高血糖危象ppt

80.37
44.45 20.06 37.54 14.56 7.49
16.9
14.65 11.26 12.39 7.36 6.33
209
190 138 138 106 93
351.37
348.28 326.42 338.69 310.8 306.24
41.5
26.4 13.2 28.1 15.4 14.1
PH 6.99

LAC 10.2mmol/L
K+ 9.5mmol/L GLU ＞27.8mmol/L Na+ 114mmol/L

PaO2 98 mmHg
PCO2 18 mmHg

HCO3- 3.4mmol/L

22:13 K+ 9.5 mmol/L
2016/6/17
22:13 K+ 9.5 mmol/L
8.65
2.89 4.75 6.28 4.32 3.84 3.11 3.97
118.4
141.7 142.8 138.1 139 140.6 143.1 141.7
73.7
96.1 104.0 98.6 103.1 104.4 107.5 102.4
3.2
19.2 25.6 11.4 19.4 20.8 21.5 27.8
取混匀后的血液检测，再将测量乘2还原

此法检测的血糖值略高于生化法，但呈
显著正相关
不同血糖检测方法的研究.护理学杂志.2003年8月18卷8 期
2016/6/17
胰岛素
静脉注射 （DKA和HHS） 0.1U/kg静推 0.1U/kg· hr持续静注 如果第1小时血糖下降小于10%，给予胰岛素 0.14U/kg静推，然后持续胰岛素静注 静脉注射 （DKA和HHS） 0.14U/kg· hr持续静注
2016/6/17
治疗目标——静脉胰岛素换皮下

血糖 ＜ 11.1 mmol/L
HCO3- ≥ 15 mEq/L
PH ＞ 7.3
AG ≤ 12 mEq/L
HHS 渗透压正常，神志正常
胰岛素治疗
补钾治疗
碳酸氢盐
2016/6/17
治疗目标——5个平衡

容量平衡
血糖平衡
电解质平衡
渗透压平衡

酸碱平衡
问题:钠是否升高过快？
血钠
低钠血症

控制低钠血症的纠正速度

每小时血钠上升1～2 mmol/L
24小时血钠上升不大于10 mmol/L

血钠纠正速度过快可引起脑桥中央髓鞘
溶解症或脑脱髓鞘病变
2016/6/17
校正血清钠

糖尿病高血糖危象时，低钠假象
血糖高于 5.55 mmol/L（100mg/dl）时


每升高 5.55 mmol/L，校正血钠应为测量血钠增加 1.6 mmol/L
实际计算

本例患者校正后的血钠：

118＋1.6×13.6=139.76mmol/L
入量
RI 18u/h RI 28u/h
出量
900
PH
7.30
HCO313.8
LAC
9.6
GLU
＞27.8 ＞27.8
K+
3.7
Na+
132
2016/6/17
入院15小时
8-20 入量 出量 PH HCO3LAC GLU K+ Na+
2:00(4h)
3:00--6:45 6:45-8:00 8:00(10h)
8-20 0:00(2h)
0
7.09
5.8
10.8
＞27.8
6.6
123
1:00(3h)
0.9%NaCL 500ml 灭菌注射用水 350ml 5%NaHCO3 150ml RI 9u/h 总量 2781ml
2016/6/17
600
＞27.8
入院4小时
8-20
2:00(4h) 3:00--6:45
RI 18u/h
RI 28u/h RI 3u/h 0.9%NaCL2250ml 15%KCL40ml RI 3u/h(6:45-8) 总量5500 5%GNS500ml 15%KCL10ml RI 3u/h(8-9) RI 1.5u/h(9-12:00) 总量6170
2016/6/17
900
7.30
2016/6/17
诊断

