护理学(本科)

一、病例分析（25分）

李某，48岁，3年前起中上腹部隐痛，呈间歇性，通常于饭前或饭后4～5小时发生，偶尔睡眠时发生疼痛，进食后疼痛可好转，有时暖气、反酸，未予治疗。此后毎年冬天出现上述症状，尤其是饮食不当、劳累或心情不佳时易发生。当地医务室诊为“胃炎”服药后缓解。4天前上腹疼痛加剧，服阿托品无效，进食后不缓解，昨日解柏油样便2次、每次约200克，故来院诊治。体检:T36.9℃，P96次/min，R22次/ min，BP107/68 mmHg。神清，查体合作，面色稍黄，口唇无苍白及紫绀，两肺无异常；心率齐，无病理性杂音。腹软，中上腹有轻度压痛，肝脾未及，移动性浊音(一)。实验室检查:WC5.0×109/L，IH10g/L，尿常规(-)，大便隐血(+++）。

（1）患者可能的医疗诊断（6分）

答：消化性溃疡

（2）明确诊断，可做何种检查（4分）

答：胃镜

（3）治疗要点（8分）

答：㈠一般治疗：⒈）生活规律，劳逸结合，避免精神紧张和劳累⒉）饮食规律，避免刺激性食物⒊）戒除烟酒，避免服损害胃粘膜药物㈡药物治疗⒈）降低胃酸的药物：①碱性抗酸药②H2受体拮抗剂③质子泵抑制剂④抗胆碱能药⑤胃泌素受体拮抗剂⒉）保护胃粘膜：⑴硫糖铝⑵枸橼酸铋钾（CBS）⑶米索前列醇⒊）根除Hp：胶体铋CBS/PPI、克拉霉素、羟氨苄青霉素、甲硝唑。

（4）饮食护理要点（7分）

建立合理的饮食习惯、溃疡活动期少量多餐，每天4-5餐，避免餐间零食和睡前进食，细嚼慢咽，避免生冷硬粗纤维食物和戒烟酒及刺激性食物。

二、病例分析（25分）

赵先生，38岁，因右下腹及上腹部挫伤6小时，急诊入院。病人于6小时前骑摩托车翻车，右下胸及上腹部被车把直接撞击，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围逐渐增大，以右侧为著。2小时来，有口渴、心悸和轻度烦躁不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。

体格检查：T 38.0℃，P 102次/分，R 28次/分，BP 118/76mmHg。神志清，轻度不安，面色苍白，腹稍胀，右下腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，但以右上腹最显著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+），肠鸣音甚弱。

辅助检查：血常规显示Hb 92g/L，WBC 12×109/L，腹部X线示膈下未见明显游离气体，可见小肠液气平面。B超提示，肝右叶膈面有液性团块，肠间隙增宽。

问题：

（1）为明确诊断/问题，所需要的进一步检查（5分）

答：(1)腹腔穿刺或灌洗，从抽出血液观察是否不凝的血性液、是否含有胆汁，可协助确诊

是否肝破裂出血。

(2)必要时可作CT检查。

（2）该病人目前主要的护理诊断/问题有哪些？（8分）

为腹部闭合性损伤。最可能是肝破裂致腹腔内出血。

其诊断依据是：

(1)右上腹受直接暴力撞击史，为肝的部位；随后右上腹持续疼痛，并向肩部放射，为膈肌受刺激的表现。

(2)有腹膜刺激体征和移动性浊音，均提示腹腔内出血。

(3)口渴、心悸、脉搏增快，血红蛋白偏低均是失血表现。

(4)腹部B超提示肝膈面有损伤，腹腔内有积液。

（3）该病人立即进行手术治疗，护士应提供哪些术后护理措施？（12分）

(1)出血病人应注意观察病情发展，必要时输血，作好术前准备。

(2)急诊开腹探查止血、缝合肝裂口，清除腹腔内积血。

三、病例分析（25分）

某女60岁，3年前因外阴瘙痒和结节状丘疹前来就诊，医生给予止痒、消炎等对症治疗未见好转，近2个月发现丘疹样结节增大，现因外阴瘙痒加重，前来就诊，经医生妇科检查和外阴部活组织检查，结果诊断为外阴癌晚期，需进行手术根治治疗。请问：

