第十章_抗心力衰竭的药物
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HF药物治疗的演变
心脏模式(强心,20世纪20年代)
心肾模式(强心+利尿,40-60年代)
心循环模式(强心+利尿+扩血管,70-80年代) 神经内分泌综合调控模式 (90年代以后) 受体阻断药,ACEI,抗醛固酮药 现代治疗目标:缓解症状,防止或逆转心肌肥厚, 延长寿命,降低死亡率
心 力 衰 竭 的 病 理 生 理 机 制
→肺楔压↓→肺淤血↓
2.扩百度文库小A→外周阻力↓→后负荷↓→↑心输出量
→动脉供血↑→缓解组织缺血症状
迅速降低心脏前、后负荷改善急性心衰症状
第四节 血管扩张药
缺点:
(1)易产生耐受性,作用短,长期疗效不佳
(2)不良反应多:反射性心率加快、体位性
低血压、水钠潴留等
主要用于顽固性心衰病人
第一节 强心苷(cardiac glycosides )
一类具有强心作用的苷类化合物。
来源:玄参科和夹竹桃科植物, 如紫花洋地黄、毛花洋地黄等 故又称洋地黄类药物。
常用药物:
地高辛 digoxin 洋地黄毒苷 digitoxin 毛花苷丙 毒毛花苷K
地高辛
极 性 口服吸收率 给药途径 血浆蛋白 结合率(%) 较高 60~85%
一、对心脏的作用
1.正性肌力作用(加强心肌收缩力)
2.负性频率作用(减慢窦性心率)
作用机制: ① 增加迷走神经活性(多部位作用)
② 增加颈动脉窦、主动脉弓敏感性(迷走)
意义:使舒张期延长
① 有利于心肌供血 ② 有利于静脉回流 ③ 有利于心脏休息
一、对心脏的作用
1.正性肌力作用(加强心肌收缩力)
2.负性频率作用(减慢窦性心率)
抗心力衰竭药物
张良清 副教授 麻醉学教研室
病
例
患者,43岁,以“活动后心慌、气短5年余,加重1周”入院。诊断: 风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣重度狭窄合并轻度关闭不全,心力衰竭 心功能 Ⅲ级,拟在全麻下行二尖瓣瓣膜置换术。 治疗:积极术前准备,改善心肌供血及代谢,减轻心脏负荷(极化液、 硝酸异山梨酯),抑制左室重构(培哚普利),拮抗醛固酮(螺内酯), 强心利尿(地高辛、氢氯噻嗪),纠正肝功能(甘利欣),护胃(奥美 拉唑、甲氧氯普胺 )
(4) 继发于肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎
—— 疗效差 (5) 机械因素(缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄)引起 扩张性心肌病等舒张功能障碍 —— 疗效很差或无效
强心苷的临床应用
2. 急性心力衰竭(麻醉科)(?禁忌)
3. 某些心律失常:
① 心房纤颤:350-600次/分(f波) 强心苷→↑迷走兴奋→房室传导↓→心室率↓
洋地黄毒苷
低 90 ~100%
毒毛花苷K
高 2 ~5%
p.o
25
p.o
5
5~7d (长效) 原形经肾排泄 多
i.v
2 ~5
21(短效) 原形经肾排泄 少
t1/2(h)
消除途径 肝肠循环
33~36(中效) 原形经肾排泄 少量肝中代谢 7%
强心苷的药理作用
一、对心脏的作用
1.正性肌力作用
2.负性频率作用
→酶活性↓→细胞内Na+↑→Na+-Ca2+交换↑→ 细胞内Ca2+含量↑→心肌收缩力↑
正性肌力作用机制
细胞外 细胞膜 细胞内 A:Na+-K+-ATP酶 K+ A Na+↑↑ Na+ B
Ca2+↑↑
心肌收缩力↑
B:Na+-Ca2+交换
强心苷与胞膜上的Na+-K+-ATP酶(强心苷受体)结合 →酶活性↓→细胞内Na+↑→Na+-Ca2+交换↑→ 细胞内Ca2+含量↑→心肌收缩力↑
3.心脏反应 抑制房室传导→房室传导阻滞
抑制窦房结→窦性心动过缓(<60次/分) 中毒先兆,停药指征
强心苷中毒的治疗
1.停药 2.药物治疗:
(1)补钾:竞争Na+-K+-ATP酶,减少强心苷与酶结合
(2)抗心律失常药: 室性心律失常:苯妥英钠(恢复酶活性)、利多卡因 窦缓和房室传导阻滞:阿托品,不宜补钾 (3)其他:消胆胺、地高辛抗体
防止对心肌的损害与重构
上调 受体,提高敏感性。 卡维地洛大剂量时阻断1、2、α1(介导心肌肥厚), 全面抗交感神经的作用。
第四节 受体阻断药
【抗心衰作用】
