腰椎退变性侧凸畸形合并骨质疏松28例术后2年随访结果分析

腰椎退变性侧凸畸形合并骨质疏松28例术后2年随访结果分析目的探讨腰椎退变性侧凸合并骨质疏松患者的手术治疗效果及其术后影
响因素。

方法回顾分析2007 年12月～2009 年12 月收治的28 例腰椎退变性侧凸合并骨质疏松患者的临床资料。

所有患者均获得2年以上随访。

ODI、V AS 以及患者临床特点在术前和末次随访时进行评价。

评价功能恢复和影像学参数之间的关系。

结果术后随访结果显示V AS平均评分由术前的（8.3±1.4）分改善为末次随访的（3.6±1.1）分；ODI平均评分由术前的（56.26±9.13）分改善为末次随访的（34.13±9.15）分。

患者满意度为75%。

术后影像学参数包括Cobb角和椎体稳定与ODI评分满意度相关联。

结论本研究表明腰椎退变性侧凸畸形合并骨质疏松患者可以通过强化椎弓根螺钉固定及椎体间和后路融合进行治疗，临床效果满意。

标签：老年腰椎退变性侧凸；骨质疏松；手术治疗；随访
腰椎退变性侧凸畸形是指各种原因导致椎间盘、椎小关节和韧带组织严重退变而出现症状性侧凸改变，因神经根、马尾及血管受压常出现以腰部疼痛、下肢间歇性跛行、麻木为主的一系列临床表现综合征[1]。

通常发生于老年人，常伴有不同程度的骨质疏松。

对此类患者如何采用有效治疗方式目前尚存在广泛争议。

本研究对2007 年12月～2009年12 月采用手术治疗的28例腰椎退变性侧凸合并骨质疏松患者进行了回顾性分析，旨在探讨手术治疗效果及其术后影像学改变及其意义。

1 资料与方法
1.1 一般资料
本组28例患者，男9例，女19例；年龄61～75岁，平均67.3 岁；病史5～12年，平均7.5 年。

所有患者均有腰部疼痛症状，伴间歇性跛行15例，其中，单侧下肢痛15 例，双侧下肢痛13例。

直腿抬高试验阳性18例，感觉障碍23例，运动障碍13例。

所有患者均有骨质疏松改变，通过骨密度图像仪测量腰椎骨密度，并结合影像学检查以确定腰椎椎体骨质疏松程度。

1.2 影像学检查
所有患者术前均行腰椎正侧位、过伸过屈侧位片以评价腰椎的整体情况及侧凸情况；行CT 扫描及重建以了解椎管狭窄部位及其程度；腰椎MRI检查，观察有无椎间盘突出、黄韧带肥厚增生以及硬膜囊和神经根受压情况。

所有患者均有不同程度关节突增生肥大、椎管及神经根管狭窄，其中，合并腰椎间盘突出16例，退变性腰椎滑脱12例。

1.3 手术方法
根据患者腰椎侧凸畸形程度、狭窄节段、神经受压和骨质疏松情况，采取个体化的手术方案。

采用全椎板切除减压及植骨融合13例：从双侧切除部分椎板、增生肥厚的黄韧带及部分增生肥大关节突，充分减压。

椎弓根钉棒固定，松解双侧关节突间隙，利用钉棒作用矫形固定，最后行关节突及横突间植骨。

行腰椎后路减压及椎间植骨融合手术15例：切除部分椎板、增生肥厚的黄韧带及部分增生肥大关节突，关节突间松解，钉棒作用矫正畸形固定，行椎体间单纯自体颗粒骨植骨或椎间融合器（Cage）植骨。

所有患者均使用松质骨螺钉固定，其中9例患者采用钉道骨水泥注入以强化置入椎弓根螺钉固定。

1.4 临床疗效评价
根据本组手术前后X线、CT或MRI检查及术后腰背痛及下肢症状等观察和分析，评判术后临床疗效及其与影像学改变的关联性。

临床和放射学随访分别于术后3、6个月和12个月，1年后每6个月随访1次。

收集患者放射学资料及临床资料。

矫正丢失定义为在最后一次随访放射学评价与术后最初放射学评价时丢失超过10°。

入院时、术后及随访时填写视觉模拟量表（visual analogue scales，V AS）和Oswestry功能障碍评分表（oswestry disability index，ODI）。

通过对比术前、术后及末次随访的影像学观察，分析患者术后变化特点及其意义。

1.5 统计学分析
使用SPSS 10.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用配对t 检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
术后随访结果显示V AS平均评分由术前（8.3±1.4）分改善为术后（3.2±0.9）分，末次随访为（3.6±1.1）分；ODI平均评分由术前（56.26±9.13）分改善为术后（31.07±11.22）分，末次随访为（34.13±9.15）分。