（1）可能的护理诊断有哪些？（6分）

1.恐惧：与担心手术以及术后影响正常生活有关。

2.疼痛：与会阴末梢神经丰富有关。

3.有感染的危险：与手术切口范围大、术后住院时间长有关。

4.形象紊乱：与手术部位特殊及手术切除范围广有关。

（2）如何进行术前阴道准备？（5分）

答：1、外阴及肠道准备首先要保持外阴清洁，术前三天用1:5000高锰酸钾坐浴，每天两次，每次30分钟，术前一天进半流质饮食，术前晚予生理盐水加硫酸镁口服，清洁肠道。

2、术前备皮，备皮范围：上至剑突，下至大腿内侧1/3，两侧至腋中线，包括整个会阴部以及清洗脐部。

3、训练病人床上大小便及屈膝外展位。因术后病人约一周不能下床，为防止术后病人发生尿潴留和便秘，以及防止手术部位发生粘连，影响预后病人的正常生活。

（3）术后如何进行体位指导？（4分）

术后及时提醒病人床上多翻身活动，预防压疮和坠积性肺炎，以及下肢静脉血栓的形成。并鼓励病人多屈膝外展位，双膝下垫一软枕，以免术后伤口发生粘连，影响以后的日常生活。

4．术后容易出现哪些护理问题及其原因？（10分）

1 .疼痛护理由于会阴部神经末梢丰富，术后切口常用大量棉垫加压包扎，病人常感到疼痛不适，为保证病人术后舒适与休息，护理人员要给予充分的理解，并遵医嘱给予止痛药，多和病人聊天，转移病人注意力，护理操作应尽量集中进行，动作轻柔，保证病人的夜间休息和睡眠。

2.伤口护理并密切观察伤口有无渗血、渗液、敷料有无渗湿等。如有渗湿及时更换，并且每天更换2次。严格遵守无菌操作规程。

3 .引流管的护理腹股沟淋巴结清扫后难免会有一些淋巴液，组织液以及一些淤血积在皮瓣下，所以术放置引流管持续负压吸引引流，及时引流出皮下积液，组织液等，使皮肤与皮下组织紧贴。促进愈合，预防感染。如发现引流量多，引出鲜红血液，提示有活动性出血，及时通知医生处理。如引流不通畅。可适当抽吸或挤压引流管，如在不通畅。通知医生处理。尿管一般保留一个星期以上，每日行外阴擦洗，指导病人多饮水。

四、病例分析（25分）

患儿，女，7岁，因疲乏无力伴心前区不适2天。患儿1周前曾有上呼吸道感染病史。检查发现心脏扩大，心率快，140次/分钟，有期前收缩，第一心音低钝。心肌酶测定：血清肌酸激酶及其同工酶、心肌肌钙蛋白T升高；心电图示心动过速，室性期前收缩，多导联T 波低平。

请问：

（1）该患儿最可能的临床诊断是什么？（5分）

病毒性心肌炎

（2）护理时病情观察的内容有哪些？（10分）

监测患者脉搏、心律的。变化情况，一及时发现患者是否发生心力衰竭、严重心律失常等危重情况。

（3）如何指导患儿的休息？（10分）

充分休息：对病毒性心肌炎患者。来说，休息是减轻心脏负荷的最好方法。症状明显、血清心肌酶增高或出现严重心律失常的患者应卧床3个月以上，心脏增大者最好卧床半年至1年，待症状、体征、心脏大小、心电图恢复正常后，逐渐增加活动量。

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