内科护理记录示范
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内科护理记录示范
慢性阻塞性肺疾病患者
患者，男，70岁，自诉反复咳喘3年再发10天，于今日下午3时门诊以慢性阻塞性肺病收入我科，扶入病房，神志清楚，慢性病容，口唇发绀，诉痰多不易咳出，伴喘息。查体T36.5，P84次/分，R21次/分，BP120/80mmhg。遵医嘱给予吸氧，抗炎，止咳化痰，保护胃粘膜等治疗，执行一级护理，低盐低脂饮食，告知患者家属病重。护理措施：预防压疮，防跌倒，保持呼吸道通畅，密切观察病情变化，目前患者较平稳。
晚班：
患者活动后活动后咳嗽咳痰气促喘息加重，痰量增多，呈粘脓性，注意保持呼吸道畅通，目前输液输氧仍继续。
注：护理记录要连贯性，承上启下，要有交待，护理上做了什么就记录什么。