第十章_抗心力衰竭的药物

HF药物治疗的演变

心脏模式（强心，20世纪20年代）


心肾模式（强心+利尿，40-60年代）
心循环模式（强心+利尿+扩血管，70-80年代） 神经内分泌综合调控模式 （90年代以后） 受体阻断药，ACEI，抗醛固酮药 现代治疗目标：缓解症状，防止或逆转心肌肥厚， 延长寿命，降低死亡率

心 力 衰 竭 的 病 理 生 理 机 制
→肺楔压↓→肺淤血↓
2.扩百度文库小A→外周阻力↓→后负荷↓→↑心输出量
→动脉供血↑→缓解组织缺血症状
迅速降低心脏前、后负荷改善急性心衰症状
第四节 血管扩张药

缺点：
（1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳
（2）不良反应多：反射性心率加快、体位性
低血压、水钠潴留等

主要用于顽固性心衰病人
第一节 强心苷（cardiac glycosides ）


一类具有强心作用的苷类化合物。
来源：玄参科和夹竹桃科植物， 如紫花洋地黄、毛花洋地黄等 故又称洋地黄类药物。

常用药物：
地高辛 digoxin 洋地黄毒苷 digitoxin 毛花苷丙 毒毛花苷K
地高辛
极 性 口服吸收率 给药途径 血浆蛋白 结合率（%） 较高 60～85%
一、对心脏的作用
1.正性肌力作用（加强心肌收缩力）
2.负性频率作用（减慢窦性心率）
作用机制： ① 增加迷走神经活性（多部位作用）
② 增加颈动脉窦、主动脉弓敏感性（迷走）
意义：使舒张期延长
① 有利于心肌供血 ② 有利于静脉回流 ③ 有利于心脏休息
一、对心脏的作用
1.正性肌力作用（加强心肌收缩力）
2.负性频率作用（减慢窦性心率）
抗心力衰竭药物
张良清 副教授 麻醉学教研室
病
例
患者，43岁，以“活动后心慌、气短5年余，加重1周”入院。诊断： 风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣重度狭窄合并轻度关闭不全，心力衰竭 心功能 Ⅲ级，拟在全麻下行二尖瓣瓣膜置换术。 治疗：积极术前准备，改善心肌供血及代谢，减轻心脏负荷（极化液、 硝酸异山梨酯），抑制左室重构（培哚普利），拮抗醛固酮（螺内酯）， 强心利尿（地高辛、氢氯噻嗪），纠正肝功能（甘利欣），护胃（奥美 拉唑、甲氧氯普胺 ）
(4) 继发于肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎
—— 疗效差 (5) 机械因素（缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄）引起 扩张性心肌病等舒张功能障碍 —— 疗效很差或无效
强心苷的临床应用
2. 急性心力衰竭（麻醉科）（？禁忌）
3. 某些心律失常：
① 心房纤颤：350-600次/分（f波） 强心苷→↑迷走兴奋→房室传导↓→心室率↓
洋地黄毒苷
低 90 ～100%
毒毛花苷K
高 2 ～5%
p.o
25
p.o
5
5~7d （长效） 原形经肾排泄 多
i.v
2 ～5
21（短效） 原形经肾排泄 少
t1/2（h）
消除途径 肝肠循环
33~36（中效） 原形经肾排泄 少量肝中代谢 7%
强心苷的药理作用
一、对心脏的作用
1.正性肌力作用
2.负性频率作用
→酶活性↓→细胞内Na+↑→Na+-Ca2+交换↑→ 细胞内Ca2+含量↑→心肌收缩力↑
正性肌力作用机制
细胞外 细胞膜 细胞内 A：Na+-K+-ATP酶 K+ A Na+↑↑ Na+ B
Ca2+↑↑
心肌收缩力↑
B：Na+-Ca2+交换
强心苷与胞膜上的Na+-K+-ATP酶（强心苷受体）结合 →酶活性↓→细胞内Na+↑→Na+-Ca2+交换↑→ 细胞内Ca2+含量↑→心肌收缩力↑
3.心脏反应 抑制房室传导→房室传导阻滞
抑制窦房结→窦性心动过缓（<60次/分） 中毒先兆，停药指征
强心苷中毒的治疗
1.停药 2.药物治疗：
（1）补钾：竞争Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶结合
（2）抗心律失常药： 室性心律失常：苯妥英钠（恢复酶活性）、利多卡因 窦缓和房室传导阻滞：阿托品，不宜补钾 （3）其他：消胆胺、地高辛抗体
防止对心肌的损害与重构
上调 受体，提高敏感性。 卡维地洛大剂量时阻断1、2、α1（介导心肌肥厚）， 全面抗交感神经的作用。
第四节 受体阻断药
【抗心衰作用】
1.拮抗心衰时过高的交感神经活性
2.抗心肌缺血与抗心律失常作用
第四节 受体阻断药
【临床应用及注意事项】
1.正确选择适应证 对继发于扩张型心肌病的心衰患者疗效最好。 2.联合用药：有效的基础治疗+受体阻断药 ACEI+利尿剂+digoxin
1.自主神经：


