动脉粥样硬化血栓形成性疾病

氯吡格雷在 STE-ACS 患者中的应用
超过5万例病人的2个大型临床试验的证据证明
?氯吡格雷对于开通梗死相关动脉和降低死亡率可以 带来临床益处
?不增加大出血 ?低费用
氯吡格雷在NSTE-ACS 患者中的应用
NSTEMI的治疗：
2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据 —基于危险评估,分层治疗
STEMI 患者 长期（如 1年）服用 75mg 氯吡格雷（每天口服）是合 理的， 不论这些患者是否接受溶拴治疗或未接受再灌注治疗 。
2008年ESC STEMI 指南建议
I IIa IIb III
C
直接PCI患者,给予氯吡格雷负荷量治疗
B
溶栓治疗者,＜75岁的患者给予氯吡格雷负荷量 ,年龄＞75
600mg负荷剂量在服药2小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率
Montalescot G et al.ALBION study. JACC 2006;48:931-8
高负荷剂量 600mg明显降低主要终点事件率
ARMYDA-2 Trial
? 255例UA / NSTE-ACS 病人，随机分组， PCI 术前 4-8小时分别给 300mg 或600mg 氯吡格雷负荷剂量；比较 30天死亡 /MI/ 靶血管重建，
药物保守治疗策略
血管造影前 至少用下列一种（ⅠA）或两种药（Ⅱa，B）都用：
氯吡格雷，静注GPⅡbⅢa受体抑制剂
以下情况更倾向于氯吡格雷和GPⅡbⅢa受体抑制剂合用 血管造影延期进行，高危患者，早期反复发作缺血不适者
持续ASA治疗（IA） 服用氯吡格雷至少1个月（IA），最好持续1年（IB）
诊断性血管造影
? 氯吡格雷都是一样的吗？
?波立维的各项质量指标均明显高于仿制品
不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 进展为ST段抬高心梗
ACS分类
斑块破裂
旧术语
稳定型 心绞痛
不稳定型 心绞痛 非Q波心梗
Q波心梗
新术语
动脉粥样硬化血栓形成
NSTE-ACS UA/NSTEMI
STE-ACS STEMI
ACS患者主要治疗手段
? 抗缺血治疗：硝酸甘油, Beta受体阻滞剂 ? 抗栓治疗：抗血小板、抗凝（氯吡格雷、阿司匹林、
?CURE 研究显示：氯吡格雷越早使用，患者越早获益
? 氯吡格雷应当用什么样的负荷剂量？
?所有患者都应给氯吡格雷 300mg 负荷剂量， ?如需迅速抑制血小板可给 600mg 负荷剂量
? 氯吡格雷应当使用多长时间？
?不管采用哪种治疗方案 (保守/PCI/ 溶栓)，如无出血风险，最好持续用氯吡格雷 75mg/d 1 年 ?植入支架后不应过早停用双联抗血小板治疗，特别是 DES 患者应维持至少 12个月 ?谨慎评估缺出血的风险， CABG 等外科手术前停药 >5天。
氯吡格雷治疗应至少持续 14天。
C C
B C
对75岁以下接受了溶拴治疗或未进行再灌注治疗的患者，口服 300mg 氯吡格雷负荷剂量是合理的。
STEMI 患者长期（如 1年）服用 75mg 氯吡格雷（每天口服）是合 理的，不论患者是否接受溶拴治疗或未接受再灌注治疗。
所有未采用支架的 STEMI 患者（仅药物治疗或仅 PTCA 而未植入 支架），氯吡格雷治疗应至少持续 14天。
PCI前3-24小时给予300mg负荷剂量氯吡格雷预处理的时间越早，受益越大
UTVR: 紧急目标血管血运重建
Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 – 2420, JACC 2006; 47:939-943
多大负荷剂量?
高负荷剂量氯吡格雷提供更强的血小板抑制作用并且更 迅速抑制血小板聚集
? 需要更强的抗血小板治疗方案
出现如氯吡格雷、西 洛他唑、 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂等新型抗 血小板药物
氯吡格雷使用需要回答的几个问题
?氯吡格雷给什么样的患者用？ ?氯吡格雷什么时间用？ ?氯吡格雷用什么样的负荷剂量？ ?氯吡格雷用多长时间？ ?所有的氯吡格雷都是一样的吗？
氯吡格雷在STE-ACS 患者中的应用
Biblioteka Baidu
所有的氯吡格雷都是一样的吗？
仿制品的各项质量指标均明显低于波立维?
仿制品的杂质含量明显高于波立维?