1.拮抗心衰时过高的交感神经活性
2.抗心肌缺血与抗心律失常作用
第四节 受体阻断药
【临床应用及注意事项】
1.正确选择适应证 对继发于扩张型心肌病的心衰患者疗效最好。 2.联合用药:有效的基础治疗+受体阻断药 ACEI+利尿剂+digoxin
1.自主神经:
增强迷走神经活性
治疗量,降低交感神经活性 中毒量,增强交感神经活性
2.中枢神经:(中毒量)
兴奋CTZ,中枢兴奋
3.间接抑制RAAS,减少AngⅡ和醛固酮的释放
三、对血管及肾脏的作用
1.对血管的作用:直接收缩血管平滑肌
CHF时,强心苷增强迷走、抑制交感>缩血管效应
2.对肾脏的作用(利尿作用)
正性肌力药 受体阻断药 ACEI
利尿药 抗醛固酮药 扩血管药
心肌肥大重构
ACEI
治疗HF药物的分类
1.强心苷类药 地高辛、洋地黄毒苷等 2.非强心苷类正性肌力药
磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂:氨力农、米力农等 受体激动药:多巴酚丁胺等
3.血管紧张素转化酶抑制药和AT1受体拮抗药 4.利尿药 噻嗪类、呋塞米等 5.受体阻断药 卡维地洛、美托洛尔等 6.血管扩张药 硝酸酯类、硝普钠等
② 心房扑动:250-350次/分(F波)
强心苷→不均一缩短心房ERP→扑动变颤动→心室率↓ ③ 阵发性室上性心动过速:已少用,多选用维拉帕米。
房颤
f f f
房扑
强心苷的不良反应
不良反应——强心苷中毒
1.胃肠道反应(常见、早期):注意与用量不足区别 2.中枢神经系统反应
视觉障碍(黄视、绿视):中毒先兆,停药指征 异位节律点自律性增强→快速型心律失常
1. 防止和逆转心肌、血管的病理性重构 AngⅡ和醛固酮的生成减少 缓激肽含量增加,NO和PGI2生成增加
第四节 血管紧张素转化酶抑制药 AT1受体拮抗药
【抗心衰作用】
1. 防止和逆转心肌、血管的病理性重构
2. 降低心脏前后负荷
扩张血管→↓外周阻力→心脏后负荷 意义:改善心脏的舒张功能,增加肾血流量 醛固酮生成↓→水钠潴留↓→心脏前负荷↓ 意义:减轻静脉淤血症状
3.对心肌细胞电生理的影响(复杂)
电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维
自律性 传导性 有效不应期
↓ ↓ ↓
↑
一、对心脏的作用
4.对心电图的影响: T波低平、倒置 S-T段降低 P-R间期延长
反映房室传导↓
Q-T间期缩短
反映APD和ERP缩短
P-P间期延长
反映心率↓
二、对神经内分泌系统的作用
第四节 受体阻断药
常用药物:卡维地洛(1、2、α1)
美托洛尔(1)
新型药物,是治疗慢性心衰的常规用药。
长期用药可以改善心衰的症状,提高心输出量 关键是能改善预后,减低心衰患者的死亡率。
第四节 受体阻断药
【抗心衰作用】
1.拮抗心衰时过高的交感神经活性
HR↓、心肌收缩力↓→耗氧↓ HR↓→心舒张期↑→增加心肌供血 肾素释放↓→AngⅡ↓ 拮抗过量儿茶酚胺类 改善心功能
强心苷中毒的预防
1.明确中毒症状,停药指征
先兆症状:室性早搏、窦缓(<60次/分)
视觉异常(黄视、绿视)
2.血药浓度监测
地高辛>3ng/ml,洋地黄毒苷>45ng/ml--停药
3.注意药物相互作用
排钾利尿药:低血钾—加重毒性,注意补钾 奎尼丁、钙拮抗剂、胺碘酮—↑地高辛血药浓度
强心苷给药方法
传统给药法:易致强心苷中毒,较少采用
每日维持量法:目前倾向于小剂量化,一般采用无
负荷量的维持量法,可减少中毒发生率。
• 地高辛每日0.25mg(0.125-0.375mg),经67d达到稳态血药浓度。
第二节 非强心苷类正性肌力药
1.磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂:氨力农、米力农等
2.受体激动药:多巴酚丁胺等
3.长期应用(3个月后心功能改善)
4.从小剂量开始,谨慎按期递增剂量。
第四节 血管扩张药
常用药物:
1. 硝酸酯类:主要扩张V 2. α1受体阻断药(哌唑嗪):扩张A、V。 3. 肼屈嗪:主要扩张小A。 硝普钠:扩张小A、小V
第四节 血管扩张药
【抗心衰机制】
1.扩张V→回心血量↓→前负荷↓→左室舒张末压↓
术日晨,常规术前用药,患者入室后发现危重病容,感觉心律快,
呈房颤律,考虑患者紧张,予以力月西1mg缓慢推注,发现血压下降, 心率更快了,如何办?
