滑膜炎

骶髂关节炎，表现为间隙略宽、关节面模糊、侵蚀及软骨下硬化
化脓性关节炎
化脓性细菌引起的关节急性炎症 葡萄球菌、链球菌感染最常见 通过血行感染、临近骨炎症的蔓延、关节穿通 伤直接感染 全身及局部症状较重
血液及关节液细菌培养及药物敏感试验阳性 中性血球增多，核左移，血沉亢进，CRP阳性 X线检查在早期帮助不大，仅见关节肿胀；稍晚 可有骨质脱钙，因软骨及骨质破坏而有关节间隙狭 窄，晚期可发生关节骨性或纤维强硬及畸形等，有 新骨增生现象，但死骨形成较少
辅助检查：
伴有滑膜炎的患者可出现C-反应蛋白和血沉轻度 升高。类风湿因子及抗核抗体阴性。继发性骨关节 炎的患者可出现原发病的实验室检查异常。
出现滑膜炎者可有关节积液，但是，一般关节液 透明，淡黄色，黏稠度正常或略降低，但黏蛋白凝 固良好。
X线特点：非对称性关节间隙变窄；软骨下骨硬 化和囊性变；关节边缘的骨质增生和骨赘形成；关 节内游离体；关节变形及半脱位。
6、系统性硬化病
16、血友病
7、复发性多软骨炎
17、肿瘤
8、骨性关节炎
18、月经前水潴留综合征
9、结节病
19、诈病
10、结核性滑膜炎 11、色结炎
20、其他：多中心网状细 胞增多症、外源性颗粒等
关节镜检查
一、关节镜检查的适应症：适用于各种滑膜炎 二、关节镜检查的禁忌症： 1、关节局部皮肤感染 2、关节间隙严重狭窄 3、侵犯骨骼的病变
❖ 关节穿刺可抽出血性或咖啡色液体，这种特殊 的关节液具有诊断价值
❖ X线检查，早期可见弥漫性或局限性肿胀，有时 可见圆形软组织结节阴影，晚期可见关节间隙狭 窄，关节边缘侵蚀和增生性改变
色素绒毛结节性滑膜炎
滑膜增生如葡萄串样，绒毛细长可呈海草样，表面因有 含铁血黄素沉着而呈铁锈色。关节滑膜肿胀，呈结节状、 分叶状密度增加阴影。关节间隙不对称，内窄外宽
以前医学界认为它是中枢型的类风湿性关节炎， 现在认为它与类风湿性关节炎不同，是一种独立 的疾病。
病因病理：
强直性脊柱炎的病因目前尚不明确，比类风湿性 关节炎有更强的遗传因素
有96%左右的患者血清组织相容性抗原(HLAB27)检查呈阳性结果
有人认为与尿路感染、周围环境及其他因素均有 一定关系
临床表现：
❖ 有明确外伤史
❖ 肿胀、疼痛
❖ 膝关节周围可有轻度压痛，浮髌试验阳性
❖ 关节穿刺抽出液多为黄色，清彻，或有血液而呈 粉红色，细菌培养阴性。
❖ X线检查骨质多无异常，或者有退行性改变，或 者有关节内游离体。关节积液量多可见关节囊膨 胀影。
膝关节软组织肿胀，髌下脂肪垫消失
色素绒毛结节性滑膜炎
膝关节周围软组织肿胀，在股骨干 骺端的后方软组织内有积气现象
脓性渗出物
银屑病关节炎
❖ 银屑病关节炎是某些银屑病病人伴发的一种慢性、 炎症性关节炎，病变累及皮肤、关节、指（趾） 甲及眼等组织。
❖ 与遗传因子、环境因素、免疫因素有关 ❖ 关节炎多出现在皮肤银屑病之后，症状与银屑病
皮损的活动程度一致
辅助检查： ❖ 轻度贫血 ❖ 活动期血沉增快；类风湿因子阴性，IgG、IgA升
半月板有明 显的钙化灶
