显微外科之血管吻合

显微血管吻合的操作技巧及注意事项

一、显微血管吻合的操作技巧及注意事项

显微血管吻合是显微修复外科的决定性步骤，在手术中，由于血管损伤清创不彻底、手术创伤、血管吻合欠佳、血管床血供不良、术后局部血肿形成、血管痉挛、制动欠妥，以及感染等因素，均可造成吻合血管狭窄或血栓形成，导致手术失败。一个训练有素的医师，应尽量避免上述不利因素的发生，保证手术成功。

（一）实验室能力与临床能力的差别

在实验室取得了吻合血管熟练技巧的医生，为其临床显微外科工作打下了丰实的基础。但实验室内的工作能力与临床工作能力有明显的差别，这应引起初学者的重视。临床的供区、受区的条件是多变的，实验室中血管吻合的条件较为单纯。在临床上，两条吻合的血管可能口径不一样，或许方向不一致，或许管壁厚度相差较多，再有血管床的变化，血管的位置深、浅不一样，都可能造成血管吻合的困难。一个刚从事显微外科的医师，对这些因素均应有思想准备，并对各种变化的情况有相应措施。

在实验室里操作，医生均可有一舒适的座位进行血管吻合。但在临床上，特别是头颈部的显微外科组织移植手术，医生只能站立进行血管吻合，其肘部及腕部均无良好的支撑，给手术带来较大的困难。

（二）识别吻合血管正常与否

选择正常的血管进行吻合，是手术成功的前提。正常的小动脉或小静脉呈充盈状况，卧于软组织中，周围有疏松结缔组织，管壁柔软，切断后管腔内壁呈乳白色，清晰，血管内膜、中膜紧密贴合，在8—10倍手术显微镜下，不易分辨其界限。当外伤后，如撕脱伤、挤压伤、电击伤、放射性损伤或炎症后，血管失去正常形态，手术时应清除病变血管，直到完全正常的血管部位，才能保证吻合成功。作者根据本院数千例急诊或选择性显微外科手术病例的经验，感到下列几种血管状况不适宜进行血管吻合，只有在彻底切除病变血管后，才能进行吻合。

1．紫瘢征：血管壁有青紫色斑块，一种是散在的或密集的青紫斑点，常见于挤压撕脱伤，造成血管壁内出血，只有切除有紫瘢的血管至正常部位，才能进行血管吻合。另一种是血管呈长条状青紫，多出现在小动脉，这往往是小动脉的分支断裂，没有结所，在小动脉膜下或小动脉周围形成血肿，这类血管没有必要整段切除，只须切开外膜，清除萦状血肿，找到小动脉分支的出血处，予以结扎，即可供吻合。

2．节段征：常见于小动脉损伤。当清除小动脉的外膜后，血管交替呈现一段粗而厚实，一段细而空虚，这往往由于血管撕脱伤，造成血管外膜下部分中膜断裂，或是中膜、内膜断裂所致，这种血管也可见于长时间缺氧的带血管的组织移植中，只有切除损伤血管，方能吻合。

3．唧筒征：常见于小动脉的撕脱伤。表现为血管内膜肿胀，与中膜分离，两者之间的间隙明显加大，乳白色的血管内膜伸出血管口这外，而中膜及外膜后缩，形如望远镜镜筒样。这种情况多见于皮瓣游离移植时血管长时间牵引，或是由于血管长时间痉挛、缺氧时间较久之故。作者印象中此表现于老年病人较多见，

可能与血管硬化有关。这段血管应予彻底清除，直至正常血管腔，内膜、中膜紧密相贴，在8—10倍显微镜下不见明显中、内膜分离为止。

4．网状征：是血管栓塞前的症状，在血管腔内有或多或少的银丝状纤维，附着在血管内膜上。常由于血管内膜损伤引起，或是外膜卷入吻合口造成纤维素沉着之故，由于纤维素沉着在管腔内呈网状而命名。对这种血管，应去除内膜损伤部分，清除管腔内沉着的纤维素，进行彻底的管腔内冲洗，至内壁光滑无异物后，方可作血管吻合。

5．血栓形成：在血管腔内有血栓。可见于小动脉，也可见于小静脉，在白色血栓及红色血栓两种，后者常见于阻塞的小静脉。凡有白色血栓者，常是血管损伤所致，必须清除血栓，剪去损伤的血管，直至正常处。红色血栓可见于阻塞的静脉远端，其血管内膜不一定伴有损伤。因此，有效地清除了红色栓子的血管，如果内膜没有损伤，仍可供吻合。

