哈尔滨医科大学附属肿瘤医院规培病历模板
哈尔滨医科大学住院医师规范化培训记录册
哈尔滨医科大学住院医师规范化培训培训记录册
医院
科别
姓名
第阶段第年
哈尔滨医科大学住院医师规范化培训委员会制
填写说明
1、必须如实、认真、及时地填写，要求做到“每日一记”。
一个培训年
度填写一本。
每年9月初到本医院职能部门审核并“交旧领新”。
2、填写内容应符合《哈尔滨医科大学住院医师规范化培训细则》中的有
关要求。
要求培训各病例病种全面，常见病种病例记录10例以上即算达标，所有病例全年总记数达到100例以上为达标。
3、本记录册将作为审查住院医师规范化培训考试资格的重要依据，要求
各项内容填写详细全面，要求病案号准确清晰，杜绝错填、漏填。
实践操作病例登记表
门诊病例登记表
培训过程
哈尔滨医科大学住院医师规范化培训
年度考核评定表
哈尔滨医科大学住院医师规范化培训第二阶段
参观病例登记表
指导教师签名：。
规培必备：大病历书写模板
2020-10-14原创：全科规培基地大病历主诉：20字以内，症状及持续时间。
现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，缓解方式等。
有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。
（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。
）做过何种检查及结果。
患者自发病以来，神志、精神、睡眠、食欲、大小便、体重改变、体力变化。
既往史：平素身体健康状况，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，否认“高血压”病史（时间、治疗及控制情况）、否认“糖尿病”病史，否认“心脏病”病史，否认“脑血管疾病”病史，否认输血史，无献血史，无手术、外伤史（何时、何地及治疗情况），否认药物过敏史（过敏表现，缓解方式），否认食物过敏史。
预防接种史随当地计划免疫。
系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用，造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变， 神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史：生长于原籍，文化程度，无外地长期居住史（地点及居住年限），无疫区、疫水接触史，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，平日生活规律，否认吸毒史、否认吸烟史，（多少年，每日多少支，戒烟多年）否认饮酒史，（饮酒多年，每日饮酒折合酒精约多少g）否认冶游史。
规培学员病历书写稿纸
个人史： 婚育史：
家族史：
体格检查
T：
P：R：Βιβλιοθήκη BP：2专科检查:
辅助检查： 摘 要：
3
初步诊断：
鉴别诊断： 诊疗计划：
签名： 昆明市第一人民医院住院医师规范化培训基地制
4
住院医师规范化培训基地学员病历书写稿纸住院病历姓名
昆明市第一人民医院住院医师规范化培训基地 学员病历书写稿纸
住院病历
姓名:
性别：
年龄：
民族：
职业：
婚烟状况：
药物过敏史：
工作单位：
住 址：
入院日期： 年 月 日 时 分
记录日期： 年 月 日 时 分
病史叙述者及可靠程度：
主诉：
现病史：
既往史：
1
系统回顾：
住院医师规范化培训住院病历模板(中医)【范本模板】
西医诊断:西医诊断:
住培医师：住培医师:
主治医师： 主治医师：
年月日年月日
补充、修正诊断:
Байду номын сангаас中医诊断：
西医诊断：
住培医师：
主治医师:
年月日
入院记录(中医）
病案号：
姓名：出生地:
性别：发病节气：
年龄：病史陈述者：
民族：可靠程度:
婚况:入院时间：
职业：记录时间：
主诉：
现病史：
既往史：
过敏史: 家族史：
个人史：
婚育史：月经史:
以上病史记录已经阅读，情况属实，确认无误，病史陈述者签字： 与患者关系：
中医诊查情况
中医诊查：
体格检查
T：P：R：BP：
一般情况:
皮肤黏膜:
淋巴结：
头颅及五官：
头颅:
眼：
耳：
鼻:
口腔：
颈部：
胸部：
肺部：
心脏：
用各肋间距正中线的距离表示，并注明左锁骨中线到前正中线的距离，如下表：
右侧(cm)
肋间
左侧（cm)
左锁骨中线距前正中线cm
血管检查：
腹部：
肛门及直肠：
生殖器:
脊柱四肢：
神经系统：
专科情况：
辅助检查：
确定诊断:初步诊断：
全文版中医肿瘤科住院病历样本
全文版中医肿瘤科住院病历样本
病历编号：[填写病历编号]
姓名：[填写患者姓名]