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
血友病性关节炎
➢ 血友病是一种伴性遗传性凝血因子缺乏病。关节 内反复出血后，导致关节退型性变，称为血友病 性关节炎。
➢ 血友病A，即古典式血友病，缺乏第8因子，即抗 血友病球蛋白（AHG）。都发生在男性，由女性 传递；即患病的父亲将疾病基因传给了健康的女 儿，再由女儿传给她所生的男孩
膝关节滑膜炎的鉴别诊断
新疆医科大学第六附属医院骨科 新疆骨科医院骨科
阿卜杜凯尤木 主治医师
2012年10月
什么是滑膜炎？
骨质增生
关节炎
关节结核 肿瘤 风湿病
刺激滑膜损伤 产生炎症反应
自身免疫反应
创伤等
分泌渗液 产生疼痛
滑膜炎的诊断基础
一、病史采集 二、体格检查 三、实验室检查
1. 阳性结果支持诊断 2. 阴性结果排除诊断 四、影像学检查 五、关节穿刺和滑液检查 六、关节镜与滑膜活检
❖ 原因不明 ❖ 炎症和良性增生 ❖ 源于关节及腱鞘内衬组织的增生性疾病 ❖ 病变表现为棕红色突起的滑膜绒毛及结节状增生 的良性团块状赘生物，可侵犯关节软骨及软骨下骨 组织。 ❖ 发生于关节者称为色素绒毛结节性滑膜炎，分为 局限性和弥漫性两型。发生于腱鞘组织者称为腱鞘 巨细胞瘤或黄色瘤。
辅助检查：
发病机理：
可能是一种受抗原驱动的“激发-链锁免疫反应”
➢ 感染和自身免疫反应是RA发病和病情迁延 的中心环节 ➢ 内分泌、遗传和环境因素等增加了RA的易 感性
滑膜病理改变：
➢ 滑膜血管增生
➢ 炎性细胞浸润 软骨下骨组织的破坏
导致滑膜、软骨、
辅助检查 ➢ 类风湿因子：类风湿因子阴性不能排除本病的可
膝关节滑膜的解剖基础
❖ 滑膜面积最大，分泌滑液最多 ❖ 脂肪垫及绒毛数量最多，也最大 ❖ 与周围结构，特别是肌腱明显分开 ❖ 滑膜形成许多囊状隐窝，其中5个位于关节腔前 面，4个位于关节腔后面，从而使滑膜腔容积大大 增加，成为人体关节腔最大的关节 ❖ 滑膜面积是全身最大者，并且形成皱襞以适应膝 关节的各种运动
风湿性关节炎
❖ 风湿性关节炎是一种与溶血性链球菌感染有关的 变态反应性疾病，以全身结缔组织的炎症病变为 特点
❖ 链球菌感染后，链球菌的毒素和代谢产物成为抗 原，机体产生相应抗体，抗原和抗体在结缔组织 结合，使之发生炎症变性和破坏，从而形成风湿 性关节炎
❖ 风湿性关节炎是风湿的主要症状之一，属全身性 结缔组织炎症，其特点是侵犯四肢大关节为主， 在关节局部出现红、肿、热、痛及触痛
❖ 尿酸的生成增多和排泄的减少都可使尿酸蓄积而 产生高尿酸血症
❖ 尿酸盐沉积于关节、关节周围组织和皮下组织， 引起关节炎的反复发作，有急性红、肿、剧痛， 逐渐产生骨与关节破坏、畸形、关节强直和功能 障碍
股骨内外髁轻度骨吸收
痛风性关节炎
滑膜充血、增生，绒毛粗细不均，有晶体沉积于滑 膜上，晶体沉积于软骨面使关节软骨呈苔藓样改变
常侵犯指（趾）末节小关节，关节轻度肿胀，疼痛不适。重症病人可 侵犯腕关节，膝关节，踝关节，久之关节畸形，弯曲，丧失功能。当 发生脊柱时，脊柱强直，活动受限。约80%病人指（趾）甲有混浊，， 肥厚，变形。X线检查有骨，关节破坏改变。类风湿因子阴性。