糖尿病高血糖危象
Hyperglycemic Crises

糖尿病酮症酸中毒

Diabetic ketoacidosis（DKA）

高渗性高血糖状态

Hyperosmolar hyperglycemic state（HHS）
入院1小时
入量 8-19 22:10(0h) 23:00(1h) RI 6u/h 0.9%NaCL 1000ml 5%NaHCO3 250ml 10%糖钙 10ml 总量 1266ml 出量 0 PH 6.99 HCO3 LAC
0.9%NaCL 1000ml RI 9u/h 总量 2272ml
0
6.99
3.4
10.2
＞27.8
9.5
114
8-20 0:00(2h)
0
7.09
5.8
10.8
＞27.8
6.6
123
2016/6/17
入院3小时
入量 8-19 22:10(0h) 23:00(1h) RI 6u/h 0.9%NaCL 1000ml 5%NaHCO3 250ml 10%糖钙 10ml 总量 1266ml 0.9%NaCL 500ml RI 9u/h 总量 1772ml 出量 PH 0 6.99 HCO33.4 LAC 10.2 GLU ＞27.8 K+ 9.5 Na+ 114
备注： **5%碳酸氢钠166ml =碳酸氢钠100mmol ***15%KCl 10ml = K 20mmol
2016/6/17
问题:血钾波动？
PH和K
灭菌注射用水 350ml 5%NaHCO3 150ml
5%NaHCO3 250ml
钾
保证肾功能正常 （尿量～50ml/hr）
K+＜3.3mmol/L 停用胰岛素，给予 15%KCl 10～15ml/hr,直 至K+＞3.3mmol/L
每2～4小时复查电解质，BUN，静脉血气，肌酐和血糖，直至各项指标稳定。在DKA或HHS缓 解，患者可以进食后，开始皮下注射胰岛素。从静脉注射改为皮下注射，在开始皮下注射后应 继续给予静脉注射1 ～ 2小时，以保证适当的血浆胰岛素水平。对于首次应用胰岛素治疗的患者， 起始每天给予0.5 ～ 0.8 U/kg，然后按需调整胰岛素剂量。查找诱因。
当血糖降至11.1mmol/L*(DKA)或 16.7mmol/L(HHS)，改用5%葡萄糖 和0.45%NaCl (150 ～ 250ml/hr)
2016/6/17
备注：*1mmol/L血糖 =18mg/dl

患者的渗透压

2（Na+ + K+）+BUN+GLu=351.37mOsm/L 校正钠以后渗透压 375.57mOsm/L
8-22（11:14）
8-22（12:54）
≥55
≥55
≥7.8
≥7.8Biblioteka 5.56.00.3
微量
2016/6/17
酮体转化
丙酮（中性占10%）
乙酰乙酸 （占20%） Β羟丁酸 （酸性最强，占70%）

酮体：乙酰乙酸，β-羟丁酸，丙酮
实验室检测尿酮体：乙酰乙酸
主要酮体是β-羟丁酸，占70%左右
易发生低血糖
2016/6/17
入院查体

T 36.7℃ P 115 次/分 R 20 次/分 BP 107/53 mmHg

昏睡，深大呼吸，颈软，皮肤干燥
双肺可闻及湿啰音，HR115次/分，律齐，腹
平软，无压痛

双下肢轻度可凹性水肿，双巴氏征阴性
2016/6/17
床旁检测

快速血糖 Hi
-
GLU ＞27.8
K+ 9.5
Na+ 114
3.4
10.2
2016/6/17
入院2小时
入量 出量 PH HCO3 LAC
-
GLU
K+
Na+
8-19 22:10(0h) 23:00(1h)
RI 6u/h 0.9%NaCL 1000ml 5%NaHCO3 250ml 10%糖钙 10ml 总量 1266ml
2016/6/17
碳酸氢盐的副作用

低钾血症
降低组织氧利用


脑水肿
反常性中枢神经系统酸中毒
2016/6/17
碳酸氢钠
PH≥6.9 PH＜6.9
不用 碳酸氢钠
5%碳酸氢钠166ml** 加入注射用水400ml 及15% KCl 10ml*** 静注2小时
每 2 小时重复给药直 至 PH≥7 ， 每 2 小 时 监测血钾
2016/6/17
问题：尿酮体越治越多？
2016/6/17
尿酮体
尿常规
GLU 8-19（23:14） 8-21（7:01） 8-21（13:56） 8-22（1:53） ≥55 ≥55 28 5.5 KET 1.5 ≥7.8 3.9 3.9 PH 5.0 5.5 6.0 6.0 PRO 微量 0.3 1.0 1.0
≥55
≥7.8
≥7.8
5.5
6.0
0.3
微量
2016/6/17
2016/6/17
诊断