6．血管板结征：是血管及血管床均有病变的表现。僵直的血管埋在广泛的瘢痕之中，血管细、硬、苍白，与周围瘢痕组织没有明显界限，硬结如板样。如勉强将血管分离出来，可见管壁增厚，动脉搏动不明显，静脉失去柔软及可变形特点。剪去动脉，可见管腔严重狭窄，外径1mm以上的动脉，其管腔犹如针尖一样，只有缓慢溢血，没有活跃的喷血。这些表现的血管，可见于电击伤后，撕脱伤后的沃克曼挛缩，肿瘤组织浸润，及慢性炎症之后，特别是放射治疗之后。对这类血管应予切除，直至正常，才能供供吻合；或另取健康的血管供吻合。

（三）吻合血管的准备

吻合血管前的准备工作是在供、受区血管解剖完成后进行的，包括一般准备工作及吻合血管准备。

1．一般准备工作：根据手术医师及其助手的眼屈光度与眶距，调节手术显微镜目镜的出光度与筒距。调节手术显微镜的放大镜的放大倍数，当吻合直径1—2mm的血管时，放大倍数宜为6—10倍，直径小于1mm的血管吻合，放大倍数可过10—16倍。手术护士将与显微手术无关的器械移开，将显微手术器械安放在手术医师及其助手取用方便的地方。将显微血管缝合针放在乳白色的塑料上，传给手术者。配制好冲冼溶液：肝素100mg、赛罗卡因400mg，加入林格氏溶液200ml。吻合血管的肢体或头部需良好制动。手术野两侧各放一块湿润的纱布巾或白色纺绸巾，以便吻合血管时，缝针在纱布巾上清晰可见。吻合血管的下方衬以天蓝色、明黄色或湖绿色的塑料片作为背景。

2．去除血管吻合口的外膜，防止血管外膜悬垂于血管内，是预防吻合血管栓塞的重要措施。血管吻合前，常规地剥除吻合口周围管外膜约长2—3mm。清除外膜的方法有二：一是用镊子提起吻合口周的外膜，如脱袖子一样，将外膜拉出吻合口外，予以剪除，剪除后，外膜自然回缩到离吻合口缘2—3mm处。另一种是用镊子提起吻合口周的外膜，修剪去2—3mm（图6—1）。

（四）吻合血管的注意事项

1．准确进针，针距、边距均匀：血管缝合的进针应一次完成，切忌反复穿刺血管壁。缝僵血管的针距及边距视血管直径与管壁厚度而变化，一般针距为0.3—0.5mm，边距为0.2—0.4mm。血管直径超过1mm时，针距及边距可再大一

些。静脉吻合时，边距也可大一些，以保证吻合口外翻。当针距增大时，边距也应增大，方可使吻合口对合良好。管壁厚的血管，边距也可大于0.4mm。

2．张力适宜，防止扭曲：吻合血管的张力太大时，易致血管壁损伤，轻者仅损伤内膜，严重时则引起吻合口撕裂。张力太小则可能产生吻合血管折叠，血流不畅。吻合血管的扭曲是由于两吻合血管的对位不良。在手术显微镜下操作，手术者集中思想观察镜下血管情况，由于视野很小，显微镜视野外的血管发生了轴形旋转，在镜下常不易被觉察，直到血管吻合完成后，移开手术显微镜时才发现。这类吻合应拆开，重新缝合。这种失误对初学者来说不是罕见的。为此，术者在吻合血管前应将血管准确对轴、对位，防止扭曲及旋转。

3．无、创操作，创面湿润：血管吻合时，忌用镊子直接夹持吻合口，以免损伤血管内膜；只用镊子夹持外膜。手术野以常用冲洗溶液冲洗，保持吻合血管的湿润状态。

4密切配合，外翻对合：血管缝合吻合法虽可以一人操作完成，但如果有一熟练的助手协助，不但可提高吻合速度，而且可使吻合口有效地外翻。为使吻合口外翻，措施有二，一是进针时缝针与血管壁间的夹角为30?—45?，而不是通常的90?，这种角度的缝合可使血管外膜的边距少一些，内膜的边距大一些，打结时内膜外翻良好。二是打结时手术者轻轻提起缝合针线，助手轻压缝合的血管壁，可保证血管内膜外翻（图6—2）。

5有效地解除血管痉挛：及时解除吻合血管的痉挛状况，是保证显微血管吻合成功的关键之一。任何机械刺激、化学物质刺激及寒冷，均可引起血管痉挛。