发热伴皮疹诊断思路

发热伴全身或局部皮疹是很多疾病都可能出现的症状。临床工作中必须仔细观察皮疹的形态、分布、与发热出现的时间顺序以及症状等, 结合病史、体检和实验室检查综合分析, 将症状相似的疾病进行鉴别, 做出正确诊断。常见的发热伴皮疹的疾病大致可分为5大类。

1病毒和细菌感染性疾病

111水痘水痘多发于儿童, 但也可见于成人, 由水痘- 带状疱疹病毒初次感染所致。起病急, 发热, 24 h内出现皮疹,主要分布于头、面部及躯干, 两鬓角和耳后较早出现皮疹。水痘的皮疹特征: 变化快, 初起为红色小丘疹, 很快变成小水疱, 部分水疱可继发脓疱, 较大水疱或脓疱可见脐窝, 继而点状结痂, 在同一部位的皮肤上可同时见到这3期皮疹, 并常常

伴浅表淋巴结肿大。成人水痘症状重, 高热、皮疹多。

112风疹、麻疹、幼儿急疹、传染性单核细胞增多症这4种病均是病毒感染引起的急性发热性皮疹性传染病。

11211风疹: 由风疹病毒感染引起。先有轻、中度发热及呼吸道症状, 1～2 d后皮肤出现粉红色小斑疹、斑丘疹, 最早见于面部, 1 d内蔓延至颈部、躯干、四肢, 分布稀疏, 有轻微痒感。枕骨下及后颈部淋巴结肿大, 白细胞总数降低, 淋巴细胞先降低, 继而增高。孕妇在妊娠早期感染风疹病毒, 可引起胎儿畸形, 因此, 明确诊断很重要。

11212麻疹: 全身症状及皮疹均较风疹重。由麻疹病毒感染所致。初期高热、流泪、流涕、咳嗽, 2～3 d后口腔颊黏膜出现Koplik斑, 第4 d开始出现皮疹, 先见于耳后、发际、颜面, 迅速蔓延到颈部、上肢、躯干、下肢, 为一种玫瑰红色斑丘疹, 压之褪色, 分布较密, 可相互融合。出疹时体温可达41 ℃, 颈部淋巴结肿大, 肝、脾肿大, 并可伴发支气管肺炎、中耳炎、脑炎等。血清乳酸脱氢酶升高。本病特点是体温高、卡他症状重, 皮疹密集可融合, 有Kop lik斑。

11213幼儿急疹:又称婴儿玫瑰疹。由人类疱疹病毒- 6型感染引起, 多发生在2岁以下婴幼儿。突发高热, 体温39～40 ℃以上, 持续3～5 d后体温骤降, 热退时全身出现淡红色斑疹、斑丘疹, 肘、膝以下及掌跖等部位多无皮疹, 经1～2 d后皮疹消退, 不留任何痕迹。患儿枕后及颈部淋巴结肿大。本病的特点是热退疹出。

11214传染性单核细胞增多症: 由EB 病毒感染所致。中度发热或高热, 常持续5～10 d; 有弥漫性伪膜性扁桃腺炎, 腭部有淤点, 全身淋巴结肿大, 脾肿大; 约1 /3患者在发病后4～6 d出现皮疹, 为躯干、上肢鲜红色麻疹样皮疹, 少见猩红热样、疱疹样、多形红斑样皮疹。淋巴细胞增多, 且有大量异常的淋巴细胞, 占白细胞总数的10%以上。本病的特点是发热、伪膜性扁桃腺炎、全身淋巴结肿大、有大量异常淋巴细胞。

113病毒性出血热是一组由虫媒病毒引起的急性传染病,包括流行性出血热、登革出血热等, 以发热、出血及皮疹、休克少尿、肾功能衰竭为主要临床特征。发热多为双峰热或持续热; 流行性出血热患者面、颈、上胸部皮肤充血潮红, 眼结膜充血, 呈醉酒貌, 皮肤黏膜可见出血点、淤斑。登革出血热患者四肢、面部、腋下、软腭散在淤点、淤斑, 并可出现红斑、斑丘疹、风团样皮疹。

114猩红热由乙型溶血性链球菌所致的急性传染病, 主要发生于儿童, 突然高热、咽痛、扁桃腺红肿, 1 d后颈部、躯干、四肢依次起疹, 均为弥漫性细小密集的红斑, 可见帕氏线、口周苍白圈、杨梅舌, 皮疹48 h达到高峰, 呈弥漫性的猩红色。病程7～8 d, 皮疹依出疹先后顺序开始消退, 伴糠皮样脱屑。早期白细胞总数及中性粒细胞增加。本病的特点是高

热、扁桃腺红肿、全身呈弥漫性的猩红色皮疹。

115丹毒病原菌为A族B型溶血性链球菌。好发小腿、颜面, 多单侧发病, 足癣、鼻黏膜破损处细菌入侵是引起小腿及颜面丹毒的原因。发病急剧, 先有恶寒、发热、头痛等全身症状; 继而患处出现水肿性红斑, 境界清楚, 迅速扩大, 红斑上可出现水疱、血疱; 自觉疼痛、肿胀、灼热, 有明显的触痛和压痛, 局部淋巴结肿大, 白细胞总数及中性粒细胞增多。