性别：[填写患者性别]
年龄：[填写患者年龄]
住院日期：[填写患者住院日期]
主诉
[填写患者主诉，例如：患者主诉乳腺肿块，并伴有乳房疼痛]
现病史
[填写患者现病史，包括症状、起病时间等相关信息]
既往史
[填写患者既往史，包括手术史、疾病史、药物过敏史等相关信息]
个人史
[填写患者个人史，包括吸烟史、饮酒史、家族史等相关信息]
体格检查
[填写患者体格检查结果，包括一般情况、神经系统、呼吸系统、心血管系统等相关信息]
辅助检查
[填写患者辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等相关信息]
诊断
[填写患者诊断结果，包括中医诊断和西医诊断]
中医治疗方案
[填写患者中医治疗方案，包括中药方剂、针灸等治疗措施]
西医治疗方案
[填写患者西医治疗方案，包括手术、放疗、化疗等治疗措施]
注意事项
[填写患者注意事项，包括饮食、生活惯等相关建议]
随访计划
[填写患者随访计划，包括随访日期、随访内容等相关安排] 以上为全文版中医肿瘤科住院病历样本，仅供参考使用。
---。
黑龙江省病历书写规范
黑龙江省病历书写规范按住院病历质量评定标准讲解重点注意事项第一部分：住院记录第二部分:入院记录（入院志）再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录第三部分：入院记录—20 分第四部分：病程记录-40分第五部分：出院（死亡）记录—10分第六部分：辅助检查—5分第七部分：书写基本要求（医嘱单）—5分第八部分：知情协议签字书—10分第九部分:病案首页填写—10分第一部分:住院记录书写俗称大病历，是最完整的病历模式。
一般资料包括：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者（注明与患者的关系）、入院日期（急危重症患者应注明时、分）、记录日期等十二项.P21－1省厅目前要求每份病历中必须要有大病历第二部分：入院记录书写四种形式入院记录再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录共同注意事项1。
缺入院记录(由实习医师、进修医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录)丙级2。
完成时间：24小时内，未按时完成乙级3.签字：无住院医师、主治医师签字扣3分4.一般项目齐全：不全0。
2/项5.缺月经生育史：扣1分6.三史后缺患者或家属签字：扣5分再次或多次入院记录书写要求:定义：患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的入院记录特点：1.主诉：本次主要症状（或体征)及持续时间2。
现病史:首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史.3.其他部分:要求同入院记录。
第三部分：入院记录——-20分一、两项一票否决二、基本情况扣分三、主诉四、现病史五、四史齐全六、体格检查七、辅助检查八、诊断一、二项一票否决1.缺入院记录(由实习医师、进修医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录）丙级2。
入院记录未在24小时内完成（乙级病历）二、基本情况扣分未按规定书写再次或多次入院记录扣1分一般项目齐全（0。
2/项12项)姓名性别年龄婚姻状况出生地民族职业工作单位住址供史者入院时间(用24小时制，急危重症记录到分)记录时间缺两级医师签字（3分）缺确诊日期（1分）不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项）（1分/项）三、主诉要求：A、简洁明了，一般不超过1-2句,即20字以内.B、完整：症状(体征）+部位+持续时间。
规培考试病历书写格式及范文
规培考试病历书写格式及范文一、病历书写格式。
1. 一般项目。
包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期等。
这就像是给病人做个基本的“身份登记”。
比如说，有个叫张三的男同志，30岁，汉族，已婚，出生在四川成都，是个程序员，2023年5月1日入院，病历记录日期是2023年5月1日。
2. 主诉。
这是患者这次来看病最主要的痛苦或者症状，而且要简洁明了。
就像病人自己喊出来的心声一样。
比如“间断性胸痛3天”或者“发热伴咳嗽2天”。
3. 现病史。
这可是重头戏，要详细说说疾病的发生、发展过程。
从发病的诱因开始，比如“患者3天前无明显诱因出现胸痛，位于心前区，呈刺痛，每次持续约3 5分钟，休息后可缓解，未予重视。