膝关节结核
❖ 膝关节结核是一种继发病，约占95%继发于肺结核 ❖ 膝关节结核以单纯滑膜结核较骨结核高得多
高，循环免疫复合物阳性。 ❖ 50%-60%患者HLA-B27阳性。 ❖ 10%-20%患者血尿酸升高。 ❖ 滑液检查示白细胞数升高，以中性粒细胞为主。 ❖ X线检查：早期关节间隙可增宽，以后关节面侵
蚀，关节间隙变窄；骨质破坏严重者，指（趾） 骨末节远端可有骨质溶解，骨骼变细、变尖，形 成铅笔头样或铅笔帽样改变；韧带骨赘，骨质疏 松，关节融合、强直或半脱位等。
诊断依据： 根据临床表现、体温、血沉、胸部及局部X线检查 必要时及时作活体组织检查 皮肤结核菌素试验(PPD)阳性 诊断性治疗
膝关节间隙略窄，有典型的边缘骨侵蚀改变
结核米粒体
痛风性关节炎
❖ 嘌呤代谢障碍、血尿酸增高所致反复发作的关节 炎症。
❖ 尿酸是由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合 物以及食物中的嘌呤分解而来
能，须结合临床。此外RF为自身抗体，也可见于 多种自身免疫性疾病及一些与免疫有关的慢性感染 如系统性红斑狼疮、慢性肝炎、结节病，传染性单 核细胞增多症、麻风、结核病、血吸虫病等。此外 正常人接种或输血后亦可出现暂时性RF（+）。 RA患者亲属亦可发现RF阳性。正常人尤其是高龄 才可有5%呈阳性，故RF阳性，不一定就是 类风 湿关节炎，但结合临床仍为诊断RA的重要辅助方 法 ➢ 抗核抗体(抗RANA抗体)的阳性率(93-95%)，可作 为诊断类风湿关节炎的一项有力证据 ➢ 关节腔穿刺可得不透明草黄色渗出液，中性粒细胞 升高，细菌培养阴性，渗出液中RF阳性
椎体方形，骨质疏松，椎小关节间隙消 失、强直，椎旁韧带（前后纵及棘间韧 带）骨化，呈典型“竹节样”改变。双 侧骶髂关节骨性强直，髂腰韧带骨化
膝关节骨质疏松，关节间 隙稍狭窄，胫骨髁间区及 股骨内上髁骨侵蚀、囊变
骨关节炎
退行性关节病、增生性骨关节炎 中年以后的慢性、退行性关节疾病 软骨退行性变的同时伴有新骨的形成 以关节疼痛、变形和活动受限为特点 与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢障碍和 遗传等因素有关
➢ 血友病B ，即Christmas病，缺乏第9因子，即血 浆凝血致活酶（PTC）。这也是一种遗传性疾病， 女性也可得病
➢ 血友病C，缺乏第11因子，即血浆激血致活酶光 质（PTA），也是遗传性疾病。
新生骨，长骨干骺端可能出现骨疏松所致的透亮 带，晚期易出现骨生长障碍所致的骨骺膨大，关 节强直或半脱位
膝关节软组织肿胀，骨质疏松，关节 面不整，关节间隙变窄，骨骺增大
强直性脊柱炎
强直性脊柱炎是脊柱本身及其附属组织的一种 慢性进行性炎症，因侵犯骶髂关节、关节突关节、 邻近韧带和近躯干的大关节，最终导致纤维性的 或骨性的强直与畸形。
假痛风