增强迷走神经活性
治疗量，降低交感神经活性 中毒量，增强交感神经活性
2.中枢神经：（中毒量）

兴奋CTZ，中枢兴奋
3.间接抑制RAAS，减少AngⅡ和醛固酮的释放
三、对血管及肾脏的作用
1.对血管的作用：直接收缩血管平滑肌
CHF时，强心苷增强迷走、抑制交感＞缩血管效应
2.对肾脏的作用（利尿作用）
正性肌力药 受体阻断药 ACEI
利尿药 抗醛固酮药 扩血管药
心肌肥大重构
ACEI
治疗HF药物的分类
1.强心苷类药 地高辛、洋地黄毒苷等 2.非强心苷类正性肌力药
磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：氨力农、米力农等 受体激动药：多巴酚丁胺等
3.血管紧张素转化酶抑制药和AT1受体拮抗药 4.利尿药 噻嗪类、呋塞米等 5.受体阻断药 卡维地洛、美托洛尔等 6.血管扩张药 硝酸酯类、硝普钠等
② 心房扑动：250-350次/分（F波）
强心苷→不均一缩短心房ERP→扑动变颤动→心室率↓ ③ 阵发性室上性心动过速：已少用，多选用维拉帕米。
房颤
f f f
房扑
强心苷的不良反应
不良反应——强心苷中毒
1.胃肠道反应（常见、早期）：注意与用量不足区别 2.中枢神经系统反应
视觉障碍（黄视、绿视）：中毒先兆，停药指征 异位节律点自律性增强→快速型心律失常
1. 防止和逆转心肌、血管的病理性重构 AngⅡ和醛固酮的生成减少 缓激肽含量增加，NO和PGI2生成增加
第四节 血管紧张素转化酶抑制药 AT1受体拮抗药
【抗心衰作用】
1. 防止和逆转心肌、血管的病理性重构
2. 降低心脏前后负荷
扩张血管→↓外周阻力→心脏后负荷 意义：改善心脏的舒张功能，增加肾血流量 醛固酮生成↓→水钠潴留↓→心脏前负荷↓ 意义：减轻静脉淤血症状
3.对心肌细胞电生理的影响（复杂）
电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维
自律性 传导性 有效不应期
↓ ↓ ↓
↑
一、对心脏的作用
4.对心电图的影响： T波低平、倒置 S－T段降低 P－R间期延长
反映房室传导↓

Q－T间期缩短
反映APD和ERP缩短

P－P间期延长
反映心率↓
二、对神经内分泌系统的作用
第四节 受体阻断药

常用药物：卡维地洛（1、2、α1）
美托洛尔（1）

新型药物，是治疗慢性心衰的常规用药。
长期用药可以改善心衰的症状，提高心输出量 关键是能改善预后，减低心衰患者的死亡率。
第四节 受体阻断药
【抗心衰作用】
1.拮抗心衰时过高的交感神经活性
HR↓、心肌收缩力↓→耗氧↓ HR↓→心舒张期↑→增加心肌供血 肾素释放↓→AngⅡ↓ 拮抗过量儿茶酚胺类 改善心功能
强心苷中毒的预防
1.明确中毒症状，停药指征
先兆症状：室性早搏、窦缓（<60次/分）
视觉异常（黄视、绿视）
2.血药浓度监测
地高辛>3ng/ml,洋地黄毒苷>45ng/ml--停药
3.注意药物相互作用
排钾利尿药：低血钾—加重毒性，注意补钾 奎尼丁、钙拮抗剂、胺碘酮—↑地高辛血药浓度
强心苷给药方法