本病的特点是发热、单侧小腿或面部皮肤红肿热痛。

2变态反应性皮肤病

211药物性皮炎又称药疹, 为药物进入体内后引起的皮肤、黏膜的不良反应。药疹形态多种多样, 其中荨麻疹样型、多形红斑型、剥脱性皮炎型、大疱表皮松解型、泛发性脓疱型。药疹分布广泛, 可有发热、头痛等全身症状。临床应与发热性皮疹性传染病相鉴别。药疹的特点是: 有明确的用药史, 有一定潜伏期, 初次用药7～10 d后发病, 再次用药数小时或1～2 d发病。皮疹骤然发生, 除固定性药疹外多呈全身对称分布, 颜色鲜红, 剧烈瘙痒, 白细胞总数及嗜酸性粒细胞增多。临床诊断必须根据病史、特别是用药史与皮疹的关系综合分析判断。若感染性疾病用药后病情未能控制,又发生了药疹, 这时治疗非常棘手, 需权衡利弊, 谨慎用药。

212急性荨麻疹全身大片皮肤出现红色风团, 瘙痒剧烈。因急性感染等因素引起的荨麻疹, 可伴有高热, 白细胞和中性粒细胞均增高。临床需鉴别感染性与变态反应性荨麻疹, 以便针对病因治疗。

213重症多形红斑突然起病, 高热、头痛、乏力; 全身广泛分布水肿性红斑、水疱、大疱、血疱、淤斑; 口腔、鼻、咽、眼、尿道、肛门、呼吸道黏膜大片糜烂、坏死; 可伴支气管肺炎、消化道出血、肝、肾损害等, 病死率达5% ～15% ,需及时抢救。本病的特点是全身症状严重, 短期内进入衰竭状态, 口腔黏膜广泛受累。目前认为是严重的抗原抗体变态反应, 变应原包括: 微生物、药物、肿瘤等。

3自身免疫性疾病

311系统性红斑狼疮多见于15～40岁女性, 临床症状多种多样, 90%患者有不规则发热, 95%患者有关节疼痛、肿胀,80%～90%患者有皮肤损害, 主要是: 面部蝶形水肿性红斑、严重者可发展到整个颜面、颈前V型区、四肢、躯干, 日晒加重; 指趾屈侧、大小鱼际、甲周有紫红色斑片, 毛细血管扩张及点状出血; 四肢可出现皮下结节、多形红斑、紫癜、坏死

结痂等血管炎皮损及网状青斑、雷诺氏现象; 黏膜亦可出现损害, 如眼结膜炎, 下唇、口腔、咽部黏膜红斑淤点、糜烂、溃疡; 同时伴发多脏器损害, 如肾脏、心血管、呼吸、消化、中枢神经、血液系统损害。抗核抗体阳性、抗ds - DNA抗体阳性、抗ENA抗体阳性( Sm、RNP、Ro、La抗体等) 。临床上对原因不明的发热、皮疹患者特别是女性患者应及早做抗核抗体等特异性检查。

312皮肌炎本病很有特点, 临床表现主要为以红斑、水肿为主的皮炎和以肌痛、肌无力为主的肌炎, 常伴有不规则发热、关节肿胀、疼痛。皮损好发于面部, 可累及颈部、上胸部V型区、肩背部、前臂、头皮, 以上眼睑为中心的水肿性紫红色斑是本病的特征性损害。慢性皮损红斑上有干燥鳞屑、伴色素沉着及色素脱失。肌炎最常侵犯四肢近端肌群、颈部肌群、咽喉部肌群, 表现为肌肉疼痛、压痛、无力, 吞咽困难、声音嘶哑有鼻音, 甚至呼吸困难、咀嚼困难、心肌炎等。实验室检查血清肌酶增高, 肌电图为肌源性损害。成人皮肌炎在40～60岁时高发, 常并发恶性肿瘤。

313血管炎性疾病常见的有结节性红斑和变应性血管炎。结节性红斑可能是一种免疫复合物性血管炎, 病因与感染、药物、自身免疫病等有关。好发于小腿伸侧, 突然发生对称性、疼痛性结节, 略高于皮面, 局部表皮紧张红肿、灼热; 发病初期有低热, 少数高热达38～39 ℃。变应性血管炎常常表现为发热和皮疹, 皮疹常常为多形性, 四肢多见, 有风团、红斑、紫癜样, 有时还可形成血疱。多伴有关节肌肉痛、无力等全身表现。病理上可见白细胞破碎性血管炎改变。

4某些特殊性皮肤病

411脓疱型、红皮病型银屑病皮损泛发全身, 常伴高热。

41111脓疱型银屑病急性发病, 在银屑病的基本损害红斑鳞屑上及皮损周围, 出现密集的无菌性小脓疱及小脓疱融合成的脓湖, 伴高热、关节疼痛肿胀。白细胞增高、血沉增快。41112红皮病型银屑病原银屑病皮损迅速扩大至全身皮肤潮红、浸润明显、大量脱皮、掌跖角化, 常伴发热、畏寒、头痛等全身症状, 浅表淋巴结肿大, 白细胞总数增高。