❖ 焦磷酸钙结晶沉着于关节软骨所致的疾病 ❖ 由于这是在1961年研究痛风的关节液时发现的，
故称为假痛风 ❖ 它又可称焦磷酸盐关节病或软骨钙化症，是由双
氢焦磷酸钙结晶诱发的滑膜炎
❖ 急性发作时血沉增快、白细胞增高 ❖ 血尿素不高 ❖ 关节滑液中可发现焦酸钙结晶 ❖ X线片上可见关节软骨呈点状和线状钙化斑
反应性关节炎（Reiter综合征）
❖ 身体某部位发生感染后，在远离感染部位的关 节出现的一种无菌性炎性关节炎
❖ 尿道炎、结膜炎、关节炎 ❖ HLA-B27阳性，白细胞总数升高，血沉增快，
C-反应蛋白上升 ❖ X线片早期无改变，数月后可发现绒毛状骨膜
反应，及有足跟痛症状者的跖筋膜/跟腱附着点 的骨糜烂，骶髂关节炎，韧带骨赘
诊断要点：
既往有风湿热史，或发病前1-5周有溶血性链球 菌感染史
发热多汗疲乏，游走性多发性关节炎，局部红肿 热痛，活动障碍
抗“O” 增高、血沉和C -反应蛋白升高 X线检查：软组织肿胀、无骨质改变、骨质轻度
疏松、类风湿的典型X线骨质破坏
类风湿关节炎
➢ 类风湿关节炎是一种以关节滑膜炎为特征的慢 性全身性自身免疫性疾病 ➢ 其特征是对称性多关节炎，以双手、腕、肘、 膝、踝和足关节的疼痛、肿胀及晨僵为常见 ➢ 可有发热、贫血、皮下结节、血管炎、心包炎 及淋巴结肿大等关节外表现 ➢ 血清中可出现多种自身抗体
传统切开手术的缺点
❖ 滑膜切除不彻底 ❖ 皮肤切口大 ❖ 术后瘢痕挛缩或松弛影响股四头肌的力学机制 ❖ 术中长时间暴露对关节软骨造成不可逆的损害
关节镜滑膜切除术的优点
❖ 滑膜切除更完全 ❖ 不损伤半月板和交叉韧带 ❖ 不影响股四头肌的生物理学机制 ❖ 皮肤损伤小 ❖ 一般不需要推拿、理疗 ❖ 可以重复手术
关节镜下滑膜的病理改变
❖ 急性炎症：充血、水肿、渗血、坏死 ❖ 慢性炎症：增生、肥厚
引起滑膜炎的常见病
1、类风湿性关节炎
12、晶体性滑膜炎（痛风、
2、幼年类风湿性关节炎 假性痛风）
3、赖特（Reiter）综合征 13、系统性红斑狼疮
4、银屑病关节炎
14、感染性关节炎
5、肠病性关节炎
15、淀粉样变
一致性骨质疏松，髌骨后缘与股骨髁关 节面侵蚀糜烂毛糙不平，关节间隙狭窄
类风湿关节炎
滑膜充血、肥厚，绒毛呈指样突起，绒毛尖端有坏死，关节内有漂 浮的纤维素样渗出物，在半月板、交叉韧带及软骨表面有血管翳
幼年类风湿性关节炎(still氏病)
❖ 常见于2-5岁的小儿 ❖ 发烧、贫血、肝脾肿大 ❖ 易累及踝、膝、腕等大关节 ❖ X线早期关节肿胀，间隙增宽，也可出现骨膜下
特发性滑膜炎
❖ 真正的特发性滑膜炎并不多见，不可轻易作出诊 断，一定要仔细检查其原因
❖ 全身状况良好，血沉正常，膝关节积液肿胀，多 为轻度或中度，不痛或轻微疼痛，有时呈反复发 作，查不出任何诱因
❖ 与周期性关节积液相鉴别
创伤性滑膜炎
❖ 直接外力 ❖ 间接受力 ❖ 长期负重慢性劳损 ❖ 肢体本身力学紊乱(骨关节退行变、手术刺激)等 ❖ 剧烈体育活动或超强度训练，不正确的习惯和动 作，甚至穿鞋不当均可引起创伤性滑膜炎 ❖ 膝关节本身松弛，或膝反张都可形成内源性损伤