用硫唑嘌呤时。

抗MPO抗体与病情复发的关系尚不清楚。

血管炎患者若ANCA持续转阴后复发病例及其少见。

在可能出现复发的情况下，治疗是否要基于ANCA滴度高低的问题现在仍有争论。

这方面研究受到方法学问题的干扰，同时，复发的定义和检测时间间隔的不明确也影响了这项研究。

在三项试图解决这些问题的前瞻性研究中，发现超过6个月时间接免疫荧光检查C-ANCA滴度超过4倍的比例超过50％，而用ELISA方法检测PR3-ANCA升高的比例是75％。

最近，Han等对17个病人的21次ANCA滴度超过4倍的情况进行了随机分组，其中一组给予免疫抑制剂加量处理，而另外一组仅给予观察。

观察组中，所有病例均导致最终的病情复发，而增加免疫抑制剂组的11次仅有2次导致病情复发。

我们已经根据ANCA情况调整治疗进行了近10年的观察，在此期间，5年复发率从53％下降到22％，但患者不应仅仅以ANCA滴度作为病情复发的基础。

复发的诊断应基于与初发时相似的临床症状。

用积分的方法，如Birmingham血管炎积分和血管炎损伤指数，可以区分活动性血管炎和慢性损伤。

但，在一些合并有肺部疾病的病人，很难鉴别到底是血管炎活动还是感染。

在这种情况下，ANCA滴度测定尤显重要。

对诊断不清楚的病例，还有必要进行支气管镜检和支气管-肺泡灌洗等措施。

肺血管炎活动期间，肺部感染不可避免，因此有必要同时处理活动性和感染两个问题。

在比较明确的复发时，治疗的调整可以从加大激素用量直到重新开始诱导剂量的激素和环磷酰胺。

在这种情况下，应尤其注意骨髓抑制的情况和环磷酰胺的累积剂量问题。

如果先前使用的环磷酰胺用量过大，可以考虑一些折中的办法如：霉酚酸酯，静脉注射免疫球蛋白，抗TNFα治疗（见下）。

对AASV正在发展中生物疗法
目前已经有了关于特异性免疫调节剂治疗血管炎的报道，但尚未有明确的结论。

这些药物在其他领域的一些应用，如风湿性关节炎，已表现出一些不可预料的副作用。

因此，在进入常规应用之前，应严格检测。

在这个方面，主要在TNFα的调制和选择性B细胞损耗方面取得了一定的进展。

已有充足的证据表明TNFα在肾脏炎症时是一种重要的的炎症介质。

已发现，在血管炎局部和血管炎患者外周血管血单核细胞中TNFαmRNA的水平升高，活动期血管炎患者外周血TNFα水平亦是升高的。

在ANCA作为病原体时，TNFα介导的中性粒细胞和单核细胞浸润是关键环节。

目前用于人类抗TNFα的治疗手段已有两种，其一是依那西普，这是一种与人类IgG1的Fc片断相关联的由两个p75 TNFα感受器氨基酸组成的重组蛋白质，其二是英利昔单抗，这是一种特殊的TNFα单克隆抗体。

在二者之间，英利昔单抗已在ACTIVE试验中进行了前瞻性研究。

在这项研究中，对16例患有急性疾病和16例患有慢性疾病的患者给予英利昔单抗5mg/kg，分别在第0，2，6，10周给药。

在两组中，缓解率达到88％，而且无类固醇的副作用。

在“慢性疾病”组中，疗效尤为显著，而且在这一组中，治疗的变化仅限于加用英利昔单抗。

而一项关于Wegener肉芽肿的多中心前瞻性随机分组试验（WGET试验）观察了174例患者使用依那西普的疗效，发现该药对于巩固疗效无效，而且可引起一些严重的副作用，包括实性肿瘤等，因而，该药尚不能作为缓解血管炎的药物。

