临床检验质量管理 (7)

临床检验质量管理 (7)
临床医学检验主管技师考试辅导《临床实验室质量管理》临床实验室检测系统.溯源及不确定度检测系统，一般认为，完成一个检验项目的测定所涉及的仪器.试剂.校准品.质控品.消耗品.操作程序.质量控制程序.维护保养程序等的组合，称为检测系统。

如果从更广义上来看也可以包括样品采集器具.检测用水等。

基质又称基体或介质，是指在分析样品中，除了分析物以外的所有其他物质和组分（包括溶剂），称为该分析物的基质。

基质效应，是指检测系统在分析样品中的分析物时，处于分析物周围的基质对分析物测定结果的影响，称为基质效应。

临床检验结果准确，具有跨时空的可比性，是防病治病的需要，也一直是检验医学界的工作目标。

实现检验结果准确和可比性的重要手段是建立和保证检验结果的溯源性，而开展检验量值溯源的必要条件是具备参考系统。

关于临床检验量值溯源，IS017511和IS018153（针对临床酶学检验）作出具体说明，简单理解就是应用参考系统，即用参考测量程序或参考物质建立或验证常规检验结果的准确性。

参考系统除包括参考测量程序和参考物质外，还包括从事参考测量的实验室。

量值溯源的理想情况是可溯源至国际单位制（SI）单位。

要溯源至SI单位，须有一级参考测量程序。

目前能满足这一条件的
检验指标有25～30种定义明确的小分子化合物（如某些电解质.代谢产物和底物类.甾体激素.甲状腺激素等）和几种临床酶学检验指标，其溯源方案见下图。

如图选择性的标准体系和溯源到SI的计量学溯源性注：
1.被国际的科学和医学组织[例如：国际临床化学联合会（IFCC）.世界卫生组织（WHO）]承认的。

2.该校准物可以是一种类似人源性样本介质的，可被最终用户常规测量程序测量的物质。

CGPM国际计量大会BIPM国际计量局NMI国家计量学研究院ARML认可的参考测量实验室ML制造商实验室测量结果不能溯源到SI的情况目前有以下几种。

第一种是有国际约定参考测量程序（非一级参考测量程序）和一种或多种用此参考测量程序定值的国际约定校准物质，如糖化血红蛋白。

第二种情况是有一种国际约定参考测量程序，无国际约定校准物质，约30种检验指标属于这种情况，如某些凝血因子.血细胞.高密度脂蛋白胆固醇等。

第三种情况是有一种或多种国际约定校准物质（用作校准物）及定值方案，但无国际约定参考测量程序，约300多种指标属于这种情况，如某些蛋白激素.抗体和肿瘤标记物等；最后一种情况是即无参考测量程序，也无用于校准的参考物质，厂家建立“内部”测量程序和校准物为其产品校准物定值，像某些肿瘤标记物和抗体等的大约300种量属于这种情况。

量值溯源的前提是常规测量程序具有足够的分析特异性，所测量的量与参考测量程序所测量的量一致。

分析特异性问题是免疫分析程序中典型问题，不同测量程序中所用的抗体可能对被测抗原表型的反应活性不同，或作为试剂的抗原可能对被测抗体的反应活性不同。

对于某些临床检验项目，实现其特异测定分困难，分析特异性仍是目前分突出的问题。

量值溯源中的另一个重要问题是校准物的互通性，校准物（参考物质）必须对于两个有关测量程序具有互通性，即用两程序测量此校准物所得结果的数字关系，与用这两个程序测量实际样品所得结果的数字关系一致。

检验互通性的方法是用两种程序同时测定此校准物和一定数量的实际样品。

目前临床检验量值的溯源性要求主要体现在两个环节，一是产品校准物（及正确性质控物产品）定值，二是临床检验结果，对象分别是厂家和临床实验室。

目前绝大多数临床检验使用商品试剂盒或分析系统，厂家数量远小于临床实验室数量，因此厂家的产品校准物定值的溯源性显得更为重要，建立和保证溯源性的成效会更为显著。

I
S015189：2003（E）要求临床实验室应设计并实施测量系统校准和真实度计划，以确保结果可溯源至SI单位，或可参比至自然常数或其他规定的参考值。

如果上述无法实现或不适用，应用其他方式提供对结果的可信度，包括但不限于以下方法：
1.参加适当的实验室间的比对计划，如果实验室的检验结果与其他实验室，特别是与权威实验室或参比实验室的结果具有可比性，那么检验结果的可信度就可得到证实。

