2017-2018年重要事故案例分析

事故原因初步分析
一是装置本质安全水平低、工厂布局不合理。装 置自动化程度低，反应温度缺乏有效、快捷的控 制手段；加料、出料、冷却等作业均需人工操作， 现场操作人员多。一车间与二车间厂房均采用框 架砖混结构，同向相距约25米布置，且中间建有 硫酸储罐。一车间爆炸后波及到二车间，造成厂 房损毁和重大人员伤亡。 二是企业安全管理不严格，变更管理处于失控状 态。河北克尔公司在没有进行安全风险评估的情 况下，擅自改变生产原料、改造导热油系统，将 导热油最高控制温度从210℃提高到255℃。
安全事故案例分析及思 考
安全第一，预防为主
河北克尔mou化工有限 责任公司“2·28”重大爆炸事故
2012年2月28日上午9时4分左右，位于河 北省石家庄市赵县工业园区生物产业园内 的河北克尔化工有限责任公司（以下简称 河北克尔公司）生产硝酸胍的一车间发生 重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、 46人受伤。这起事故是近一个时期以来危 险化学品领域发生的伤亡最严重的事故。
事故企业基本情况
河北克尔公司系民营企业，成立于2005年 2月。 该公司2009年3月开工建设的年产10000吨噁二嗪、 1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、 1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目，总投资2.17亿 元。一期工程包括一车间（硝酸胍）、二车间 （硝基胍）、配电室、动力站（包括空压站和1台 制冷机组）、固体库、一 次水池和循环消防水池，设计单位为河北渤海工 程设计有限公司（乙级资质），于2010年2月底 竣工。河北克尔公司现有职工351人，2010年9月 6日取得了危险化学品安全生产许可证。
危险化学品安全标签（液体)
危险化学品安全标签（气体)
硝酸胍
硝酸胍为强氧化剂，受热，接 触明火，受到摩擦、震动、撞 击时均可发生爆炸。加热至 150摄氏度时可分解并发生爆 炸。与硝基化合物和氯酸盐组 成的混合物对震动和摩擦敏感 并可能发生爆炸。 硝酸胍受高热分解会产生有毒 的氮氧化物。有害燃烧产物为 氮氧化物。扑灭硝酸胍火灾应 采用二氧化碳灭火器或水、砂 土。
事故的原因
事故的直接原因：当班操作工人开启配料釜夹套 蒸汽阀配料釜直接加热，致使固体光气在高温下 分解，并发生泄漏，造成事故的发生。 事故的间接原因是：一是生产工艺不合理，对配 料釜加热采用蒸汽直接加热而没有采用热水浴方 式；二是企业非法生产，未依法办理安全设施 “三同时”擅自对在建项目进行改造，留下安全 隐患；三是企业安全管理存在漏洞，安全教育培 训不到位； 四是企业救援工作不力，事故发生后， 企业没有及时采取吸氧等有效救援措施，从而导 致伤者病情加重并错失了最佳救援时机。
三是车间管理人员、操作人员专业素质低。包括车间主任 在内的绝大部分员工为初中文化水平，对化工生产的特点 认识不足、理解不透，处理异常情况能力低，不能适应化 工安全生产的需要。 四是厂区内边生产，边建设。事故企业边生产，边施工建 设，厂区作业单位多、人员多，加剧了事故的伤亡程度。 五是安全隐患排查治理不认真。2011年6月，国家安全监 管总局公布了首批重点监管的危险化学品名录，对重点监 管危险化学品的安全措施和应急处置原则提出了明确要求， 要求在隐患排查治理工作中将其作为重点进行排查，切实 消除安全隐患。但从此次事故的初步调查情况来看，该企 业在隐患排查中没有发现生产工艺所固有的安全隐患和变 更生产原料、提高导热油最高控制温度等所带来的安全隐 患。
事故发生简要经程
河北克尔公司一车间共有8个反应釜，依次为1-8号反应釜。 原设计用硝酸铵和尿素为原料，生产工艺是硝酸铵和尿素 在反应釜内混合加热熔融，在常压、175-220℃条件下， 经8-10小时的反应，间歇生产硝酸胍，原料熔解热由反应 釜外夹套内的导热油提供。实际生产过程中，将尿素改用 双氰胺为原料并提高了反应温度，反应时间缩短至5-6小 时。 事故发生前，一车间有5个反应釜投入生产。2月28日上午 8时，该车间当班人员接班时，2个反应釜空釜等待投料， 3个反应釜投料生产。 8时40分左右，1号反应釜底部放料 阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火；9时4分，一车间 发生爆炸事故并被夷为平地，造成重大人员伤亡，周边设 备、管道严重损坏，厂区遭到严重破坏，周边2公里范围 内部分居民房屋玻璃被震碎。
危化品的分类
1.爆炸品 2.压缩气体和易燃气体（分为2.1类易燃气体；2.2类不燃 气体；2.3类有毒气体）； 3.易燃液体（分为3.1类低闪点易燃液体；3.2类中闪点易 燃液体；3.3类高闪点易燃液体）； 4.易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品（分为4.1类易燃固 体；4.2类自燃物品；4.3类遇湿易燃物品）； 5.氧பைடு நூலகம்剂和有机过氧化物（5.1类氧化剂；5.2类有机过氧 化物）； 6.毒害品和感染性物品（6.1类毒害品）； 7.放射性物质（很少见，一般情况不涉及）； 8.腐蚀品（8.1类酸性腐蚀品；8.2类碱性腐蚀品；8.3类其 他腐蚀品）。
安徽中升药业有限公司发生中毒事 故
2012年4月18日19时30分左右，安徽中升 药业有限公司发生一起有毒气体泄漏事故， 导致3人中毒死亡，4人受伤。
被抢救的中毒员工
企业基本情况及事故简要经过
安徽中升药业有限公司位于安徽省池州市东至县香隅化工 园区，成立于2007年8月，占地面积86余亩，员工118人， 注册资本1800万元。目前该公司有每年500吨对氨基苯胂 酸(阿散酸)生产线（2010年3月6日取得安徽省安全监管局 颁发的安全生产许可证，目前处于停产状态）和尼卡巴嗪 生产线。尼卡巴嗪在设计和建设阶段未落实安全设施“三 同时”要求，也没有取得安全生产许可证，属于违法生产。 2012年4月18日19时40分左右，安徽中升药业有限公司二 车间（尼卡巴嗪生产车间）当班工人在配制釜（500L）中 先投入250公斤甲苯，后投入150公斤固体三光气，盖上 投料盖后启动搅拌器并升温，随即出现不明有毒气体从搅 拌器机封口中喷出，导致3人中毒死亡，4人受伤。