但胸痛发作逐渐频繁，今日疼痛加重，遂来我院就诊。
发病以来，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，食欲尚可，大小便正常。
”要把跟这个病有关的情况，像侦探一样详细地调查清楚。
4. 既往史。
以前得过什么病，做过什么手术，有没有药物过敏等等。
就像翻旧账一样。
例如“既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，5年前行阑尾切除术，否认药物过敏史。
”5. 个人史。
生活习惯方面的情况，像抽烟、喝酒、有没有冶游史（这个要问得委婉点哦）。
比如“患者吸烟10年，平均每日10支；偶尔饮酒，量不多。
否认冶游史。
”6. 家族史。
家里人有没有类似的病啊，遗传方面的情况。
像“家族中无冠心病、高血压等遗传性疾病患者。
”7. 体格检查。
一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压得先写上，这是身体的基本“信号”。
然后就是全身各个系统的检查啦。
比如说对于胸部检查：“胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
”要像摸宝一样，把身体各个部位都检查到位。
8. 辅助检查。
就是做了哪些检查，比如血常规、心电图之类的，还要写上检查结果。
“血常规：白细胞计数10×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比30%。
住院医师规范化培门诊病历书写培训
月经生育史
家族史
• 询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康状病 史集况,有无与患者同样的疾病,有无与遗 传有关的疾病。对已经死亡的直系亲属要 问明死因与年龄
常见症状（现病史书写）
一、发热
1、病因诱因:有无受凉、创伤? 2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发 热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素? 3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大? 出血?昏迷? 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过曾做过哪些检查和 治疗?治疗是否有效? 6、相关病史: 7、药物过敏史、手术史
五、关节痛
1、病因诱因: 2、主要症状特点:起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热 痛关节形?)程度?和天气、活动的关系? 3、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大 、肝脾肿大? 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?非甾 类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效? 6、相关病史:既往有无类似发作史?有无关节病史、关节外伤史结核史、 风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史? 7、药物过敏史、有无关节手术史?
⑤伴随症状(勿忽略阴性症状)
随
⑥是否到过医院就诊：
诊
作过哪些检查?有无诊断(病历/诊断证明)?
⑦有无治疗,药物剂量,用法,疗效,毒副作用?
治疗的情况及效果如何？
治
⑧精神、饮食、睡眠、二便、体重改变情况
食
主诉症状
①起病时间、地点、环境、情况(缓急);
起
纵 ②发病原因和诱因:
因
向 病因（外伤）诱因（过劳/气候变化/情绪/起居饮食失调）
规培结业考病例分析模板
规培结业考病例分析模板完整病例：xx，男性，76岁。
入院前3小时饮2两白酒后，洗脚站立时突发意识丧失，呼之不应，面色苍白、全身冷汗，无口吐白沫、无四肢抽搐及大小便失禁。
持续约5分钟后自行清醒，诉头晕、胸前区闷痛，1小时以上，含服硝酸甘油缓解不明显。
急送医院途中，呕吐1次，为胃内容物。
胸痛发展为压榨样，发作持续达3小时。
既往有“冠心病”史4年余，平时服用麝香保心丸、丹参，偶有胸闷发作，无胸痛，快步走时感气促，无夜间阵发气急及端坐呼吸。
有“高血压”史10年，最高血压190/110mmHg，服用络活喜，血压控制尚可。
4年前曾患有“脑梗死”，继之右侧肢体麻木、肌力减退至今。