传统给药法：易致强心苷中毒，较少采用
每日维持量法：目前倾向于小剂量化，一般采用无
负荷量的维持量法，可减少中毒发生率。
• 地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），经67d达到稳态血药浓度。
第二节 非强心苷类正性肌力药
1.磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：氨力农、米力农等
2.受体激动药：多巴酚丁胺等
3.长期应用（3个月后心功能改善）
4.从小剂量开始，谨慎按期递增剂量。
第四节 血管扩张药

常用药物：
1. 硝酸酯类：主要扩张V 2. α1受体阻断药（哌唑嗪）：扩张A、V。 3. 肼屈嗪：主要扩张小A。 硝普钠：扩张小A、小V
第四节 血管扩张药
【抗心衰机制】
1.扩张V→回心血量↓→前负荷↓→左室舒张末压↓
术日晨，常规术前用药，患者入室后发现危重病容，感觉心律快，
呈房颤律，考虑患者紧张，予以力月西1mg缓慢推注，发现血压下降， 心率更快了，如何办？
问题的引出：


治疗的药物应该有哪些类？ 术前心率快是什么原因？
心力衰竭（heart failure，HF）
各种心脏疾病导致心功 能不全的临床综合症。收 缩性（心肌收缩力下降， 心排血量—机体代谢需要， 组织器官灌注不足；多）； 舒张性（舒张受限/不协调， 顺应性低，充盈差，CO， 心室舒张末压高，肺） 最 终导致体/肺循环淤血
① 直接作用：抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶， 减少肾小管Na+的再吸收
② 间接作用：增加肾血流量（改善心衰）
强心苷的临床应用
1. 慢性心力衰竭（收缩功能障碍为主）
(1) 有心房纤颤伴心室率快的HF—— 疗效最好
(2) 继发于高血压、冠心病、瓣膜病、先心—— 疗效良好 (3) 继发于严重贫血、甲亢、维生素B1缺乏—— 疗效差
3.对心肌细胞电生理的影响 4.对心电图的影响
二、对神经内分泌系统的作用 三、对血管及肾脏的作用
一、对心脏的作用
1.正性肌力作用（加强心肌收缩力）
特点：① 加快心肌纤维缩短，舒张期延长
② 增加衰竭心肌的收缩力，心输出量增加 ③ 降低衰竭心肌的耗氧量；抑制交感神经活性
作用机制：
强心苷与胞膜上的Na+-K+-ATP酶（强心苷受体）结合

机制：抑制心血管内磷酸二酯酶Ⅲ→cAMP降解 →正性肌力（Ca）和扩血管→外周阻力↓→心 输出量↑ 应用：用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强 心苷、利尿药、扩血管药反应差者

第二节 非强心苷类正性肌力药


-受体激动药：多巴酚丁胺(dobutamine)
机制：心脏 1受体--正性肌力作用—心输出量
【临床应用】 治疗各阶段的心衰患者，常与利尿药联合使用。 对舒张性心力衰竭患者疗效明显优于强心苷。
第四节 利尿药

传统老药，仍作为一线药物应用。
消除或缓解静脉淤血及其所引发的水肿。 目前临床上的使用方法： 小剂量利尿药合用ACEI及受体阻断药 若伴有心肌收缩功能障碍的患者再加用
小剂量强心苷。
血管2受体--血管扩张—外周阻力--后负荷
特点：1.口服吸收差，作用维持短
2. 易致心悸，心律失常
3. 用于强心苷疗效不佳时的短期支持疗法
第四节 血管紧张素转化酶抑制药 AT1受体拮抗药
抗醛固酮药——螺内酯 治疗心衰的一线药物，是心衰药物治疗的重大突破。 1. 明显降低HF的的病死率 2. 不单独使用，常与ACEI类药 【抗心衰作用】 联合使用。
第四节 血管紧张素转化酶抑制药 AT1受体拮抗药
【抗心衰作用】
1. 防止和逆转心肌、血管的病理性重构 2. 降低心脏前后负荷
3. 降低交感神经活性，改善心功能
AngⅡ↓→NA释放↓
AngⅡ↓→中枢交感传出冲动↓
第四节 血管紧张素转化酶抑制药 AT1受体拮抗药
【抗心衰作用】 1. 防止和逆转心肌、血管的病理性重构 2. 降低心脏前后负荷 3. 降低交感神经活性，改善心功能