糖尿病酮症酸中毒（DKA）：

血酮体增高

糖尿病高渗性高血糖状态（HHS）：

高血糖更突出 脱水较重，可伴意识状态的改变
无明显酸中毒表现
无明显酮体生成
2016/6/17
治疗策略

补液治疗
尿常规
GLU 8-19（23:14） 8-21（7:01） 8-21（13:56） 8-22（1:53） ≥55 ≥55 28 5.5 KET 1.5 ≥7.8 3.9 3.9 PH 5.0 5.5 6.0 6.0 PRO 微量 0.3 1.0 1.0
8-22（11:14）
8-22（12:54）
≥55
13.8
9.6
＞27.8
＞27.8 16.0
3.7
132
1500
7.43
32.5
8.7
16.0
3.0
143
13:00 (15h)
2000
7.45
34.8
1.1
8.5
4.1
141
生化
K+ Na+ CLHCO3/CO2-CP GLU BUN Cr 渗透压 AG
8-19(22:10)
8-20(4:13) 8-20(16:34) 8-21(8:32) 8-21(16:53) 8-22(2:02) 8-22(16:12) 8-23(14:14)
DKA
当 血 糖 降 至 11.1mmol/L, 胰 岛 素 减 至 0.02 ～ 0.05U/kg· hr ，或每 2小时给予速效皮下注射胰 岛素 0.1U/kg ，维持血糖在 8.3 ～ 11.1mmol/L ， 直至DKA缓解
HHS
当 血 糖 降 至 16.7mmol/L, 胰 岛 素 减 至 0.02 ～ 0.05U/kg· hr 。 保 持 血 糖 在 11.1 ～ 16.7mmol/L，直至患者神志清楚
尿酮体不能反映酮症的轻重
血酮体β-羟丁酸水平更能反映酮症程度
2016/6/17
问题：怎样补碱？
2016/6/17
PH和HCO3-
5%NaHCO3 250ml
灭菌注射用水 350ml 5%NaHCO3 150ml
碳酸氢盐临床研究(1)
无有益或有害的结果
2016/6/17
碳酸氢盐临床研究(2)
对心脑功能改善无益；不 能加快高血糖及酮症酸中 毒的恢复
K+＞5.2mmol/L 停止补钾，但每2小时 复查血钾
K+＝3.3～5.2mmol/L 每升液体加入15% KCl 10～15 ml， 以保持血K+4～5mmol/L
2016/6/17
补钾

钾总量缺乏，轻中度高钾血症不少见
有尿，血清钾低于5.2mmol/l开始补钾， 20－30mmol/L钾足以维持血钾4－5mmol/l 钾低于3.3mmol/l暂不用胰岛素，以避免心律 失常，心脏骤停和呼吸肌无力

本例患者的血糖：

80.37mmol/L(高于血糖5.5mmol/L以上约 13.6倍)
2016/6/17
静脉输液
确定脱水程度 重度脱水 心源性休克 轻度脱水 0.9%NaCl (1L/hr) 血流动力学监测/升压药 评估校正后的血钠 血钠高 血钠正常 血钠低 0.45%NaCl (250 ～ 500ml/hr) 根据脱水状态 0.9%NaCl (250 ～ 500ml/hr) 根据脱水状态
2016/6/17
鉴别诊断

血浆渗透压水平和意识状态改变呈正线
性相关

意识模糊或昏迷不伴血浆渗透压升高
（≥320mOsm/kg）需考虑其他原因
2016/6/17
问题：血糖下降过慢？
2016/6/17
血糖和胰岛素
Hi
时间（h）
血糖过高检测——稀释法

取血液 1 ml，以生理盐水稀释至 2 ml，
高血糖危象
北京大学人民医院急诊科 郭杨
2016/6/17
病史

男性，55岁，因“意识不清2小时”入院
2天前无明显诱因出现乏力和纳差，自行停用胰岛素治 疗，于2011年8月19日晚8点左右被家人发现呼之不应， 由120送入我院急诊科

既往史：

1型糖尿病26年，平时应用胰岛素不规律，对胰岛素治疗敏感，