婴儿胆汁淤积症的诊断

·４２２·ＪｏｕｒｎａｌｏｆＨｅｒｂａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ．１９９６．２：２７－３８．２Ｗ订ｍｏｔＦＣ。

ＲｏｂｅｒｔｓｏｎＧＷ．ｓｅｎｅｃｉｏｄｉｓｅａｓｅｃｉｒｒｈｏｓｉｓｏｆｔｈｅｌｉｖｅｒｄｕｅＳｅｎｅｃｉｏｐｏｉｓｏｎｉｎｇ．Ｌａｎｃｅｔ·１９２０·２３：８４８—８４９．３ＨｉｌｌＫＲ，ＲｈｏｄｅｓＫ，ＳｔａｆｆｏｒｄＪＬ．ｅｔａ１．Ｓｅｒｏｕｓｈｅｐａｔｏｓｉｓ：ａｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓｈｅｐａｔｉｃｆｉｂｒｏｓｉｓｉｎＪａｍａｉｃａｎｃｈｉｌｄｒｅｎ．ＢｒＭｅｄＪ，１９５３，１１１１７—１２２．４ＪｅｌｌｉｆｆｅＤＢ．ｖｅｎｏ－ｏｃｃｌｕｓｉｖｅｄｉｓｅａ鸵ｏｆｔｈｅｌｉｖｅｒ．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ。

１９５４．１４：３３４—３３５．５ＭｏａｙａｄＹＡ。

ＭｕｎｔａｈａＨ．Ａｎｏｕｔｂｒｅａｋｏｆｖｅｎｏ－ｏｃｃｌｕｓｉｖｅｄｉｓｅａｓｅｏｆｔｈｅｌｉｖｅｒｉｎｎｏｒｔｈｅｍＩｒａｑ．ＥａｓｔｅｒｎＭｅｄｉｔｅｒ髓ｎｅａｎＨｅａｌｔｈＪ，１９９８，４：１４２—１４８．６ＭｃｌｅａｎＥＫ．Ｔｈｅｔｏｘｉｃａｃｔｉｏｎｓｏｆｐｙｒｒ０１ｉｚｉｄｉｎｅ（ｓｅｎｅｃｉｏ）ａｌｋａｌｏｉｄｓ．Ｐｈａｒｍａｃ０１．１９７０，２２：４２９．７侯景贵．肝小静脉闭塞病——附二例报告．中华内科杂志．１９８０，１９：１８７．８马立新，陈哉考．土三七致肝静脉闭塞症１２例分析．临床医学．２００６，２６：８６．９李玉香．杜娜．王峰．等．土三七引起肝小静脉闭塞症２例报告．临床肝胆病杂志。

２００６．２２：３１９—３２０．１０徐梅梅．肝小静脉闭塞病６例临床分析．临床荟萃．２００７．２２：１７８１＿１７８２．１１刘跃。

周蓉．一起误食菊叶三七食物中毒调查分析．中国食品卫生杂志．２００７，１９：５４９—５５０．１２ＬｉＳＬ．ＬｉｎＧ，ＦｕＰＰ．ｅｔａＩ．ＩｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｆｉｖｅｈｅｐａｔｏｔｏｘｉｃｐｙｒｒｏｌｉｚｉｄｉｎｅａｌｋａｌｏｉｄｓｉｎｃｏｍｍｏｎｌｙｕｓｅｄｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎａｌｈｅｒｂ．ＨｅｒｂａＳｅｎｅｃｉｏｎｉｓｓｃａｎｄｅｎｔｉｓ（Ｑｉａｎｌｉｇｕａｎｇ）．ＲａｐｉｄＣｏｍｍｕｎＭａｓｓＳｐｅｃｔｒｏｍ，２００８，２２：５９卜６０２．１３ＭＺｕｃｋｅ彻衄，Ｖｓｔｅ凹ｋａｍｐ，ＭＪｓｔｅ眦Ｈｅｐａｔｉｃ咖ｏ．ｏｏｃｌｕｓｉｖｅｄｉｓｅａｓｅｒｅｓｕｌｔｏｆｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｒｅｍｅｄｙ：ｃｏｎｆｉｒｍａｔｉｏｎｏｆｔｏｘｊｃｐｙｒｒｏＩｉｚｉｄｉｎｅａｌｋａｌｏｉｄｓｔｈｅｃａｕｓｅ，ｕｓｉｎｇｉｎｖｉｔｒｏｔｅｃｈｎｉｑｕｅ．ＪＣｌｉｎＰａｔｈ０１．２００２，５５：６７６—６７９．１４刘宝庆，马晋渝，王旭东，等．菊三七对动物肝脏毒性试验研究．中草药，１９８４，１５：２７．１５高新生，肖绍树．贺降福．土三七生物碱成分分析及肝小静脉闭塞病小鼠模型建立．中国中西医结合杂志．２００６，１４：３１１—３１３．１６ＳｈｕｌｍａｎＨＭ，ＧｏｏｌｅｙＴ，ＤｕｄｌｅｙＭＤ，ｅｔａ１．Ｕｔｉｌｉｔｙｏｆｔｒａｎｓｖｅｎｏｕｓｌｉｖｅｒｂｉｏｐｓｉｅｓａｎｄｗｅｄｇｅｄｈｅｐａｔｉｃｐｒｅｓｓｕｒｅｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｓｉｎｓｉｘｔｙｍａｒｍｗｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ．Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，１９９５，５９：１０１５—１１２２．（收稿日期：２００８—０８—２２）（本文编辑：赖荣陶）婴儿胆汁淤积症的诊断付海燕王建设新生儿黄疸分为生理性黄疸和病理性黄疸．生理性黄疸患儿多表现为无色尿液．无大便颜色改变，病理性黄疸最常见的原因是胆汁淤积，可见陶土样便和深色尿液。