有“糖尿病”史3年，服用达30年以上），1包/日，饮白酒2两/每天（25年）。
美康，血糖控制较理想。
有长期吸烟史（体检：T36℃ P52次/分R24次/分BP150/95mmHg推车入病房，平卧位，神志清楚，急性病容，表情痛苦，面色苍白。
皮肤黏膜未见紫绀、黄染。
颈静脉无怒张。
心尖搏动未见弥散，未触及震颜，叩诊心脏浊音界稍向左下扩大，心率52次/分，心律齐，未及杂音。
两肺呼吸音粗，两下肺底可及极少量细湿罗音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）。
左侧肢体肌力V，右侧IV，生理反射存在，病理征未引出。
得分要点：1.还需要询问哪些相关的病史？（10分）归纳病史特点。
（10分）意识丧失的诱因：饮2两白酒后，洗脚站立时出现晕厥：（1分）意识清醒后继发症状：晕厥清醒后，出现胸痛，并发展为压榨伴随症状、持续时间样（1分），发作持续达3小时以上，含服硝酸甘油缓解不明显。
（1分）既往病史：既往有“冠心病”史4年余，（1分）平时服用麝香保心丸、丹参，偶有胸闷发作，无胸痛，快步走时感气促，无夜间阵发气急及端坐呼吸。
（1分）有“高血压”史10年，（1分）最高血压190/110mmHg，服用络活喜，血压控制尚可。
（1分）4年前曾患有“脑梗死”，继之右侧肢体麻木、肌力减退至今。
颈部肿块肿瘤医院病历书写电子病历范文模板
颈部肿块肿瘤医院病历书写电子病历范文模板【一般情况】患者，男，44岁。
【现病史】因右颈部肿块10年于2010年7月19日入院。
【既往史】患者10年前无意发现右颈部肿块，缓慢增大，无不适症状。
1年后肿块增大到鸡蛋大小。
9年前在当地医院行肿块活组织检查，具体术式不详，术后肿块无明显缩小，术后病理〃慢性淋巴结炎〃，后口服中药及抗感染药物，效果不佳肿块缓慢长大。
入我院时患者出现局部压迫症状,右眼睑上抬略感困难,头右转困难。
图1患者术前照片【入院查体】颈无抵抗，气管偏左。
右侧颈部见一巨大包块，其表面皮肤可见陈旧性手术瘢痕。
肿块约13CmXlOCm大小，质韧，界限清楚，上界达下颌骨内深面，下界达锁骨上，无压痛，相对固定。
初步诊断〃脂肪瘤〃〃甲状腺瘤〃〃甲状腺肿〃〃淋巴瘤〃"Hornor综合症”〃甲状腺癌〃〃结节性甲状腺肿〃n Gravs 病〃〃霍纳症”【进一步检查】超声显示肿块实质性低回声区，内部及周边未见明显血流信号。
CT提示右侧颈部囊性软组织肿块。
核磁共振成像（MRD显示肿块信号尚均匀，以等信号改变为主，周界部分清晰，Tl加权为等低信号，T2加权为等高信号, 增强后强化不明显。
进一步诊断〃桥本氏病〃〃甲状腺炎〃〃纤维瘤〃〃淋巴血管混合瘤"〃恶性淋巴瘤〃〃囊腺瘤〃【治疗过程】入院后第3天在全身麻醉下行右颈部肿物切除术术中见肿物质韧, 大体为卵圆形，紧贴其下后方为一与肿块有界限的同质小肿物，与周围组织界限不清。
术后采用常规石蜡包埋HE染色切片病理检查（图2）示：图2组织病理学结果HE*100（右颈部肿块）肿物一个，肿瘤质量为481.5g ,体积11.5cm×9.0cm×8.0cm , 表面光滑，包膜完整，切面呈灰白灰黄色，黏滑感，较均质，质韧。
另查见不规则组织一块，体积7.8CmX3.2CmXo.9Cm ,表面尚光滑，切面呈灰白灰红色,质韧。
肿瘤内胶原纤维大量增生，可见散在分布的梭形或星形纤维母细胞，部分边缘区域侵及横纹肌肌束间。
实习、住培生学员病历书写模板
廓对称，外形正常，无胸骨压痛，乳房正常对称。双侧呼吸运动对称，肋间隙正常，语音
震颤正常，呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心前区隆起：无心尖搏动正常心尖搏动位置：第五肋间隙左侧锁骨中线内
0.5cm处
触诊：心尖搏动正常心包摩擦感：无震颤：无
正常步态步入病房。住院期间可能出现心源性猝死、急性心衰、恶性心律失常、应激性溃疡、心肌梗死、
顽固性心力衰竭、消化道出血、脑血管意外等风险，患者及家属表示知情理解。病情评估一般。治疗依
从性好。医患沟通效果良。
诊疗计划：XX科护理常规；XX饮食；予以完善三大常规、肝肾功、电解质、血脂、血糖、心
电图、心脏超声、腹部超声、胸片等相关检查；予以XXX（治疗用药+用药目的）等对症支持治疗，择期行XX检查明确诊断，请示上级医师查房指导治疗。（具体看情况）
作。全身皮肤黏膜无黄染，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无
畸形，无压痛，无头部包块。眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大、等圆，右：
2.5mm，左：2.5mm，双眼瞳孔对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，无乳突压痛，听力测