这个发现说明，在一项生物治疗手段广泛应用于临床之前，进行认真的评估是多么重要。

美罗华是直接对抗CD20分子的特异性单克隆抗体，一般分布在B细胞表面，但不分布于浆细胞。

在一项小型公开试验中，该药表现出B细胞清除和随后发生的ANCA消失以及临床症状缓解等方面的巨大潜力。

但该药仍需要进一步的研究证实。

其他正在进行研究的生物治疗手段包括IL－1受体拮抗剂，CTLA4－Ig（可以阻止T细胞兴奋），对粘附分子如CD18和VLA－4的抗体，脱氧精胍素的衍生物和来氟米特。

ANCA相关性血管炎的预后
死亡率
若不治疗，小静脉血管炎的1年死亡率达80％。

在使用激素和环磷酰胺治疗后，这个数字已显著下降。

现在大多数研究显示5年存活率大概为65－75％，主要是由于不可逆性透析依赖性肾衰竭的存在（使5年存活率下降到30－35％）。

最近一项来自伦敦的最大的关于AASV的系列研究显示5年存活率为76％。

降低生存率的一些独立影响因素包括老年，终末期肾衰竭（ESRF），持续血清肌酐大于200μM，以及脓毒血症。

一个Chapel Hill的小组在一项前瞻性研究中得到了相似的结果，同时发现伴有肺出血的患者死亡相关危险度为8.7。

随着治疗手段的进展，死亡率的下降，血管炎正在成为老年人的常见病。

正如其他一些慢性病，如缺血性心脏病，一些并非血管炎直接相关的因素对死亡率有更深远的影响，应该在诊断时就考虑到这些因素。

这些因素中包括功能状态和并发症的发病率。

由Birmingham血管炎活动性积分量表评定的血管炎积分和用血管炎损伤指数量表（图4）评定的累积器官损伤也可以用来预测死亡率。

肾脏的预后
接近四分之一的长期存活患者需要进行透析维持生命，其主要预测指标是目前的肾功能和肾脏组织学变化。

Hammersmith医院曾对若该由AASV导致的肾衰竭（血清肌酐大于500μ mol）进行了肾活检，分析了影响肾脏预后的一些病例特点（Gaskin等，2000年，未出版的观察资料）。

肾脏预后与小管萎缩程度和正常小球比例相关，而与肾小球新月体和坏死无关。

资料显示，除病理改变及其严重者外，许多患者肾功能有所恢复，这说明应将活动期治疗贯穿始终。

在CYCAZAREM研究中，回顾性观察了96例患有AASV 的患者，显示18个月时肾小球滤过率（GFR）与起病时肾损伤程度、间质纤维化程度、肾小球硬化和小管萎缩程度相关。

一些新的损伤，如新月体形成或纤维素坏死等被认为是一些良性预后的指标：这说明在治疗的作用下已经出现了恢复。

与其他肾小球肾炎的病因相比，AASV引起的肾损伤更多的与一些不可逆性肾损伤相关，说明了快速诊断和治疗的重要性。

其他一些肾脏预后的预测指标包括蛋白尿水平，血管炎复发和PR3－ANCA的水平。

所有上述指标已被整合在一个预测积分工具中用来预测18个月时的GFR。

结论
主要由EUVAS集团赞助的许多前瞻性研究已经完成了对血管炎治疗的观察。

在这些研究的第一和第二阶段，明确了疾病的定义和诊断指标，还明确了使用免疫抑制剂治疗的种类和使用时间。

适当使用泼尼松龙、环磷酰胺、硫唑嘌呤已经证实有效，现在正在进一步验证的方法还有血浆置换、静脉注射环磷酰胺和霉酚酸酯等。

现在我们正处在血管炎治疗的第三阶段，即特异性、有明确目的的生物治疗。

血管炎治疗的进展是基于对疾病的发病机制越来越深入的理解，并能够在副作用尽量少的情况下取得最大的疗效。

我们所面对的挑战是验证上述方法确实有效，并且在经济上划算，并能很快推广到临床实践中。

为了达到上述目的，还需要进行更大规模的前瞻性研究。

因而，当临床诊断一名病人为ANCA相关性血管炎时，便会自然而然地想到是否由某个临床研究赞助的情况下进行治疗。

致谢。