2.使用相应的参考物质，此参考物质必须是有资格的供应商提供的有证标准物质，并附有材料特性的详细说明。

3.以其他检验程序进行对比或校准。

例如，可将实验室所采用方法的检验结果和其他公认方法的测量结果进行比较。

4.进行比率型或倒易型的测量。

这里所指的是一类间接方法，指通过测量若干相关量，然后通过这些量的内在联系得到所要测量的量。

例如，实验室建立了直接测定血液平均红细胞血红蛋白浓度的方法并欲验证检验结果，该实验室有测定血液血红蛋白浓度和测定血液血细胞比积的公认方法，则实验室就可以利用分别测量血液样品中血红蛋白浓度和血细胞比积的量而得到的结果与直接测定的结果进行对比。

5.使用已经明确建立的.经规定的.性能已确定的且被有关各方普遍接受的协议标准或方法。

如国际公认的病理分级标准，国家规定的特定疾病的检验方法（如SARS期间，国家提供的用于确诊SARS病例的检验）等。

6.利用供应商或制造商提供的试剂.程序或检验系统对溯源性的说明，形成实验室的溯源文件。

但应注意，供应商或制造商提供的试剂.程序或检验系统应是被国家权威机构认可的。

保证检测系统的完整性和有效性检测系统中的任何一个组合都可能对检验结果产生影响，因而他们的任何改变都可能反映在检验结果上。

所以临床实验室应该保证所采用的检测系统的完整性和有效性。

其方法和步骤大体上可以分为三类：
1.对检测系统性能的核实如果实验室准备采用的检测系统具有溯源性，并已被许多实验室广泛应用，因而实验室只是核实该系统业已被认可的性能，这样的评估称为核实试验。

核实实验只需要进行最少的试验，即精密度和准确度实验，用以说明该系统可以得到与厂商报告相一致的精密度和准确度，并与该系统的其他用户的性能相一致。

2.对检测系统性能的确认如果实验室购置的检测系统，在国内刚刚推出，但产品的分析性能已经由厂商进行了详细的评价。

所有的分析性能资料已经被生产厂商所在国的有关监督机构认可，获得了生产许可，进口产品已经获得了我国有关监督机构的认可。

则实验室在使用该新检测系统检测患者标本前，应对该检测系统的基本性能进行评估，这样的评估叫确认。

其目的是用确认实验的结果来证实该系统具有预期的水平和达到应有的结果，从而满足实验室的要求。

确认实验应做三个性能的实验，即：精密度.准确度和结果可报告范围。

3.对检测系统性能的评价一个新的检测系统或对原有的检测系统的组分的任何改变（除非有足够的证据证明这种改变对该检
测系统的性能没有影响）都必须对该系统的性能进行全面评估，这样的评估叫评价。