1
2007年AHA/ACC STEMI重点更新版指 南对氯吡格雷的推荐
I IIa
A B
IIb III
不论STEMI 患者是否采用溶拴治疗进行再灌注治疗，都应该在阿 司匹林的基础上每天 联合口服氯吡格雷 75mg
岁的患者给予氯吡格雷维持量
B
未进行再灌注治疗者,给予氯吡格雷治疗
C
无论急性期采取何种治疗措施,均给予氯吡格雷75mg/ 天
治疗12个月
B
阿司匹林禁忌者,均给予氯吡格雷75mg/ 天治疗。
小结
? 氯吡格雷应当给什么样的患者用？
?所有ACS 患者（介入及保守治疗）都应尽早给予双联抗血小板治疗
? 氯吡格雷应当什么时间开始用？
RRR=7%
p=0.03
Clopidogrel (7.5%)
7
14
21
28
Days (up to 28 days)
1. Chen ZM et al. Oral presentation, ACC 2005. Available at: URL: http://www.commitccs2.org. Accessed April 2005.
CURE. NEJM 2001; 345: 494
氯吡格雷对于药物保守治疗的患者与PCI患 者的疗效一样显著吗？
相对危险下降
20%
心血管死亡、心梗 或卒中
相对危险下降
18%
心血管死亡、心梗 或卒中
CURE研究中
1/3为介入治疗
CURE研究中 患者（36%）
2/3为药物治疗
患者（64%）
Fox KAA et al. Circulation. 2004;110:1202-1208.
Patti G. et al, Circulation. 2005; 111:2099-2106
氯吡格雷使用多长时间？ UA/NSTMI出院后长期抗栓治疗
药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益
DES + 氯吡格雷>12个月(n=252) : DES + 氯吡格雷<12个月(n=276)
Eisenstein, JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)
Odds Ratio 0.64
(95% CI 0.53-0.76)
P=0.00000036
0.4
0.6 0.8 1.0 1.2 1.6
Clopidogrel better
Placebo better
COMMIT: 主要终点－死亡
9
8
7
(%) ortality M
6 5 4 3
2
1
0 0
Placebo (8.1%)
PCI-CLARITY
主要终点指标:动脉闭塞 (或动脉造影/出院前发生死亡/心梗)
(%) 25
eath/MI D or
20 15
Artery
10
ccluded
5
O
0
36%
Odds Reduction
15.0
n=1752
Clopidogrel
21.7
n=1739
Placebo
Sabatine et al. NEJM 2005; 352: 1179
氯吡格雷在什么时间开始用？
氯吡格雷减少严重缺血事件的作用在24小时内就显现
* 随机分组后24小时内的CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件发生率
10% 8%
Death/MI/Stroke Death/MI/Stroke
within 24 hrs within 24 hrs
10%
2 8小心% 时梗内/卒死PCl中l亡aocpeidb/oogrel
Placebo Clopidogrel
6%
6%
RR = 0.80 (0.4R8-R1.=320).80 (0.48-1.32)
4%
N4%NT = 1000 NNT = 1000
2%
02.5%% 0.4%0.5% 0.4%
0%
0%
Yusuf S. Circulation 2003;107:966
氯吡格雷的负荷剂量什么时间开始用？
ASA作为抗血小板药物的局限性
? ASA有较多的出血发生率，约10%的病人不能耐受ASA（美 国50000例CAD病人18%）
? 约8~38%的病人有ASA抵抗 ? 需要强化抗血小板治疗的患者，单用ASA作用较弱
? 不耐受和ASA抵抗的患者
? 需要可替代ASA的抗血小板药
? 需要强化抗血小板治疗的患者
3.5%
-3.5% P=0.004
0%
CURE：波立维降低 NSTE-ACS 患者1年事件率
未 发 生 事 件 率
RR 0.82 （0.70－0.95） P＝0.009
相对危险降低
18% P＝0.009
第31日至12月的数据，不包括第0－30日的缺血事件
于整体研究期间（12个月），波立维显示可降低的相对危险性达 20％
症状出现，ACS诊断
危险分层（TIMI、GRACE评分）
低低低危危危 保保保守守守治治治疗疗疗
高危
有创性治疗 (PCI/CABG)
对UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗原则
可能为或明确UA/NSTEMI的诊断
阿司匹林（ⅠA）或 氯吡格雷（如阿司匹林不耐受） （ⅠA）
选择处理策略
介入治疗策略 抗凝治疗
GPⅡbⅢa受体拮抗剂、肝素、低分子肝素） ? 再灌注治疗：血管重建（PCI，CABG）溶栓（链激酶、尿激
酶、rtPA） ? 控制危险因素：调脂治疗；降压治疗；降糖治疗
ACS患者的二级预防策略 —控制危险因素
行为风险因素
改变不良生活习惯 戒烟、限酒 保持健康的心态
血管风险因素
控制血压：如ACEI、β受体阻滞剂 控制血糖 调节血脂：如他汀类 抗血小板治疗：如氯吡格雷，阿司匹林
急性冠脉综合征的抗血小板治疗
辽宁医学院附属医院 张玉东教授
ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现
ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
非ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
血管腔
血管完 全闭塞
血管未完 全闭塞
心电图
心肌酶谱 诊断
预后严重性
CK－ MB 或肌钙蛋白 ST段抬高心梗 猝死
肌钙蛋白升高或不升高
抗血小板治疗是 ACS患者二级预防的基本措 施
血栓形成与血小板活化密切相关
全球450余项抗血小板 临床研究表明
各国AT患者二级预防 指南推荐
? 抗血小板治疗是二级预防的基本方案
阿司匹林可以降低NSTE ACS患者的死亡或心梗发生率
4个随机研究的Meta分析： 死亡/心梗相对降低 53％
Theroux P, et al. N Engl J Med 1988;319:1105–1111. Theroux P, et al. Circulation 1993;88:2045–2048. Cairns JA, et al. Can J Cardiol 1989;5:239–246. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71–86 ECS NSTEACS guideline 2007.