试无障碍。鼻外形正常，嗅觉正常。口唇红润，口腔黏膜正常，扁桃体无肿大。颈软，无
3、依据：既往史支持诊断。
鉴别诊断：1、XXX XXX表现为XXX。但与XXX相比，症状XXXX；XXX检查有助
于诊断。与本例不符，可除外
2、XXX XXX所发生的XXX症状相似。但XXXX常发生于/有XXX（独特症状/体征）；XX检
查可明确/排除。
病情评估：患者XXX，男/女，X岁，结合临床表现及辅助检查特点，诊断：1、XX 2、XX 3、XX
住院病历模板有病史
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------住院病历模板有病史住院病历模板有病史病历副页姓名张科别心血管床号 12 住院号 123456 住院病历姓名：张职业：工人性别：男工作单位：哈尔滨黎明建筑公司年龄：66 岁常住地址：哈尔滨市动力区文政街 12 号婚姻：已婚病史陈述者：患者本人（可靠）籍贯：河北入院时间：2019 年4 月 8 日 1：30pm 民族：汉记录日期：2019 年 4 月 8 日 2：00pm 主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重 3.5 小时。
现病史：患者于四年前（1997 年 12 月）上午九时因生气突发剧烈心前区1 / 11疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。
无气短、心悸、晕厥等。
胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图诊断为急性前间壁心肌梗死收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但未行溶栓治疗。
疼痛持续约 2 小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。
住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。
未行冠状动脉造影。
出院后一直口服阿司匹林 100mg/日，间断口服消心痛10mg/次，3 次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。
一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。
一周前，开始出现步行 200 米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油 1 片可缓解，每次持续 3-10 分钟，均于白天发作，约 2-3 次/天。
无夜间发作和憋醒。
3.5 小时前（4 月 8 日上午 10 时许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。
肿瘤科病历模板【参考模板】
内五科公共模板1、主诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月现病史：X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。
查体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿诊断: 原发性支气管肺癌2、食道癌主诉：进行性吞咽困难X月现病史：X月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。
无声音嘶哑及呛咳、咯血。
查体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。
诊断：食道癌3、胃癌主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天，现病史：X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。
查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断：胃癌4、大肠癌主诉：大便习惯性改变X月现病史：X月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显腹痛，扪及腹部包块。
伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适。
