医院院感质控工作汇报(共16篇)

医院院感质控工作汇报（共16篇）

医院院感质控工作汇报（共16篇）

第1篇院感质控反馈汇报.4.23区院感质控工作汇报年4月23日上午，我院接受各相关专业质量控制考核工作，其中院感专业质控考核结果汇报如下

一.考核内容及结果

1.查阅相关资料1）查阅医院感染管理相关制度健全，职责明确，流程合理。

2）查阅医院感染管理制度落实情况，每月有质控.有记录.有奖惩。

3）查阅有手卫生规范执行情况的监督检查记录。

4）查阅医院感染管理专职人员证书，资质齐全。

5）查阅医院感染委员会会议记录，本年度尚未召开。6）查阅医院感染相关知识全员培训情况，有记录.有课件.有签到.有照片.有考核.有试卷。7）查阅消毒隔离管理情况有制度.流程.操作规范。8）查阅医疗废物管理情况有制度.职责.流程，有培训，专人管理。

2.现场检查情况1）查看口腔科压力蒸汽灭菌记录项目齐全，符合规范；查看医务人员进行诊疗操作时个人防护工作到位；查看消毒灭菌流程符合规范。

2）考核放射科工作人员洗手操作符合规范，考核一名护士洗手操作不到位。现场观察一名护士操作后洗手符合规范。3）现场查看部分非重点科室未配置干手设施。4）查看病房治疗室利器盒置于操作台上不符合要求，医疗废物桶未加盖不符合要求；查看安尔碘注明打开日期和时间，符合规范；查看快速手消毒剂未注明打开时间；查看无病房终末消毒记录；查看无消毒剂浓度监测记录。5）现场查看医疗废物暂存间情况暂存间结构符合规范，专人管理，内部清洁，周转箱摆放整齐，有消毒记录.配备防护用品.消毒液及量杯。查看医疗废物交接记录符合规范。查看周转箱内感染性废物包装袋注明日期.种类.未注明科室来源，利器盒盖未锁死，注明日期.科室来源为护士站。

6）现场提问一名护士手卫生概念未答出。现场提问另一名护士锐器伤的处理回答正确，标准预防概念回答基本正确。现场提问保洁人员医疗废物分类及具体内容部分回答正确。7）查看压力蒸汽灭菌生物监测报告，每月一次，结果均为阴性。8）提问我院使用的消毒剂种类，拟查看消毒剂采购资质，由于时间关系未成行。

二.专家反馈

1.肯定方面制度健全，管理规范，质控到位。亮点口腔科医院感染管理制度流程能够体现细节。

2.不足方面考核一名医生洗手操作规范，一名护士洗手不规范。

3.专家建议1）有条件所有科室配备干手设施。2）有条件购置生物监测设备，每周进行一次压力蒸汽灭菌器的生物监测。

3）配备不干胶封贴，医疗废物包装容器出科时使用不干胶封贴封口，并注明日期.科室.种类。

三.整改方案

1.

根据专家建议完善必要的设备设施。

2.加强员科两级医院感染基础知识培训及考核，主管院长参与督导。

3.建立一次性无菌物品.消毒药械采购验收及出入库台账，完善五证资质审核.记录.存档。

4.使用消毒剂的科室建立消毒液浓度监测记录。

5.加强医疗废物管理，进一步加强细节指导和质控

6.落实病房终末消毒制度，建立终末消毒记录。院感科27第2篇院感质控检查内容第四节.执行手卫生规范2项

1.第三章患者安全

2.第四章医疗质量管理与持续改进第二节医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4项。每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。

检查资料医院感染.耐药菌病例登记本，院感相关知识学_培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进

记录，本科室重点环节.重点人群与高危因素的清单.各种消毒.灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。

检查制度包括科室医院感染预防与控制.医院感染病例监测与报告.医院感染暴发流行报告与处置.消毒隔离等。

现场检查手卫生设施.速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制.消毒隔离制度执行情况，病区监控医师.监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。

随机询问监控医师.护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员医院感染核心制度.医院感染诊断标准.本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率.医院感染及暴发流行上报时限及程序.耐药菌防控.重点部位医院感染防控.医疗废物分类及处置.手卫生.消毒隔离.职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。检查现病历查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写.类手术切口抗菌药物使用.医院感染诊断.有无漏报.病原菌送检等情况。

追踪检查医院感染监测指标体系选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）追查科室相关登记与上报程序记录询问管床医师

相关知识了解是否掌握医院感染诊断标准.报告程序.时限医院感染管理科核实指导记录核实医院感染汇总数据准确性医院有无相应的制度和报告流程主管部门监管记录与医疗质量挂钩资料。医院感染暴发流行处置选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）追查科室相关登记与上报记录询问管床医师相关知识了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念医院感染暴发演练相关资料暴发预警及处置预案医院领导小组会议记录医院感染管理科调查.第3篇院感质控管理工作安排院感质控工作安排院感质控工作流程

1.每日到检验科了解.摘抄全院病原学.耐药菌信息，核查院感发病情况和耐药菌感染情况，指导相关科室对耐药菌感染病人采取正确的隔离措施。

2.指导临床科室院感病例的诊断，减少迟.漏报（10）。

3.发现问题，及时反馈科主任.分管院领导，并通知相关科室人员，做好感染控制，消除暴发流行隐患；

4.查看全院的院感监测网，了解ICU.NICU病人的基本情况，及时发现院感隐患，指导采取干预措施。

5.上网查看上级部门的通知和相关相信，了解院感工作动态，并按要求及时做好相关工作。

6.到病案室查阅归档病例（30-40的出院病人），调查院感漏报情况及抗生素使用情况。

7.整理监测.监测资料，做好痕迹管理工作，相关资料归档存放。