胆汁淤积在活产婴儿中发生率约１／２５００～１／５０００［１‘“。

提高对本病的认识，有助于及早对息儿做出诊断，进行治疗，改善预后。

一、病因谱婴儿（新牛儿）胆汁淤积病因谱非常复杂。

需要鉴别诊断的情况繁多嗍。

主要分为梗阻性胆汁淤积和肝细胞性胆汁淤积（表１）【“。

英国国王学院医院对１９９２—２００５年１６２５例新生儿胆汁淤积的病因进行分析，其中特发性婴儿肝炎比例最高．为４（）％。

表ｌ胆汁淤积症的常见原因梗阻性胆汁淤积胆道闭锁．胆总管囊肿、胆结石或胆汁淤泥、ＡＩａｇｉｌｌｅ综合征、胆汁浓缩、囊性纤维化、新生儿硬化性胆管炎、先天性肝纤维化肝细胞性胆汁淤积特发性婴肝、病毒感染（ＣＭＶ、ＨＩＶ）、细菌感染（尿路感染、败血症、梅毒）、遗传或代谢性疾病（ａ１抗胰蛋白酶缺乏、酪氰酸血症、半乳糖血症、甲状腺功能低下、进行性家族性肝内胆汁淤积症、囊性纤维化、全垂体功能减退）、中毒或继发性胆汁淤积（胃肠外营养相关性胆汁淤积）作者单位：２０１１０２上海复旦大学附属儿科医院传染病学研究室通信作者：王建设．Ｅ—ｍａｉｌ：ｊｓｈｗａｎｇ＠ｓｈｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ二、胆汁淤积症早期评估的目的早期对胆汁淤积症患儿进行评估和鉴别诊断的目的首先是及时发现可治疗的疾病并及早处理。

如胆道闭锁，部分胆道闭锁的患儿，除黄疸外。

生长良好，无其他表现。

早期易误诊为生理性黄疸或母乳性黄疸，延误治疗时机。

胆道闭锁早期诊断、早日手术对提高手术成功率及长期生存率具有决定性意义［５］。

其他需要进行及时评估的因素包括感染、代谢、内分泌、通过手术可矫正的因素等。

其次对患儿评估可以及时发现并处理并发症．早期转诊。

三、胆汁淤积婴儿的病史采集和体检（一）起病情况、产前情况、家族史、生长发育状况询问患儿起病情况．是否伴发热、是否存在尿路感染、败血症、病毒感染；孕期是否有官内感染等，以了解是否感染因素引起的胆汁淤积。

若父母或同胞之间如果有类似表现。

提示可能存在遗传性疾病如ａ一１抗胰蛋白酶缺乏、进行性家族性肝内胆汁淤积（ＰＦＩＣ）、囊性纤维化等；某些遗传代谢性疾病如ｃｉｔｒｉｎ缺陷导致的婴儿肝内胆汁淤积症（ＮＩｃｃＤ）等可导致生长发育迟缓。

（二）黄疸、尿液和粪便颜色的改变患儿出现黄疸、大便色淡、尿色加深．提示有可能为胆汁淤积性黄疸。

美国儿科学会推荐若健康足月新生儿黄疸超过３周龄或黄疸伴有白便．应进一步检测胆红素水平。

患儿血总胆红素（ＴＢｉｌ）＜５ｍｇ／ｄｌ时，直接胆红素（ＤＢｉｌ）＞１．Ｏｍｇ／ｄｌ；或ＴＢｉｌ＞５ｍｇ／ｄ１．Ｄ两ｌ占　万方数据肝脏２００９年１０月第１４卷第５期ＴＢｉｌ的比例＞２０％考虑为胆汁淤积可能［４］。