术后1年随访结果发现23例患者腰痛均明显缓解；3例患者腰痛部分缓解，2例仍有腰部疼痛表现。

感觉障碍患者20例较术前明显改善，3例同术前；运动障碍13例患者较术前10例明显改善，3例部分改善。

冠状位Cobb′s角由术前平均23°（16°～39°）改善至术后平均11°（7°～19°），末次随访结果为13°（7°～23°）。

术后2年随访结果显示Cobb′s角无明显丢失、内固定物无松动；26例患者植骨达到完全融合，2例出现植骨吸收现象。

3 讨论
腰椎生理性稳定来自于腰椎间盘、关节突关节、附属韧带结构及椎旁肌肉组织结构和功能的完整性，各种原因导致上述结构的损害均会对腰椎稳定性造成影响。

因腰椎退行性改变而出现节段失稳所致的腰椎前突和矢状面失衡的丢失，是导致患者腰背疼痛和功能受损的最重要因素，同时伴有神经及血管的损害而出现相应症状。

随着社会人口老龄化的出现，腰椎退变性侧凸合并有骨质疏松的患者正逐年增多[2]。

腰椎退变性侧凸畸形多合并椎间盘及关节突严重退变，而随着椎间高度丢失及椎间不稳定的发展又进一步加重腰椎侧凸。

Ding WY等[3]通过对96例腰椎退变性侧凸患者研究发现腰椎侧凸患者的凸侧椎体高度与椎间盘高度明显高于凹侧。

退变性腰椎侧凸通常伴随明显的椎体和间盘高度不对称，侧凸角度与间盘高度指数明显呈正相关，而与骨质密度无明显相关性。

Seo JY等[4]通过对患有腰椎侧凸畸形的27例患者（男3例，女24例；平均年龄64.9岁）进行10年随访结果分析，随访前平均侧凸角为14.0°±5.4°，随访结果发现侧凸角为25.0°±8.5°，侧凸发生率在腰2/3和腰3/4之间并无明显区别，顶椎偏离正中线为（36.0±9.7）mm，年龄、性别、骨质疏松及侧方骨赘形成与侧凸进展无明显相关性。

Kohno S等[5]通过随访27例老年患者（48～83岁，男7例，女20例）影像学资料发现，随访开始时Cobb角为5°～20°，随访时间为10～18年，随访内容为Cobb角变化、腰椎体旋转、椎体侧方移位、骨质疏松程度等。

随访发现Cobb角平均增加了5.3°（10.1°～15.4°），平均每年进展0.4°；椎体旋转0度3例、Ⅰ度19例、Ⅱ度4例、Ⅲ度1例；骨质疏松0度9例，Ⅰ度11例，Ⅱ度5例，Ⅲ度2例。

笔者认为侧凸顶椎的旋转情况能预测侧凸的进展情况并为老年退变性腰椎侧凸患者的手术干预时机提供依据。

成人腰椎侧凸的手术治疗尚存在较高风险和并发症发生的可能，年龄较大、骨质疏松以及其他系统疾病的存在被视为选择手术治疗的主要风险。

老年患者是否需要手术，行何种类型手术仍然存在广泛争议。

通过手术减压并恢复腰椎节段的稳定对于腰椎侧凸畸形具有积极治疗作用，多数学者认为后路椎板切除、固定植骨术能有效解除神经压迫，并恢复腰椎节段稳定[6-7]。

因为椎体骨质疏松而导致椎弓根螺钉固定后松动的问题同样引起关注，骨水泥结合椎弓根螺钉能有效提高椎弓根螺钉抗拔出力。

Linhardt O等[8]通过对比分析发现骨质疏松的椎体通过骨水泥结合螺钉能增加1.9倍的抗拔出力。

当然由于骨水泥的使用同时会增加手术中的风险和潜在的术后并发症的可能性。

Xie Y等[9]采用骨水泥强化椎弓根螺钉治疗退变性腰椎畸形合并骨质疏松手术患者，分析患者Cobb角及矢状位腰椎曲度，结果表明通过骨水泥加强能有效防止椎弓根螺钉的松动，明显提高了固定的可靠性，但是骨水泥组手术过程中有2例发生渗漏现象。

退变性侧后凸畸形患者在手术减压治疗时必须考虑合理矫正侧后凸畸形，有效的畸形矫正和恢复稳定是保证植骨得到融合从而获得远期的稳定效果的基础。

同时术后腰椎节段平衡维持对于患者的腰部疼痛症状缓解及神经功能恢复具有积极作用。

笔者研究发现术中关节突间松解能有效促进钉棒矫形效果，合理的侧凸矫正率明显改善了腰椎节段生物力学环境，避免了术后内固定失败的发生。

同时，自体骨强化松质骨螺钉和骨水泥强化松质骨螺钉对于骨质疏松患者来说是较为有效内固定方式。

值得注意的是老年性患者往往合并有其他系统疾病，如心血管病、糖尿病、呼吸系统疾病等，对上述疾病在围术期间良好的控制和治疗对于患者的康复也具有积极作用。

老年退变性腰椎侧后凸畸形患者的发病机制复杂、多样，治疗方式也不尽相同。

对老年退变性腰椎侧凸畸形合并骨质疏松症需手术治疗的患者，应根据患者具体情况及影像学特点采用个体化手术治疗及相关辅助治疗才能取得满意效果。

如何针对不同患者采用更为安全、有效的手术治疗方式以促进患者功能有效恢复还需要进一步的临床探索。

[参考文献]
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[2]Tsai TH，Huang TY，Lieu AS，et al. Functional outcome analysis：instrumented posterior lumbar interbody fusion for degenerative lumbar scoliosis[J]. Acta Neurochir （Wien），2011，153（3）：547-555.
[3]Ding WY，Yang DL，Cao LZ，et al.Intervertebral disc degeneration and bone density in degenerative lumbar scoliosis：a comparative study between patients with degenerative lumbar scoliosis and patients with lumbar stenosis[J]. Chin Med J （Engl），2011，124（23）：3875-3878.
[4]Seo JY，Ha KY，Hwang TH，et al. Risk of progression of degenerative lumbar scoliosis[J]. J Neurosurg Spine，2011，15（5）：558-566.
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[8]Linhardt O，Lüring C，Matussek J，et al. Stability of pedicle screws after kyphoplasty augmentation：an experimental study to compare transpedicular screw fixation in soft and cured kyphoplasty cement[J]. J Spinal Disord Tech，2006，19（2）：87-91.
[9]Xie Y，Fu Q，Chen ZQ，et al. Comparison between two pedicle screw augmentation instrumentations in adult degenerative scoliosis with osteoporosis[J]. BMC Musculoskelet Disord，2011，21（12）：286.。