一份完整的冠心病病例范文

一份完整的冠心病病例范文
医师:
XXXX-XX-XX
首次病程记录
科别:内科住院号:
入院时间:年月日时分
姓名: 性别: 年龄: 岁
主诉:反复心悸、胸闷年,加重二周。

现病史:患者于1年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状,在某市医院检查确诊为冠心病。

近一周生气后复发心悸、胸闷症状,今日为求系统方便治疗,故入我院求治。

以“冠心病”收入院。

患者此次发病精神、睡眠欠佳,饮食差,二便正常。

既往史:既往有“高血压病”史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗，否认“2型糖尿病”史，有“慢性胃炎”病史多年，否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术、外伤及输血史，对“去痛片、克感敏”过敏，预防接种史不详。

个人史:出生于云南昆明，地方病地区居住情况无，抽烟 0 年，每日 0 支，。

查体:T 36.6℃P90次/分R 21次/分BP 1145/90mmHg,发育正常,营养良好,神志清楚,自动体位,查体合作。

皮肤湿润,弹性可,无水肿及黄疸,未见皮疹及出血点,毛发分布无异常。

浅表淋巴结未触及肿大及压痛。

头颅无畸形及肿块。

睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。

耳无畸形,外耳道无分泌物。

双侧乳
突无压痛,双耳听力正常。

鼻无畸形,通气好,无分泌物,各鼻副窦均无压痛。

口唇无发绀,齿龈无出血及溢脓。

口腔粘膜无出血点及溃疡,咽不充血,扁桃体不大。

颈软对称,无颈静脉怒张及异常搏动,甲状腺不大,气管居中。

胸廓两侧对称,无局部突出及凹陷,未见胸壁静脉曲张。

两侧呼吸动度相等,肋间隙无增宽或变窄。

两侧语音震颤相等,无胸膜摩擦感。

两肺正常呼吸音,未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起,触诊无震颤,心浊音界不大,心率90次/分,律齐。

心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹壁柔软,无压痛及反跳痛,无振水音。

胆囊、肝脏、脾脏及双肾未触及。

肝浊音界存在,肝区无叩击痛,无移动性浊音,双肾区无叩击痛。

脊柱弯曲度正常,无畸形活动自如。

无压痛及叩击痛。

四肢发育正常,无肢体活动障碍。

诊断:冠心病
诊断依据:
1.反复心悸、胸闷2年,加重一周
2.既往冠心病史1年
3. 心电图示:心肌缺血
鉴别诊断:诊断明确无需鉴别。

处理原则:
1.扩张冠脉,改善心肌供血
2.保持情绪稳定,支持治疗
3.完善相关检查。