四、胆汁淤积症的实验室和辅助检查确诊和评估患儿病因，不仅要考虑到病因是否常见，还应考虑到及时诊断对疾病预后的影响。

应优先考虑通过及时治疗能减轻病情、改善预后的疾病．如胆道闭锁、脓毒症、尿路感染、部分遗传代谢或内分泌疾病（酪氨酸血症、半乳糖血症、甲状腺功能低下等）。

另外患儿可能存在严重并发症，如出血、低血糖惊厥、感染引起的危重情况，因此部分检查需要优先进行。

（一）紧急检查对临床症状较重的胆汁淤积症患儿需要紧急检查凝血酶原时间，避免胆汁淤积患儿的严重出血，判断是否有肝功能衰竭；血细胞计数、检测肝生化指标等。

若患者需要输血。

输血前保留血标本。

保留的血标本可用于进一步检测，包括基因分析等，避免输血影响检验结果。

（二）病因有关检查为进一步确定病因。

根据胆汁淤积症的疾病谱和患儿的ｌ临床表现，可继续进行下一步特异性筛查性检查。

（三）与胆道闭锁有关的诊断指标和评价１．灰白色大便：婴儿出现灰白色大便高度提示肝外胆汁淤积，尤其应警惕胆道闭锁。

但是应注意的是，胆道闭锁患儿有１７％并未出现白色大便，而５２％的婴儿肝炎患者出现白色大便‘“。

２．十二指肠抽吸液检查：通过置管或激发试验收集十二指肠液，分析其胆红素浓度。

如十二指肠抽吸液中胆红素浓度低于血清胆红素浓度，考虑可能存在胆道梗阻。

３．超声：超声检查有助于诊断患儿解剖结构的异常。

胆道闭锁患儿门静脉分支上方无左右肝管，为一略呈三角形的纤维块。

超声发现肝门“纤维块”（ＴＣ）征，有助于诊断胆道闭锁（ＢＡ）。

Ｋｅｎｄｒｉｃｋ等对６０例胆汁淤积症的婴儿进行分析，１２例发现为胆道闭锁，其中１０例出现ＴＣ征。

ＴＣ症诊断胆道闭锁的敏感性为８３％，特异性为１００％［”。

另外，超声检查胆道闭锁患儿胆囊较小，甚至缺如，平均胆囊长度为１．５ｃｍ，研究证明胆囊长度与ＢＡ具有相关性。

但由于超声的敏感度相对较低，门静脉周围回声增强也可能误诊为ＴＣ，所以部分不典型病例可能被漏诊或误诊。

４．肝胆显像：由静脉注射放射性物质。

如肝胆系统正常，放射性物质将在预期时间内排人肠道。

如２４小时后在肠道扫描区域仍未显影，提示可能存在胆道梗阻或肝功能的障碍。

由于完全胆道梗阻的患儿不排泄放射性物质，所以核素扫描肝胆显像诊断胆道闭锁的敏感度较高。

但肝胆显像存在假阳性的结果。

Ｊｏｈｎｓｏｎ等研究观察到部分解剖结构正常的患儿未在预期时间内排泄放射性物质［８］。

５．内镜下逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）：是一项在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术。

Ｇｕｅｌｒｕｄ等对５７例胆汁淤积患儿进行超声和肝活检检查，其中２２例疑为ＢＡ，经ＥＲＣＰ成功证实２０例为ＢＡ［…，ＥＲＣＰ被称为是“专业人员排除ＢＡ的有价值工具”。

６．磁共振胰胆管显像（ＭＲＣＰ）：是一种非侵入性检查胆道树的手段。

婴儿肝炎可见肝胆管通畅，而胆道闭锁患儿肝胆管不显示。

Ｐｅｎｇｓ等对１５例胆汁淤积症患儿进行了研究，其中６例胆道闭锁患儿ＭＲＣＰ均未看到胆道树，９例ＮＮＨ患儿中仅有１例出现假阳性［１…。

ＭＲＣＰ具有较高的诊断特异性。

·４２３７．肝活检：是婴儿胆汁淤积的重要检查手段，尤其对于胆道闭锁，敏感性达９９％，特异性达９２％。

肝活检能为疾病的诊断提供特异性发现。

不同的疾病在不同时期有不同的肝穿表现。

在胆道闭锁的早期进行肝活检，可能难以与婴儿肝炎相鉴别。

８．剖腹探查：有下列情况之一，进行剖腹探查。

息儿灰白色大便及肝活检提示ＢＡ，患儿灰白色大便，活检未明确为ＢＡ，但ＥＲＣＰ提示ＢＡ，活检结果不明确，但是患儿有灰白色大便且已超过７周龄，胆管造影照片提示有阻塞；息儿排出灰白色大便，核素扫描无显影剂排泄或十二指肠液检查无色素，并除外肝内病因，肝活检为可疑阳性。

Ｌａｉ等对１２６例胆汁淤积息儿进行研究，检查手段包括肝活检、十二指肠液分析、超声和大便颜色的观察，逐步ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归证实肝活检、十二指肠液分析为诊断婴儿胆汁淤积症病因重要的诊断方法［“］。

五、几种常见的婴儿胆汁淤积症病因（一）胆道闭锁胆道闭锁是新生儿期、婴儿期需要重点关注的疾病．为肝内胆管或／和总胆管完全闭塞或中断。

发病率为１／１４０００～１／２１０００，无明显种族差异；患儿多数为足月产，１０％为早产，出生体重基本正常。

男女比例为ｏ．８：１；２０％～２５％患儿伴其他器官发育异常。