查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹部扪及约xcmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断：大肠癌5、原发性肝癌主诉：腹痛、腹胀伴纳差X月138********现病史：入院前X月，患者出现腹痛，右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。
查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块，质地坚硬、表面呈结节样，压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，双下肢不肿。
爱爱医资源-最新大病历住院病历模板范文
爱爱医资源-最新大病历住院病历模板范文篇一：大病历住院病历模板住院病历姓名：性别：年龄：婚姻：职业：单位或住址：籍贯：民族：入院日期：记录日期：病史陈述者：可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按进行。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性:排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。
无冶游史，无性病史。
月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。
适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
住院医师规范化培训登记和考核手册
河北省住院医师规范化培训登记和考核手册(放射科)培训基地：__________________________________ 姓名：__________________________________ 毕业院校：__________________________________ 毕业时间：__________________________________ 学位：__________________________________ 培训年度：______年______月至______年______月填写和使用说明一、本手册供参加河北省住院医师规范化培训的学员使用，使用期限为三年。
二、使用者应认真用钢笔或签字笔填写手册内所规定的内容，不得涂改或缺项、缺页。
三、使用者必须及时、客观、详细填写培训内容，严禁弄虚作假，检验或抽查中一旦发现有弄虚作假行为，将按有关规定给予相应处理。
四、每一轮转科室结束时，学员先进行个人小结，再由指导医师和科室负责人按培训细则要求的内容进行检查并签字。
五、出科技能考核，按照住院医师规范化培训标准中基本技能要求，由专业基地组织考核，结果为合格或不合格。
六、出科考核意见由专业基地填写，结果为通过或不通过。
七、医疗差错、事故、奖励情况由培训基地认定填写。
八、本手册在培训期间由使用者妥善保存，作为接受培训经历的原始数据资料。
九、培训结束时，应将此手册交至医院主管部门进行审核，登记存档。
目录一、放射科必须轮转科室和时间 (4)二、各专业病种和基本技能要求 (5)（一）放射科（第一阶段） (5)（二）超声医学科 (16)（三）核医学科 (26)（四）放射科（第二阶段） (32)（五）其他 (57)三、参加教学记录 (78)四、参与科研记录 (78)五、发表论文、译文、个案报道、综述 (79)六、医疗差错、事故 (80)七、奖惩情况 (81)八、培训基地考核结果 (82)放射科培训内容和要求一、放射科培训轮转专业和时间二、各专业病种和临床操作技术要求（一）放射科（第一阶段）1、要求完成的病种和例数2、完成病种和数量记录（1）脑血管病(包括出血及梗死)（5例）（2）脑肿瘤(包括脑膜瘤等)（5例）（3）脑外伤（5例）（4）肺部感染(包括肺结核等)（5例）（5）肺部肿瘤(包括良性及恶性肺部肿瘤)（5例）（6）气管、支气管疾病(包括支气管扩张等)（5例）（7）纵隔肿瘤（5例）（8）胸膜疾病(包括胸腔积液等)（5例）（9）主动脉疾病（5例）（10）心包疾病(包括心包积液等)（3例）（11）肝硬化(包括食道静脉曲张)（5例）（12）胰腺炎（5例）（13）胆系炎症与结石（5例）（14）肝脏肿瘤(包括良性及恶性肝脏肿瘤)（5例）（15）胰腺肿瘤(包括良性及恶性胰腺肿瘤)（3例）（16）胆系肿瘤（5例）（17）消化道溃疡(包括造影检查)（5例）（18）消化系统空腔脏器肿瘤(包括造影检查)（5例）（19）泌尿系炎症与结石（5例）（20）泌尿系肿瘤(包括肾、输尿管、膀胱等)（5例）（21）骨折与脱位（5例）（22）骨肿瘤(包括良性及恶性骨肿瘤)（5例）（23