评价一个新的检测系统必须对构成检测系统性能的六个项目，即：精密度.准确度.结果可报告范围.分析灵敏度.分析特异性和参考区间，逐一进行实验评估。

这样的评估也可以由生产厂商承担，但实验室对厂商提供的结果也要进行确认或核实。

不确定度临床检验的主要任务就是对人体标本的各种特性进行赋值。

所赋的值，其准确性.可靠性以及其他的分散性都会直接影响到疾病的诊断.治疗方案的确定以及疗效的观察。

因此，
IS015189《医学实验室-质量和能力的专用要求》中明确要求“必要且可能时，实验室应确定检验结果的不确定度”。

测量不确定度表征合理地赋予被测量之值的分散性，与测量结果相联系的参数。

合理是指在统计控制状态下的测量。

所谓统计控制状态就是一种随机状态，即处于重复性条件下或重现性条件下的测量状态。

分散性是指测量结果的分散性，即为一个量值区间，可以是某一个概率包含可能得到的测量结果。

误差和不确定度区分误差和不确定度很重要，因为误差定义为：被测量的单位结果和真值之差。

由于真值往往不知道，故误差是一个理想的概念，不可能被确切地知道。

但不确定度是可以
一个区间的形式表示，如果是为一个分析过程和所规定样品类型做评估时，可适用于其所描述的所有测量值。

因此，测量误差与测量不确定度无论从定义.评定方法.合成方法.表达形式.分量的分类等方面均有区别。

见下表，为测量误差与不确定度的对比表。

误差和不确定度比较误差不确定度量的定义测量结果减真值测量结果的分散性.分布区间的半宽与测量结果的关系针对给定测量结果不同结果误差不同合理赋予被测量之值均有相同不确定度与测量条件的关系与测量条件.方法.程序无关，只要测量结果不变，误差不变条件.方法.程序改变时，测量不确定度必定改变而不论测量结果如何表达形式差值，有一个符号：正或负标准偏差.标准偏差的几倍.置信区间的半宽，恒为正值续表误差不确定度分量的划分按出现于测量结果中的规律分为随机误差与系统误差按评定的方法划分为A类和B类。

两类不确定度分量无本质区别分量的合成代数和方和根，必要时引入协方差置信概率不存在一般如需要，可以给出极限值一般存在从分布理论上说，一般不存在与分布的关系无一般有关不确定度评估在临床检验中的应用临床检验是分析领域中复杂程度最高，影响测量因素最多的一种测量。

而且同一种测量项目其方法学不统一，测量仪器种类繁多，测量所用的试剂盒又五花八门，又无统一的标准品，这给在临床检验中进行不确定度的评估带来
极大的困难。

但是多年来在临床检验中开展的实验室室内质控工作给不确定度的评估带来很大的方便。

因为根据不确定度的定义，不确定度是指在统计控制状态下赋予被测量值的分散性，而室内质控工作要达到的目的恰恰是要使整个临床标本的测量工作处于统计控制的状态下，因而室内质控所得出的分散性就可以代表临床标本在统计控制状态下的分散性。

由于室内质控品的测量工作是每天都做，有的还做两个以上水平，有的一天中还做几次，因而从获得的大量测量数据计算出的标准差（S）和变异系数（CV）可以真实.可靠地反映测量数据的分散性，完全可以用于该项目的测量不确定度的评估。

采用此方法评估不确定度的方法为：标准不确定度即为室内质控品测量所得出的标准差（s），即μA＝s 相对标准不确定度即为室内质控品测量所得出的变异系数（CV），即：μArel＝CV% 扩展不确定度，当包含因子k取2时，为：U＝2s 练习题计量学溯源性是 A.测量结果的属性 B.测量程序的属性 C.校准的属性 D.测量的属性 E.测量方法的属性
[答疑编号700815100201]
【正确答案】
A 有关开展检验质量值溯源的必要条件，最准确的说法是 A.具备参考系统 B.具备参考物质 C.具备参考测量程序 D.具备参考测量实验室 E.验证常规检验结果的准确性
[答疑编号700815100202]
【正确答案】
A 参考系统包括 A.国际标准化组织.国际校准物质.国际参考程序 B.参考测量程序.参考物质.参考测量实验室 C.世界卫生组织.标准品生产厂家.参考实验室 D.参考方法.参考物质.参考体系E.校准实验室.参考实验室.常规实验室
[答疑编号700815100203]
【正确答案】
B 校准物的互通性是指 A.用两个测量程序同时测定此校准物和实际样品，所得结果数字关系的一致程度 B.分别用常规测量方法与参考测量程序测定此校准物，所得结果的一致程度 C.两个临床实验室用同一测量程序测定此校准物，其彼此间所得结果一致程度 D.实验室内，两个不同检测体系对校准物测量结果的一致程度 E.两个实验室，用两种测量方法测定此校准物，彼此间测量数据的一致程度
[答疑编号700815100204]
【正确答案】
A 为保证检测系统的完整性和有效性而进行性能确认的三个实验是 A.精密度.准确度和参考区间 B.精密度.准确度和结果可报告范围 C.精密度.准确度和灵敏度 D.精密度.准确度和特异度E.精密度.准确度和线性
[答疑编号700815100205]
【正确答案】
B
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