问题的引出:
治疗的药物应该有哪些类? 术前心率快是什么原因?
心力衰竭(heart failure,HF)
各种心脏疾病导致心功 能不全的临床综合症。收 缩性(心肌收缩力下降, 心排血量—机体代谢需要, 组织器官灌注不足;多); 舒张性(舒张受限/不协调, 顺应性低,充盈差,CO, 心室舒张末压高,肺) 最 终导致体/肺循环淤血
① 直接作用:抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶, 减少肾小管Na+的再吸收
② 间接作用:增加肾血流量(改善心衰)
强心苷的临床应用
1. 慢性心力衰竭(收缩功能障碍为主)
(1) 有心房纤颤伴心室率快的HF—— 疗效最好
(2) 继发于高血压、冠心病、瓣膜病、先心—— 疗效良好 (3) 继发于严重贫血、甲亢、维生素B1缺乏—— 疗效差
3.对心肌细胞电生理的影响 4.对心电图的影响
二、对神经内分泌系统的作用 三、对血管及肾脏的作用
一、对心脏的作用
1.正性肌力作用(加强心肌收缩力)
特点:① 加快心肌纤维缩短,舒张期延长
② 增加衰竭心肌的收缩力,心输出量增加 ③ 降低衰竭心肌的耗氧量;抑制交感神经活性
作用机制:
强心苷与胞膜上的Na+-K+-ATP酶(强心苷受体)结合
机制:抑制心血管内磷酸二酯酶Ⅲ→cAMP降解 →正性肌力(Ca)和扩血管→外周阻力↓→心 输出量↑ 应用:用于心衰短时间的支持疗法,尤其对强 心苷、利尿药、扩血管药反应差者
第二节 非强心苷类正性肌力药
-受体激动药:多巴酚丁胺(dobutamine)
机制:心脏 1受体--正性肌力作用—心输出量
【临床应用】 治疗各阶段的心衰患者,常与利尿药联合使用。 对舒张性心力衰竭患者疗效明显优于强心苷。
第四节 利尿药
传统老药,仍作为一线药物应用。
消除或缓解静脉淤血及其所引发的水肿。 目前临床上的使用方法: 小剂量利尿药合用ACEI及受体阻断药 若伴有心肌收缩功能障碍的患者再加用
小剂量强心苷。
血管2受体--血管扩张—外周阻力--后负荷
特点:1.口服吸收差,作用维持短
2. 易致心悸,心律失常
3. 用于强心苷疗效不佳时的短期支持疗法
第四节 血管紧张素转化酶抑制药 AT1受体拮抗药
抗醛固酮药——螺内酯 治疗心衰的一线药物,是心衰药物治疗的重大突破。 1. 明显降低HF的的病死率 2. 不单独使用,常与ACEI类药 【抗心衰作用】 联合使用。
第四节 血管紧张素转化酶抑制药 AT1受体拮抗药
【抗心衰作用】
1. 防止和逆转心肌、血管的病理性重构 2. 降低心脏前后负荷
3. 降低交感神经活性,改善心功能
AngⅡ↓→NA释放↓
AngⅡ↓→中枢交感传出冲动↓
第四节 血管紧张素转化酶抑制药 AT1受体拮抗药
【抗心衰作用】 1. 防止和逆转心肌、血管的病理性重构 2. 降低心脏前后负荷 3. 降低交感神经活性,改善心功能