）骨关节炎性疾病(包括骨结核、类风湿关节炎、强直性脊柱炎)（5例）（24）退行性骨关节病（5例）（25）工作场所放射性水平（5例）3、参加各种病例讨论、主任查房、其他学习记录（二）超声医学科1、要求完成的操作技术和例数2、完成技能操作和数量记录（1）肝弥漫性病(肝炎、肝硬化、脂肪肝)（6例）（2）肝局灶性病变(肝囊肿、肝血管瘤、肝细胞癌)（6例）（3）胆囊疾病(炎症、结石、息肉、胆囊癌)（6例）（4）胰腺(急慢性炎症、良恶性肿瘤)（3例）（5）脾脏(肿大、占位性病变)（3例）（6）泌尿系结石及梗阻（3例）（7）泌尿系肿瘤(包括肾、输尿管、膀胱)（3例）（8）前列腺病变,残余尿测定（3例）（9）子宫疾病(肌层病变、内膜病变)（6例）（10）卵巢囊肿和肿瘤(常见类型)（6例）（11）正常早孕及孕１１~１４周超声检查（6例）（12）正常中晚孕（6例）（13）异常妊娠及妊娠合并症(流产、异位妊娠、羊水及胎盘异常)（3例）（14）常见胎儿结构畸形（3例）（15）妊娠滋养细胞疾病（1例）（16）先天性心脏病(常见类型)（6例）（17）后天获得性心脏病(瓣膜病、冠心病、心肌病、心包疾病,心脏肿瘤)（10例）（18）小器官及血管甲状腺(炎症性疾病、甲状腺肿、结甲、甲状腺癌)（6例）（19）乳腺(增生、炎症、良恶性占位)（6例）（20）颈椎动脉(动脉粥样硬化、支架)（6例）（21）四肢动脉(动脉粥样硬化、动脉瘤)（6例）（22）四肢静脉(血栓、静脉瓣功能不全、动静脉瘘)（6例）（23）腹部血管病变（3例）（三）核医学科1、要求完成的检查、疾病名称和例数2、完成检查和数量记录（1）骨显像（20例）（2）心肌灌注显像（6例）（3）肿瘤代谢显像（3例）（4）肾动态显像（12例）（5）甲状腺显像（12例）（6）肺显像（3例）（7）脑血流灌注显像（5例）（8）放射性检测（2例）（四）放射科（第二阶段）1、要求完成的病种和例数2、完成病种和数量记录（1）脑血管病:脑出血、脑梗死等（10例）（2）神经系统肿瘤:胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、转移瘤等（10例）（3）颅脑外伤:颅内血肿、脑挫裂伤等（10例）（4）神经系统变性疾病:多发性硬化等（5例）（5）颅内感染:脑脓肿、脑膜炎等（10例）（6）脊髓病变:椎管内肿瘤等（8例）（7）头颈部肿瘤(包括鼻咽癌、喉癌等)（8例）（8）中耳乳突炎症:急慢性炎症、胆脂瘤型中耳炎等（8例）（9）鼻旁窦病变:鼻窦炎、鼻窦肿瘤等（5例）（10）眶内病变:外伤、眶内肿瘤等（5例）（11）肺部感染:大叶性肺炎、支气管肺炎、肺脓肿、肺结核等（20例）（12）肺间质病变:间质性肺炎、肺间质纤维化等（5例）（13）气道病变:支气管扩张、复发性多软骨炎、支气管异物等（5例）（14）肺部肿瘤:错构瘤、血管瘤、肺癌（15例）（15）纵隔肿瘤:胸腺瘤、淋巴瘤、畸胎瘤、神经源性肿瘤等（8例）（16）胸膜病变:胸腔积液、气胸和液气胸、胸膜粘连、肥厚和钙化（10例）（17）心脏病变:先天性心脏病、风湿性心脏病、冠心病等（10例）（18）心包病变:心包积液、缩窄性心包炎等（5例）（19）主动脉病变:真性及假性主动脉瘤、主动脉夹层等（8例）（20）肺动脉病变:肺动脉高压、肺动脉栓塞等（3例）（21）头颈及下肢动脉病变:动脉粥样硬化性疾病等（5例）（22）急腹症(以腹部X射线平片和CT为主要检查方法):胃肠道穿孔、肠梗阻、阑尾炎、腹部外伤等（20例）（23）食道病变:食管静脉曲张、食管癌、食道异物等（5例）（24）胃及十二指肠病变:十二指肠憩室、胃和十二指肠溃疡、胃癌、壶腹癌等（10例）（25）空回肠病变:克罗恩病等（3例）（26）结直肠病变:结直肠癌、溃疡性结肠炎等（5例）（27）肝脏病变:肝细胞癌、肝囊肿、肝海绵状血管瘤、肝转移癌、肝硬化等（15例）（28）胆系病变:胆囊癌、高位胆管癌、胆总管恶性肿瘤(包括梗阻性黄疸)、胆系炎症、胆系结石等（10例）（29）胰腺病变:胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊腺瘤、胰岛细胞瘤等（8例）（30）脾脏病变:脾梗死等（3例）（31）肾脏病变:包括肾脏囊性病变、肾癌、肾盂癌、泌尿系结核等（15例）（32）输尿管及膀胱病变:输尿管肿瘤、膀胱肿瘤、泌尿系结石等（10例）（33）肾上腺病变:肾上腺增生、肾上腺腺瘤、嗜铬细胞瘤等（8例）（34）前列腺病变:前列腺增生、前列腺癌等（5例）（35）女性生殖系统病变(以MRI检查为主):子宫肿瘤(子宫肌瘤、子宫内膜癌、子宫颈癌)、卵巢肿瘤等（8例）（36）骨关节外伤:骨折、关节脱位等（15例）（37）骨肿瘤:骨瘤、骨软骨瘤、骨巨细胞瘤、骨肉瘤、骨转移瘤等（15例）。